一種新的皮膚竇缺損閉合手術技術：三角形閉合技術

概要

背景

作者提出了一種新的局部皮瓣手術的臨床經驗，即三角閉合技術，用於重建由於切除竇竇而導致的骶尾部皮膚缺損。

材料/方法

在該技術中，缺陷通過外科手術轉換為三角。然後，通過以不相等的z-成形方式設計的2個皮瓣的轉置來閉合三角形缺損。超過6年，該技術已被用於封閉27名患者（6名女性，21名男性）的慢性竇疾病缺陷。缺損的尺寸範圍在3.5厘米至12厘米之間。

結果

所有患者均獲得無張力缺損閉合。所有皮瓣除了一個癒合沒有併發症。平均隨訪3.62±1.77個月，顯示所有患者的產後裂隙消失，在美學和功能上可接受的結果。在隨訪期間未觀察到複發。

結論

發現三角形閉合技術是一種治療毛細血管竇的有用技術，對於恢復工作前的時間有良好的效果。

主題詞：皮膚外科手術，藏毛竇，外科皮瓣

背景

藏毛竇（PS）首先由霍奇斯於1880年描述[1]並且通過發現位於產後裂縫皮膚中的特徵性上皮軌道，肛門後面短距離並且通常含有毛髮來診斷。

PS治療的原則是完全切除竇道，無張力和持久閉合所得缺損，血管化良好的組織，臀溝的閉塞和預防複發。在PS的手術治療中，傷口閉合的成功與術後發病率和複發之間存在密切關係。雖然已經描述了各種手術方法用於PS的重建，包括剃除[2]，苯酚應用[3]，去頂術和刮除術[4]，開放式治療，部分和一期縫合修復[5]，用局部皮瓣修復[ 6-11]，並用局部或遠處的皮膚和肌皮瓣修復[12]，這些手術中的大多數都未能一起實現上述目標。

在這項研究中，作者提出了一種新的局部皮瓣替代方案，即Mutaf三角閉合技術，用於PS的外科治療。

材料與方法

患者和研究設計

所有程序均按照機構研究委員會的道德標準和赫爾辛基宣言中的指導原則進行。在登記之前，每位患者都提供了書面知情同意書。

從2005年5月到2011年7月，Mutaf三角閉合手術成功應用於27例（6例女性，21例男性）PS。在研究期間，記錄患者的年齡，性別，體重指數（BMI），癥狀持續時間，疾病惡化，既往手術史和膿腫病史。在三角閉合手術後，記錄所用麻醉的類型，住院時間，術後併發症和隨訪時間。

所有接受骶尾部過敏性疾病手術的患者都包括在本研究中。在術前期間失訪的患者被排除在本研究之外。在急性化膿性PS的情況下，患者用第二代頭孢菌素抗生素治療10天，伴有或不伴有膿腫引流，並在醫學治療後重新評估手術。一旦蜂窩織炎和急性炎症消退，就計划進行擇期手術。所有患者在手術前一天進行了重新檢查。手術區域有明顯標記，建議患者用脫毛劑清潔該區域並洗澡。手術當天，手術前4小時給予直腸清潔灌腸。

該研究的排除標準如下：美國麻醉醫師協會（ASA）組高於III，惡性高熱風險，肥胖（體重指數，35 kg / m2），胰島素依賴型糖尿病以及對局部麻醉藥的嚴重過敏或其他藥物。

手術技術

患者處於俯卧位並在脊髓麻醉或局部麻醉下進行手術。在皮膚切開之前立即給患者施用單劑量的第一代頭孢菌素組抗生素（1g IV）。通過用膠帶橫向牽引臀部暴露手術區域，並用10％聚維酮碘清潔。為了確保完全切除PS，病變用亞甲藍染色，亞甲藍在手術前給予瘺管。臀部和背部區域的Langer線在皮瓣設計中被考慮，因為通過偽裝其中的瘢痕組織可以獲得更好的美學效果。切除區域根據竇口定位和出生裂隙的擴展來描繪，以便切除所有患病組織並實現扁平的出生裂縫。在確定竇的邊界後，銳角三角形（ABC）被勾勒出位於三角形中間的竇（圖1）。然後，以無遮擋的方式用上覆的皮膚去除竇。通過使用尺子和無菌皮膚標記，在患者身上設計皮瓣。首先，假設點（x）定義在三角形的最長邊緣上，因為從角到這個虛點的距離幾乎等於三角形的底邊。然後，使用不相等的z-成形（45°/ 60°）設計，獲得兩個三角形翼片（f1和f2）。根據需要，翼片2的側肢略微伸展（y）以使z-成形術的肢體相等。重要的是，在做出大皮瓣外科設計的決定時，應考慮臀部肌肉引起的穿支部位，以便為皮瓣提供更好的血液供應（圖2）。此外，應仔細計劃所得瘢痕線的放置，以避免中線瘢痕形成，並在骶尾部區域實現深部出生間隙的消除，從而防止隨後的晚期複發。可以使用骶尾部區域的穿孔器設計四種不同的皮瓣（圖2）。一旦皮瓣設計並從臀部筋膜抬高，f1轉移到缺損區域上，而f2用於覆蓋f1的供體缺陷。雙極燒灼用於實現解剖和止血。抽吸引流管置於皮瓣下方，皮膚分為兩層。皮下層用3-0聚乳酸中斷縫合線近似，並用4-0聚丙烯縫線封閉皮膚。

圖1

插圖顯示Mutaf的三角形閉合技術的設計。 （A）在該過程中，在切除病變後，皮膚缺損的形狀通過外科手術轉換成三角形。 假想點（x）定義在三角形的最長邊緣上，因為從角到這個虛點的距離幾乎等於三角形的底邊。 然後，標識為f1和f2的兩個三角形翼片以不相等的z-成形（45°/ 60°）方式設計。 根據需要，翼片2的側肢略微伸展（y）以使z-成形術的肢體相等。 （B）在皮瓣升高後，f1轉移到缺陷區域上，而f2用於覆蓋f1的供體缺損。 （C）關閉後觀。

圖2

圖中不同位置的皮瓣替代方案和瘢痕的形狀。 （A，B）缺損的垂直設計和疤痕的形狀。 （C，D）缺損的優越垂直設計和疤痕的形狀。

在應用該技術時，作者不會通過使用多普勒來搜索臀動脈穿支。使用該技術應用隨機皮瓣。作者嘗試在手術過程中保護位於皮瓣蒂附近的穿支。

建議患者休息直至手術後2至3天取出抽吸引流管。此後，允許患者一步一步地開始進行。手術後約10天取出縫合線。此外，指導患者自我保健，避免接觸運動一個月，以及使用脫毛劑一個月。患者在術後前3個月進行月度隨訪檢查，之後進行季度隨訪檢查，直到一年過去。

說明性案例

案例1

一名31歲的男性患者入住作者的診所，在中線肛門區域有6個月的複發感染史（圖3）。在患者處於俯卧位的脊髓麻醉下，在剃去頭髮並用聚維酮碘清潔該區域之後，在外部開口中注入亞甲藍染料以使管道及其分支可視化。完成包括所有竇開口的橢圓形中線切口，並實現所有竇道的完全切除。所得缺陷寬8厘米。然後，以不相等的z-成形方式將2個皮瓣升高為純皮瓣，並將第一皮瓣轉移到缺損區域，而第二皮瓣用於覆蓋第一皮瓣的供體部位。皮膚閉合以2層方式完成。患者癒合，沒有併發症。在4年的隨訪期間沒有複發。

圖3

（A）一名31歲男性患者入住作者的診所，在中線肛門區域有6個月的複發感染史。 （B）在完全切除所有竇道後，所得缺損的尺寸為8cm寬。 （C）兩個皮瓣以不相等的z-成形方式升高為純皮瓣。第一個皮瓣轉移到缺損區域，而第二個皮瓣用於覆蓋第一個皮瓣的供體部位。皮膚閉合以2層方式完成。 （D）患者癒合，無併發症。可以看出，出生的裂隙已經消失，並且疤痕沒有留在中線。在1年的隨訪期間沒有複發。

案例2

一名25歲男性患者出現複發性PS疾病。他一直接受手術切除並完全切除缺損。儘管進行了3周的抗生素治療，他仍有異味。將患者置於俯卧位，將臀部用膠帶分開以暴露深部的臀溝。他通過脊髓麻醉鎮靜，然後用腎上腺素皮內和皮下注射局部麻醉。從臀部裂隙的最受影響的一側不對稱地去除包括所有PS的皮膚橢圓，同時保留皮下脂肪。 Mutaf的三角形閉合程序覆蓋了尺寸為5×4cm的缺損（圖4）。病人恢復得很順利。在術後2年，獲得了令人滿意的美容和功能結果，沒有複發。

圖4

（A）一名25歲男性患者，患有複發性藏毛竇病。他一直接受手術切除並完全切除缺損。 （B）皮瓣的規劃。從臀部裂隙最受影響的一側不對稱地去除包括所有藏毛竇的皮膚橢圓，同時保留皮下脂肪。缺陷尺寸為5×4cm。 （C）皮瓣抬高。 （D）在術後第一年，可以看到獲得令人滿意的美容和功能結果而沒有複發。

案例3

一名患有PS疾病的35歲男子被轉介給作者。在體格檢查中，他有一個2毫米的瘺管，周圍有10厘米寬的皮膚和皮下組織充血。在對病變施加中等壓力後，明顯有惡臭的排出物。獲得微生物培養物，並開始預防性抗菌治療。一旦感染結果逐漸消失，患者就會接受手術。在患者處於俯卧位的脊髓麻醉下，將亞甲藍染料注射到外部開口中以使管道及其分支可視化，並且實現了所有竇道的廣泛切除。所得缺陷的直徑為15×12cm。通過水平規劃的Mutaf三角形皮瓣關閉缺損（圖5）。在皮瓣1的尖端發生最小的皮瓣壞死。在局部麻醉下進行修復，並且沒有任何問題地實現癒合。在3年的隨訪期間未見複發。

圖5

（A）一名35歲的男子被轉介給作者，反覆發生藏毛竇病。在體格檢查中，他有2毫米的瘺管，周圍有皮膚和皮下組織的充血，寬度為8厘米。 （B）實現了所有竇道的廣泛切除，並且所得缺陷的直徑為15×12cm。通過水平計劃的Mutaf三角形皮瓣關閉缺陷。 （C）縫合後的後視圖。

結果

研究組共27名患者，其中女性6名（22.22％），男性21名（77.77％）。患者的年齡分布範圍為24歲至38歲（平均值±SD 31±4.49歲）。患者的中位BMI為24.3±2.8 kg / m2（20-29 kg / m2）。在這些患者中，66.66％（n = 18，BMI = 18.5-24.9 kg / m2）是正常體重，33.33％（n = 9，BMI = 25.0-29.9 kg / m2）超重。

入院時患者的主訴是出院，腫脹和疼痛。投訴的平均持續時間為22個月（1個月至3年）。在手術前2個月（1-12個月）的中位時間內，18.51％（n = 5）患者中有一例和37.03％（n = 10）有兩次藏毛竇病惡化。 4例患者（14.81％）術前有膿腫膿腫，膿腫引流與手術之間的中位時間為24天（範圍= 14-60天）。在膿腫培養物中遇到金黃色葡萄球菌（n = 2）和鏈球菌菌株（n = 2），其餘23名患者患有慢性感染。原發性閉合（n = 5,18.51％），Karydakis皮瓣及其修改（n = 3,11.11％）和作者醫院的Limberg皮瓣（n = 1,3.70％）治療後複發了9例患者外科醫生。在前一次手術後1個月和2個月內觀察到複發性疾病之前對患者進行手術。

12名患者（44.44％）在局部麻醉下手術，15名（55.55％）在全身麻醉下手術。中位手術時間為41.03±11.11分鐘（範圍= 30-70分鐘）。所得缺陷的尺寸範圍為3.5至12cm（寬度平均值±SD /長度平均值±SD：7.33±2.40 / 5.14±2.10cm）。在23名患者中檢測到中線竇口，而在其餘4名患者中檢測到側竇出口。住院時間為1至3天，術後抽吸引流管留置1-3天。患者被限制在床上2.37±1.69（平均值±標準差）天;恢復工作前的平均值±SD時間為3.62±1.77天（4-10天）。

在所有患者中，通過減少出生裂縫的深度，獲得了成功的無張力且持久的缺損閉合。所有患者均恢復良好，除了一名患者（3.7％）由於相當大的缺損（15×12 cm）而導致皮瓣尖端壞死，另一名患者由於固定而接合了縫合線。這些患者接受了傷口護理。在病例3中，傷口的修正是在局部麻醉下進行的。因為缺損是用相鄰的皮膚封閉的，所以獲得了極好的皮膚匹配。平均隨訪3.62±1.77個月（6個月至3年）顯示出優異的美學效果，並且所有患者都有細小的疤痕。從長遠來看，除了需要進行二次手術外，沒有複發，也沒有患者。

討論

雖然已經報道了身體的各個部位，包括臍區[13]，手的叉指區域（美髮師的疾病）[14]和腋窩區[15]，PS最常見於中線骶尾部。 骶尾骨 PS是一種常見且公認的實體。對於藏毛疾病的一個關鍵誘發因素是存在深部裂隙並且裂隙內存在毛髮。通常，PS已經接受了手術治療，並且已經報道了許多手術方法。治療PS的原則是完全切除竇道，無張力和持久關閉所產生的缺損，血管化良好的組織，消除出生的裂隙，預防複發，並保持住院治療的時間和回到工作崗位之前的一段時間。

使傷口保持打開直至肉芽組織，用部分縫線閉合傷口，然後用皮膚移植物覆蓋開放傷口的方法與低複發率但長期治療方式相關，並且這些技術無疑具有高直接性和間接費用，需要更長的癒合時間（3-8周）[13,16,17]。在Solla和Rothenberger進行的一項研究中，150名接受該手術的患者的平均癒合時間顯示為4周，複發率為6％[18]。此外，感染的高風險和疤痕形成不良是這些管理方法的其他缺點[19]。

對於一些患者而言，傷口閉合在美容上更為可接受，並且與較短的癒合時間和較少的工作時間相關。一些研究人員一直主張廣泛局部切除和一期閉合治療PS，但由此產生的瘢痕仍然存在於中線，並且與複發率高有關[20,21]。為了解決中線瘢痕形成和減少出生裂縫深度的問題，Karydakis技術使用偏心橢圓形切口進行竇切除，並從傷口內側操作皮瓣，將最終縫合線留在任一處中線的一側。 Bascom [22]提出了一種通過側切口結合切除任何中線凹陷來切開，引流和刮除慢性膿腫的方法。與切口相對的膿腫腔壁的一部分作為瓣提升並用於閉合中線凹坑和膿腫腔之間的連通。雖然這兩種技術都旨在將所產生的瘢痕從中線帶到側面，但它們往往不能完全消除出生的裂隙;因此，這些技術的複發率很高[23,24]。在作者的27名患者中，有9名患者以前接受手術。在這9例患者中，5例初次閉合，3例用Karydakis皮瓣閉合，1例患者在PS切除後用Limberg皮瓣閉合（表1）。

表格1

患者的人口統計數據。

BMI - 體重指數。

為了重塑和壓平產後裂縫以減少摩擦，局部溫暖，水分和毛髮堆積，已經使用了幾種皮瓣技術來覆蓋鼻竇切除術後的缺損[8,25-29]。大多數皮瓣技術可以防止傷口以及中線瘢痕組織的張力。此外，常規一期閉合後報告複發率為7％至42％，儘管許多研究報道切除和皮瓣修復的複發率為0％至3％[30,31]。

1984年，Azab及其同事描述了使用菱形切除術和Limberg移位皮瓣治療複雜的皮膚病[32]，一些作者報道了使用這種技術時複發率低和住院時間短[9,19]。雖然Limberg皮瓣不僅減少了出生裂縫的深度，而且還橫向轉換了中線切口瘢痕，因為從一個方向借用了重新鋪設菱形缺損所需的所有皮膚，這種技術通常會導致縫合線張力過大並且與骶尾部區域的大切除缺損閉合中的瘢痕形成不良有關（圖6）。

圖6

Limberg皮瓣和三角瓣技術在厚度為8 mm的60×60 cm海綿上的比較（A）帶有Limberg皮瓣的4 cm圓形缺損的封閉設計。 （B）創建缺陷。 （C）縫合後Limberg皮瓣的俯視圖。 （D）縫合後Limberg皮瓣的側視圖。 （E）4厘米圓形缺損的三角瓣設計。 （F）三角形表面的切除。 （G）採用三角形閉合技術的封閉頂視圖。 （H）具有三角形閉合的閉合的側視圖。

V-Y推進皮瓣在覆蓋大型皮膚上的傷口方面是可靠和有效的[6,33,34]，但是這種技術在從中線轉移所得到的垂直瘢痕方面存在局限性。伯克姆等人。當使用V-Y推進皮瓣重建PS並且垂直縫合線保持在中線時，報告了高複發率[6]。在具有反覆感染和複發的廣泛組織缺陷的情況下，表明使用了皮膚皮瓣和肌皮瓣。這些技術旨在廣泛切除所有病變組織，並用血管良好且體積大的組織封閉所得缺損;此外，它們還提供無張力縫合線。另一方面，它們是更複雜的技術，需要更多的外科專業知識，並且與更高的發病率和傷口裂開率以及更長的住院時間有關[35,36]。

儘管迄今已報道了如上所述的各種外科手術，但尚未確定PS的確定治療方法。為了創建一個外科替代方案，作者採用了Mutaf的三角閉合技術，該技術於2003年首次被描述用於閉合大型腦膜脊髓膨出以治療PS [37]。在作者的手術中，兩個筋膜皮瓣以不相等的z-成形方式抬高，其中一個皮瓣用於缺損閉合，而另一個皮瓣用於關閉主皮瓣的供體部位。通過將厚的和血管良好的鄰近組織轉移到缺損區域，作者的技術減少了出生裂縫的深度，完全填充了由於廣泛切除PS而導致的死腔，並且允許作者從中線轉移所產生的瘢痕。作者技術的這些關鍵優勢可以最大限度地降低PS的複發率。使用以不相等的z-成形方式設計的2個皮瓣，該程序使組織鬆弛的量最大化，並且通過顯著更小的張力實現缺損閉合，這對於預防傷口感染和差的瘢痕形成是重要的[38]。該技術可用於PS切除後不同區域的缺陷，也可用於考慮骶尾部區域穿孔的作者描述的區域;可以預測疤痕將如何形成（圖2）。此外，作者的技術在缺陷閉合期間從兩個方向借用組織。因此，它分散張力並減少組織變形和相鄰移動解剖標誌位移的風險（圖6）。然而，在Limberg皮瓣閉合中，由於組織是沿一個方向進行的，張力發生在一條線上，並且由於大缺陷中皮瓣循環引起的併發症風險增加（圖6）。

結論

發現三角閉合技術是用於治療PS的有用技術，其在返回工作之前具有關於時間的有利結果。它允許外科醫生（1）通過良好的血管化局部皮瓣獲得相當大的骶尾部皮膚缺損的無張力且持久的閉合; （2）使用相似的皮膚，達到良好的美學效果; （3）通過減少產後裂隙的深度並從中線移位切口瘢痕來降低複發風險。

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