阜外醫院鄭哲等綜述文章稱，雙側乳內動脈搭橋證據有限，但有潛力

乳內動脈和大隱靜脈是冠脈搭橋最常使用的橋血管。聯合使用左乳內動脈和右乳內動脈進行搭橋的技術被稱為雙側乳內動脈橋（BITA）。

阜外醫院鄭哲等發表綜述文章，指出，目前關於雙側乳內動脈橋的臨床應用的研究仍以觀察性研究為主，但雙側乳內動脈橋的遠期預後優勢在不同研究間均顯示出高度一致性，提示使用雙側乳內動脈橋在改善患者遠期結局上存在很大潛力。

作者提到，動脈血運重建試驗（ART）研究是目前唯一一項比較雙側乳內動脈橋與單側乳內動脈橋遠期預後的規模隨機對照臨床試驗。

研究者在2018 年歐洲心臟病學會年會上報道的10 年隨訪結果顯示，兩組間遠期死亡率無明顯差異，雖然提示雙側乳內動脈橋的臨床獲益可能有限，但對於該研究結果的解讀仍有一定爭議。

首先，既往研究顯示，雙側乳內動脈橋的臨床獲益在術後5 年以上才最為明顯，5 年中期分析結果的臨床事件數量仍然相對不足。

其次，研究中16.4%的隨機至雙側乳內動脈組的患者實際並未接受相應治療，這部分患者會對最終結果分析產生明顯影響。

同時，單側乳內動脈組中超過20%的患者同時接受了額外的橈動脈橋，亞組分析顯示這部分患者死亡率有低於雙側乳內動脈組的趨勢（6.5% vs 7.7%，HR=1.18，95%CI：0.66~2.12）。

此外，研究者還發現，手術醫生的經驗將顯著影響患者結局。

上述原因均可導致無法明確雙側乳內動脈橋的臨床效益，也使雙側乳內動脈橋可能導致更多的胸骨感染等胸骨併發症這一問題得以凸顯。

作者指出，儘管大量的研究已經證明使用雙側乳內動脈可以改善患者的遠期預後，但其臨床應用比例依然不高。

據統計，美國1999~2009 年雙側乳內動脈應用比例穩定在4% 左右，幾乎無明顯變化，歐洲雙側乳內動脈的應用比例也低於10%。

作者認為，高胸骨併發症發生率、相對複雜的手術技術和高質量臨床證據的缺乏是限制其臨床應用的主要原因，改良和推廣雙側乳內動脈獲取技術是目前的主要方向。

綜合當前證據，美國胸外科醫師協會在2016年發布的《冠狀動脈旁路移植術動脈橋使用臨床實踐指南》對雙側乳內動脈橋的應用作出了詳細的推薦。該指南是目前關於動脈橋使用的最新指南。

指南明確建議，在胸骨併發症風險可以接受的患者中使用雙側乳內動脈橋（Ⅱa，B），並且提出了降低雙側乳內動脈橋術後胸骨感染髮生率的具體措施：使用骨骼化的橋血管獲取技術（Ⅱa，B），戒煙（Ⅰ，C），血糖控制（Ⅱa，B），強化胸骨固定（Ⅱa，C）。

作者指出，目前的指南中推薦雙側乳內動脈橋的證據等級均有限，以觀察性研究為主，目前唯一一項隨機對照臨床試驗也存在重要的設計問題，影響了其臨床推廣和實踐。

來源：瞿建宇，饒辰飛，鄭哲. 雙側乳內動脈橋在冠狀動脈旁路移植術中的應用.中國循環雜誌, 2019, 34: 513.

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