鎖骨上動脈穿支皮瓣在燒傷後頸部重建中的應用：臨床經驗

摘要

頸部前頸部攣縮對塑料和重建外科醫生來說是一個巨大的挑戰。頸部可以通過各種手術技術進行重建，包括嵌合皮瓣，增壓皮瓣，預擴張皮瓣，「超薄皮瓣」和穿支皮瓣。鎖骨上皮瓣易於採集而無需遊離組織轉移。它提供了一個相對較大的皮瓣，用於頸部表面重修，組織非常類似於頸部。 2013年1月至2015年3月，20名患有燒傷後頸部攣縮的患者接受20例單側鎖骨上動脈穿支皮瓣修復。 19名患者出現燒傷後頸部攣縮（9例?c型，10例Пc型），而只有一例患者頸部燒傷後有肉芽組織。作者從右側採集了15個皮瓣，從左側收穫了5個皮瓣。重建缺損的大小範圍為23x10至14x6，皮瓣大小從25/11到16 / 7cm不等。隨訪時間為27-2個月（平均12.3）。 19個皮瓣存活良好（95％存活率）：由於蒂上的醫源性廣泛解剖，僅有一個皮瓣丟失。 5例顯示遠端淺表性表皮鬆解，2例顯示2 cm完全遠端壞死。所有患者均保守治療。作者的結果與其他文獻結果一致，證實了這種皮瓣的功效和豐富的血管分布。在所有遠端部分壞死的病例中，皮瓣為23厘米或更大。作者建議不要立即採集長度超過22厘米的鎖骨上皮瓣，並在收穫前擴張皮瓣。擴張鎖骨上皮瓣會增加其表面積並降低供體部位的發病率。

關鍵詞：鎖骨上皮瓣，燒傷後頸部攣縮，帶鎖鎖骨上穿支皮瓣，筋膜皮瓣

介紹

前頸部是一個非常難以重建的區域，因為頸部將頭部與身體連接，具有多向和複雜的運動性。因此，頸部攣縮後頸部攣縮和頸部腫瘤後缺陷對塑料和重建外科醫生來說是一個巨大的挑戰。

頸前路攣縮的特徵在於頸部運動範圍的限制，尤其是伸展。由此類扭曲引起的身體和美學異常可導致極度抑鬱.1此外，頸部軟組織腫瘤患者需要可靠的局部，無區域或無皮瓣來重建形式和功能.2這些患者的頸部可以重建各種手術技術，包括嵌合皮瓣，3 增壓皮瓣，4 預擴張皮瓣，5 「超薄皮瓣」6和穿孔皮瓣. 7

在可用的不同選擇中，鎖骨上皮瓣是優秀的，因為它在顏色，厚度和質地上與受體區域相似，並且操作技術簡單。

在過去的十年中，這種皮瓣已被廣泛使用和討論。 8 已經進行了支持它的解剖學研究.9已經開發了預擴張皮瓣10和雙葉皮瓣11。此外，收集了基於前鎖骨上動脈穿支皮瓣的新亞型，取得了滿意的效果

2009年，Vinh等人。據報道，在一項專門用於治療頸部攣縮的鎖骨上皮瓣的大型系列研究中存活率很高。因此，帶蒂或島狀鎖骨上筋膜皮瓣可提供薄而柔韌，血管良好的組織，在皮膚顏色和質地，是替代頸部重建中外部皮膚損失的理想選擇

在目前的研究中，作者的目的是展示作者使用鎖骨上皮瓣進行頸部重建的臨床經驗，並確定允許恢復頸部功能和美學外觀的最大尺寸。

患者和方法

這項研究於2013年1月至2015年3月在曼蘇拉大學整形外科進行。該研究涉及20名患有燒傷後頸部攣縮的患者（13名女性和7名男性），並且他們進行了20次單側重建。鎖骨上動脈皮瓣。平均年齡為25.5歲（範圍48-16歲）。 19例患者出現燒傷後頸部攣縮（9例?c型，10例Пc型），而頸部僅有1例燒傷後肉芽組織。作者從右側收穫了15個皮瓣，從左側收穫了5個皮瓣。重建缺損的大小範圍為23x10至14x6，皮瓣的大小從25/11到16 / 7cm不等。隨訪期為27-2個月（平均12.3）（表一）。

表一

患者的人口統計數據

在該研究中考慮了以下絕對和相對排除標準。絕對標準：患者不適合手術，燒傷供體部位，先前的頸部封堵術或先前的頸部照射。相關標準：吸煙者應該在手術前至少一個月戒煙，糖尿病患者應該在手術前控制好糖尿病。

操作程序

藉助於三角窩中的手持多普勒信號在手術前檢測穿支，下方鎖骨接骨，前胸鎖乳突肌邊緣，要求患者將頭部推向對側，最後通過外頸靜脈。後面（圖1,2a，3a）。根據受體部位缺損的大小確定皮瓣尺寸。根據皮瓣設計的類型標出皮瓣形狀，即，如果皮瓣設計成帶蒂皮瓣，則將皮瓣標記為矩形。邊界是後斜方肌的邊界，下方鎖骨的下邊緣，側面的中三角肌位置和穿支的近端皮膚作為內側邊界（圖1）。

圖1

鎖骨上動脈的解剖學研究示意圖，它是頸橫動脈的一個分支，是鎖骨上筋膜皮瓣的主要血管供應。蒂主要位於胸鎖乳突肌背側邊緣，頸外靜脈和鎖骨中間三分之間的三角形中。

如果皮瓣被設計成島狀皮瓣，則根據包含動脈或不包含動脈的脂肪蒂，在肩部上標出一個梭形形狀。那些沒有筋膜蒂的患者有一個梭形標記，在穿孔部位的內側延伸。

手術技術

患者仰卧位，在供體肩部下方使用硅膠枕頭進行適當的暴露。將整個上肢在患者旁邊的小桌子上外展至90度。所有患者均進行全身麻醉。麻醉師特別考慮插管。如果由於嚴重的頸部攣縮導致氣管插管困難，麻醉師會使用喉罩，纖維喉鏡和氣管切開術。頸部和整個手臂和手用牛定碘碘溶液滅菌。

在皮瓣的遠端部分開始皮膚切口，到達筋膜下平面。使用電烙術將瓣的解剖從遠端到近端朝向蒂進行。另外，放置縫合線以使筋膜和真皮保持在一起（圖2c）。

圖2

20歲女性患者頸部燒傷後肉芽組織。 （a）皮瓣設計。在燒焦的頸旁邊完整的穿支; （b）術前標記從右肩採集的皮瓣; （c）完全採集皮瓣後; （d）術後4周，顯示癒合皮瓣和移植物。患者能夠完全伸展她的頸部

一旦作者在蒂附近，作者切換到鈍性解剖以避免損傷穿支。在確定蒂後，切開近端皮膚島，使島狀皮瓣有足夠的旋轉空間。進入瓣狀島的蒂的長度，血管直徑和位置是關於可以轉移的組織體積的限制因素。在蒂皮瓣中，皮膚被切除，留下一個小的狗耳形組織部分，稍後可以在單獨的，簡單的二次手術中分開。皮瓣內的動脈信號在術中得到確認。在一些情況下進行透射照射以追蹤皮瓣中的動脈的過程。在某些情況下，遠端被修剪，特別是在大瓣中，以確保遠端血管分布。在燒傷後攣縮的情況下，切除整個瘢痕，獲得最大延伸，然後非常小心地進行止血。在皮瓣插入階段，皮瓣向內側旋轉（圖3c）。在皮瓣插入後，將傷口分成兩層;用吸收性縫線（聚乳酸2/0）固定皮下，皮膚用不可吸收的縫合線（聚丙烯4/0）固定。皮瓣插入後供體部位閉合。通常需要在前部和後部進行廣泛的破壞。通常，蒂上方的部分主要容易閉合。在主要關閉的供體部位使用抽吸引流管。

圖3

18歲女性患者在燒傷後頸部攣縮時出現IIc級。 （a）右肩上鎖骨上皮瓣的術前標記; （b）在筋膜下平面完成皮瓣採集後，切除由採集的皮瓣引導的瘢痕組織; （c）缺損中的皮瓣插入; （d）術後7天，皮瓣和移植物完全存活於肩部; （e）術後3個月，伴有輕度肥厚邊緣。注意切除前左側的狗耳; （f）狗耳切除後三天。

任何寬度超過8厘米的皮瓣都可能難以閉合，肩部的皮膚移植必須毫不猶豫地進行。在閉合的傷口上使用固體條帶，並且整個肢體用縐紗繃帶鬆散地包裹。

術後

所有患者頭部半屈曲以防止嚴重伸展或屈曲，並防止蒂在康復室中嚴重伸展或扭結。患者繼續接受IV第3代頭孢菌素治療7-10天。手術後監測皮瓣：第一天每4小時一次，接下來幾天每12小時一次，評估溫度，顏色，毛細血管再充盈，針刺試驗，堅硬度，可能的血腫，引流，患者的一般情況，位置和氣道。 48小時後除去排水管。患者術後10至14天出院，並定期隨訪。

對患者進行全程活動，延遲併發症，美觀和患者滿意度。平均隨訪期為9.8個月（範圍20-2個月）。

二級程序

二級程序包括在後續行動中為獲得最大結果而進行的簡單程序。 Z-成形在兩個病例中進行，在皮瓣的邊緣形成一個小的攣縮帶。手術很簡單，病例第二天就出院了。兩例患者用帶蒂皮瓣切除狗耳。這是在手術後3個月進行的，當皮瓣血管建立時。這也是一個非常簡單的程序，患者第二天出院。有趣的是，其餘的帶蒂病例在癒合過程中不需要對其翻身狗耳進行任何修正。

結果

該研究對20名患者，13名女性和7名男性進行，平均年齡為25.5歲（16-48歲）。 19例患有燒傷後頸部攣縮（9例?c級，10例Пc級），而僅1例因頸部深度燒傷引起燒傷後肉芽組織。所有病例均採用鎖骨上動脈瓣重建。作者從右側採集了15個皮瓣，從左側採集了5個皮瓣。作者使用部分厚度皮膚移植物進行供體部位閉合14例，主要閉合6例。作者根據切除瘢痕組織後的預期缺陷採集各種長度的皮瓣。皮瓣長度範圍從最小16厘米到最大25厘米。平均長度為21.7厘米，標準偏差為2.52（表II）。

表二

患者的人口統計數據

收穫的皮瓣寬度範圍從最小7厘米到最大11厘米。平均寬度為9.7cm，標準偏差為1.17（表II）。

在作者的研究中，收穫的皮瓣具有相對大的表面積，從最小值144到最大值275，平均值為211.6cm 2，標準偏差為42.2（表II）。

6例（30％）關閉，主要不需要皮膚移植，14例（70％）關閉部分皮膚厚度。

出現以下併發症：血腫2例（10％），部分遠端壞死7例（淺表性表皮鬆解5例[25％] 2例全層壞死[10％]），1例完全皮瓣壞死（5例） ％）和2例傷口破裂。至於供體部位併發症，移植物邊緣周圍的肥厚性瘢痕發生在6例中

討論

患有燒傷後頸部瘢痕攣縮的患者通常表現出對頸部運動和相關畸形的嚴重限制，例如肩部僵硬，代償性脊柱後凸姿勢，下唇瘢痕瞼外翻和唾液流涎的不完全口腔閉塞。因此，與其他身體相比，燒傷後頸部區域的瘢痕攣縮和畸形對於重建外科醫生來說是一個獨特的問題。

用於頸部重建的局部皮瓣從胸部，背部或頸部 - 肱骨區域採集。胸部可以提供重建外科醫生胸肌肌皮瓣或三角肌皮瓣。背部可以提供斜方肌筋膜皮瓣

頸部 - 肱骨區域提供隨機圖案皮瓣，150年前由Mütterand描述，後來由Zovickian描述.18該區域還提供基於斜方肌的肌皮瓣。如Aranmolate和Attah所述，它們或者基於枕動脈或頸橫動脈的深部和淺表分支。

多年來已經進行了各種研究：Hyakusoku和Gao建議用於頸部瘢痕攣縮重建的超薄皮瓣。這些研究發現，肩部皮膚非常可靠，可用於頸部重建和表面重修.20

Lee和Hwang評估了頸 - 肱骨區域的皮膚厚度。他們的結論是，三角肌上半部的鎖骨上窩及鄰近皮膚的皮膚皮膚更薄（男性為958.6μm，女性為558.8μm）。

在進一步研究該區域的血管分布，特別是甲狀腺 - 頸乾的分支後，出現了一個來自頸 - 肱骨區域的新筋膜皮瓣。它被命名為鎖骨上皮瓣，最初由Lamberty和Cormack描述.22

1997年，Pallua等[23]對皮瓣進行了評估，結果良好，可靠。這些結果鼓勵其他研究人員進一步研究，如Vinh等。 al.24 DiBendetto等人以及他自己.26,27他們的結果在存活率和最小併發症方面非常可靠。

此後，鎖骨上動脈瓣被認為是頸部重建手術的重要發展。如Pallua和Noah的修改所描述的那樣，以帶蒂或島狀採集皮瓣，旋轉高達180度. 28

2007年，Laredo等人29通過將皮瓣分成兩個葉片進一步修改它：一個用於釋放小攣縮，另一個用於關閉供體部位。

由於許多優點，鎖骨上皮瓣被認為是局部頸部重建皮瓣的「主力」，即快速收穫技術，關於頸部皮膚的紋理和顏色的緊密匹配，非常寬的旋轉弧和相對長的蒂（如果設計為一個島狀翻蓋，幾乎所有的翻蓋表面區域都可以安置在相對較大的缺陷中。此外，它的樞軸點恰好與頸部相鄰，與其他局部皮瓣（如三角肌或斜方肌皮瓣）不同，可以更好地利用整個皮瓣表面區域。在關於遊離組織轉移的程序之後，它具有更簡單的監視。它的肩部捐獻部位可以很好地隱藏起來。另一個很大的優點是單階段皮瓣閉合，不同於三角肌皮瓣，它在3周後進行第二階段的分割。這一階段程序加上上述優點，使其成為近年來值得重建的程序。

在作者的研究中，皮瓣長度範圍從最小16厘米到最大25厘米，平均為21.7厘米。該結果與Loghmani等人的結果非常相似。他們的臨床系列是34例燒傷後頸部攣縮的患者。最大長度為24厘米，最小長度為16厘米，平均為21.2厘米.31 2012年，Balackrishnan和Sivarajan進行了16例鎖骨上皮瓣修復頸部攣縮。它們的平均皮瓣長度為22.7厘米。不同之處在於採集皮瓣高達33厘米甚至35厘米而沒有併發症。 32

作者更贊同Vinh等人。他們在2009年表示立即採集長度超過22厘米的皮瓣會使皮瓣的遠端血管分布受到質疑。他報告說，如果需要收穫更長的皮瓣，他會建議增壓皮瓣或皮瓣預擴張.13作者認為作者研究中7例遠端皮瓣壞死歸因於動脈供血不足。在所有情況下，皮瓣均為23厘米或更長。

任何其他局部皮瓣都無法做到這一點。例如，在2014年，Chan和Chan33進行了一項關於三角肌瓣的研究。平均皮瓣長度為16.3厘米：此外，其在第二和第三肋間穿孔器對面的胸部的樞軸點較低。因此，相對較遠的穿支部位使得在旋轉弧中消耗的翼片的大部分。因此，這種皮瓣不能用於頸部表面重修。所有這些使得三角肌皮瓣已被用於頸部重建多年，在長度或寬度方面與鎖骨上皮瓣無法比擬。

在目前的研究中，最小寬度為7厘米，最大寬度為11厘米，平均寬度為9.7。這與Loghmani等人的研究中的平均寬度10.1厘米相吻合。 Vinh等。報告了類似的結果，最大寬度為11厘米

另一方面，Balakrishnan和Sivarajan報告了更寬範圍的皮瓣寬度，高達27厘米，平均寬度為21.8厘米。他們認為其原因是在皮瓣中募集頸外靜脈和中鎖骨上神經.32皮瓣寬度對於通過頸部表面重修皮瓣修復功能和美學外觀極為重要。換句話說，除了遊離瓣之外，例如，一個遊離的前外側大腿皮瓣，只有這種寬度的鎖骨上皮瓣可用作局部表面重修皮瓣。這是由於其合理的寬度用於完全填充頸部缺陷，即旋轉弧中沒有任何部分消耗，因為其樞軸點恰好與頸部相鄰

據認為，頸外靜脈允許更充分的引流，並且中鎖骨上神經募集阻止直接交感神經切除術引起腎上腺素能過敏。儘管作者的所有皮瓣都是感覺並且被作者的患者描述為對供體肩部的參考感覺，但作者認為皮瓣中包含的神經不是採集這些較大皮瓣的原因。

本研究的生存率為95％（19例）。只有一個皮瓣完全丟失了。 Vinh等。報告相似率為98％，其中103例患者中只有2例有皮瓣壞死.13 Balakrishnan和Sivarajan報告100％存活率，32而Loghmani等。報道存活率為96.9％.32作者的總皮瓣壞死病例是一名45歲的女性。原因是動脈功能不全，術後隨訪中檢測到皮瓣全部缺血。作者認為這種不足是醫源性的，因為穿孔器周圍的廣泛解剖可能導致動脈損傷或嚴重痙攣。這就是Sadu等人的觀點。在他們的研究中解釋說，確認當皮瓣在沒有張力的情況下很好地固定在缺損處時，建議在蒂周圍留下一層軟組織.34

因此，作為一個黃金法則，一旦你用收穫的皮瓣舒適地到達缺陷，停止任何進一步的解剖。作者報道7例（35％）顯示部分遠端壞死，或者是淺表性表皮鬆解，5例（25％），或者遠端2厘米的全層壞死最多，2例（10％）。作者所有的病例都在手術後保守治療。兩例後來在傷口邊緣顯示出攣縮帶，並伴有次要意圖癒合。他們只是簡單地用Z-成形進行管理。 Vinh等[13]報道3.9％遠端淺表性壞死，而Loghmani等[31]和Balakrishnan和Sivarajan32分別報告6.3％（1例）和9.3％（3例）。在作者所有遠端部分壞死的病例中，皮瓣長度為23厘米或更長。

結論

作者建議不要立即採集超過22厘米的鎖骨上皮瓣。作者建議在採集前擴張皮瓣。

鎖骨上皮瓣的擴張增加了皮瓣的表面積並降低了供體部位的發病率

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