腹腔鏡腎切除術簡化-一種「雙窗口技術」，為新手提供更安全的入路
概要
雖然腹腔鏡腎切除術（簡單或根治）的總體安全性已經確立，但對於新手來說仍然是一個挑戰。腹腔鏡腎切除術的經典描述需要從尾側到頭側進行解剖，反之亦然。在這裡，作者描述了在腹腔鏡（單純/根治）腎切除術中管理腎門的「雙窗技術」。作者描述這種技術的主要目的是降低新手泌尿科醫生進行腹腔鏡腎切除術的擔憂程度。在結腸操作之後，在肝門周圍形成連續的下窗和上窗，隨後當門從任一窗口牽引時，肝門血管被周向解剖。這種方法有多種潛在的優點，包括更容易和更安全的解剖，特別是對於該領域的新手，通過在血管出血的情況下給出血管鉗的應用的安全窗口。拉伸狀態下的膀胱內夾層在360°左右的視力下變得更安全，可安全應用Hem-o-lok夾子。由於廣泛暴露的場地，腎上腺靜脈和腰靜脈的損傷將被最小化並且錯過輔助血管的機會將被最小化。在部分腎切除術的情況下，使用血管鉗進行大規模肺門控制是可能的，同樣的方法以及在腎切除術中使用en block stapling是可行的。在將其作為實踐標準考慮之前，需要通過比較研究對多個中心進行驗證。作者真誠地相信這是安全的，並且易於被新手重現。
介紹
在Clayman等人開始進行腎切除術的腹腔鏡手術後。 1991年，微創手術領域為更高的進步鋪平了道路。[1]在過去的二十年中，作者目睹了這種增長，這種增長不僅限於單埠腹腔鏡手術，還包括自然孔腔內腔鏡手術（NOTES），這是一種真正的無疤取樣方法。[2,3,4]腹腔鏡供腎切除術是大多數大容量移植中心的標準治療方法。雖然腹腔鏡腎切除術（簡單或根治）的總體安全性已經確立，但對於新手來說，它仍然是一個挑戰。這次手術中最可怕的部分是肺門解剖。在這裡，作者描述了在腹腔鏡（單純/根治）腎切除術中管理腎門的「雙窗技術」。作者描述這種技術的主要目的是降低新手泌尿科醫生對以更安全的方式進行腹腔鏡腎切除術的擔憂程度。
採用「雙窗技術」的腹腔鏡下腎切除術（簡單/根治）的逐步說明
患者定位
一旦患者處於全身麻醉狀態，就放置導管和鼻胃管。將患者置於完全90°側卧位，手術側朝上。患者位於床邊緣附近，朝向外科醫生，以避免儀器使用中的任何問題。小腿直放，上腿在臀部和膝關節處彎曲，並支撐在兩腿之間的枕頭上。兩個臂在肩部和肘部彎曲並支撐在凸緣上，使得臂的最終位置類似於胎兒位置。所有壓力點均填充良好，包括腋窩滾動，以最大限度地減少臂叢神經損傷。在背部放置大墊子以支撐患者，然後將患者綁在桌子上。在將胸帶放在胸部附近時，要注意確保足夠的胸部擴張。使用氣動小腿泵和暖身器。
初始訪問和埠放置
使用Veress針頭創建氣腹，確保插入所有安全預防措施。[5]對於兒科病例，優選開放通路，其還要求縫合線固定埠以避免移位。通常保持的標準工作壓力為15 mmHg。埠採用棒球鑽石配置，以對工作臂進行三角測量，將攝像機位置保持在肝門水平，同時適當考慮患者的習慣。外部界標可以通過在計算機斷層掃描（CT）中分析臍相對於臍的位置來確定。對於右側腎切除術，根據需要放置肝臟回縮口。在較薄的患者中，肝臟回縮埠的入口點應該更顱，並且朝向中線的左側，並且每當在上極附近預期更多的解剖以更加顱骨抬起肝葉時。這裡要理解的另一點是，在腹腔鏡腎切除術中應放置額外的5毫米埠，以防有人難以與現有埠一起操作以使解剖更容易和更安全。[5]
結腸操作
在進入內部解剖結構後，解剖的第一步始於結腸操作。結腸脂肪和Gerota脂肪之間的平面是解剖的關鍵平面。初始切口位於結腸的外側，其中看到毛細血管垂直於結腸朝向側腹壁延伸。白線是多個筋膜層的融合。結腸的切口略微位於結腸的白線內側，使脂肪組織朝向結腸。確定正確的平面有一定的技術要點。 Mesocolonic平面輕鬆翻過Gerota筋膜。如果一個位於任一平面內，則無法進行這種滾動運動。結腸脂肪和腎周脂肪之間的區別也可以通過其顏色和緊密性來實現。結腸脂肪為亮黃色，而腎周脂肪為淡黃色[圖1a-CF，GF]。[5]結腸脂肪更鬆散地堆積，而腎周圍脂肪密集地堆積在Gerota筋膜層內，如果作者不經意地打開筋膜，它會立即彈出。此外，如果一個人在正確的平面上，解剖通常是不流血的，需要最少的能量使用。尾側結腸動員的程度通常直到髂血管水平。在右側，肝臟和肝實質之間的腹膜反射繼續切開肝臟彎曲反射，其從下腔靜脈（IVC）的外側邊緣進入頂壁[圖2a]。如果需要，可以在此階段重新調整肝臟回縮。這個切口使人們可以通過切開Gerota筋膜來解剖脂肪組織，從而在右腎上方創造一個空間。右側的結腸反折暴露出十二指腸的一部分和IVC的外側邊界。進行標準的kocher化以暴露IVC的側邊界，其形成進一步解剖的標誌[圖2b-IVC，D]。在上極的左側，解剖直到連續層中的膜片水平。在淺表平面，腎上腺韌帶的附著物被分開。之後，確定了Gerota筋膜和脾臟表面之間的平面，在脾臟和腎臟之間形成一個空間，進一步延伸，直到遇到更大的胃和膈肌彎曲[圖1b-GCS]。這裡的另一個里程碑是下膈靜脈，它沿隔膜延伸，最終合併成腎上腺靜脈[圖1b-IPV]。在這種機動中通常會遇到胰腺和脾臟血管的尾部，這是保護的[圖1c-TOP，SV]。在這種腎上腺韌帶中完全分裂的優點是雙重的：首先是脾臟完全從腎臟中移出並且在沒有任何收縮的情況下在內側下降，並且第二個優點是在進一步解剖期間最小化脾臟損傷。
圖1
左側腹腔鏡腎切除術步驟。 （a）從結腸脂肪（GF，CF）中分離出來的結腸操作。 （b）在腎上腺韌帶的上極附近進行解剖，以顯示胃大變和下膈靜脈（GCS，IPV）。 （c）解剖和分離脾臟血管和胰腺尾部（SV，TOP）。 （d）左側下窗解剖，以提升輸尿管性腺包（U，GV）
圖2
右側腹腔鏡腎切除術步驟。 （a）肝和腎之間的腹膜褶皺切口。 （b）沿下腔靜脈側緣切開的Kocherization，以十二指腸內側化（D，IVC）。 （c）取出輸卵管性腺小包以識別上述腎靜脈（RV，P，GV）的腰肌。 （d）在下窗和上窗完成解剖（LW，UW）
在第一個窗口解剖（下）
在內側收縮結腸後，同一平面是下極下方的輸尿管性腺切除的指導。在右側，IVC的側邊界是性腺靜脈識別的標誌，通常終止於肺門下方的IVC [圖2c]。大血管附近的筋膜層可以在上方反折，或者如果發現較厚以識別腰肌，則可以在血管的側面切開。對於右側的根治性腎切除術，在Gondal靜脈和IVC之間形成平面以識別腰肌[圖2c-GV，IVC，P]。對於簡單的腎切除術，性腺靜脈通常保持在IVC側，只有輸尿管被抬起以識別保留性腺靜脈的腰肌。在左側，當性腺靜脈排入腎靜脈時，在左側根治性和單純性腎切除術的情況下，提取輸尿管性腺小包以識別腰大肌[圖1d-U，GV]。這裡要注意的另一個方面是記住輸尿管和性腺在下極附近交叉，使得性腺靜脈更靠近輸尿管的尾側。在左側，當從尾側接近臍帶時，遇到通常從主動脈供應輸尿管的小血管。這些是垂直於大血管軸線遇到的第一組結構，之後必須小心解剖，因為肝門只是這些穿支的頭側。在該區域進行更精確的解剖將描繪腎靜脈後側的腰靜脈引流，其在由腰肌產生後可相對於腎動脈具有平行或周向的路線[圖3a-LV]。[6]在分割之前，用Hem-o-lok夾子控制腰靜脈，之後左腎動脈被描繪得更好。
圖3
左側腹腔鏡腎切除術步驟繼續進行。 （a）在下窗中解剖暴露腰靜脈引流至腎靜脈（LV，RV）。 （b）在腎上腺切除上窗（A，K）的腎上腺和腎之間的槽中切開Gerota。 （c）解剖上窗以暴露腎靜脈引流至腎靜脈（AV，RV）。 （d）切斷的腎上腺靜脈，在上極部完成解剖（腎上腺靜脈通常不受影響，除非它太側面而不能在其外側創造一個空間）
在第二個窗口解剖（上）
在完成下部窗口之後，在完成肺門解剖之前，創建上部窗口。對於腎上腺保留夾層，確定腎和腎上腺的上極之間的輪廓，並且在該槽中切開Gerota筋膜[圖3b-A，K]。對於腎上腺切除以及腎臟切除術，無論何時指示，該平面同樣地將內側移至腎上腺。右側的腎上腺靜脈通常對於臍部非常顱骨，不需要用於創建上部窗口。在左側，由於已經切斷了脾腎韌帶，已經存在足夠的空間用於解剖。當從側面到內側接近時，要遇到的第一個血管結構是左側的腎上腺靜脈[圖3c-AV]。對於臨床判斷，腎上腺靜脈在插入左腎靜脈之前幾乎與主動脈齊平。先前描繪的左性腺靜脈插入可以是腎上腺靜脈識別的粗略指導，因為腎上腺靜脈插入腎靜脈比性腺靜脈更近端。夾住腎上腺靜脈以在其上方形成窗口[圖3d]。如果腎上腺靜脈似乎更側向，則可以在其上方窗口下方創建平面以識別腰肌。一旦腎上腺靜脈被夾住，肺門顱側的脂肪組織變得鬆散，這使得在該窗口中的解剖更容易。在兩側，腎上腺保留夾層要求腎上腺顱骨牽引，同時在腎上極上反向牽引，打開空間，可視化由腎動脈進入腎上腺引起的滋養。這些滋養由能量源控制，以避免輕微的出血和無意中試圖控制那些可能過早地損傷腎血管結構，因為肝門結構被沖洗到此。
門的解剖
在兩個窗口都被創建到兩側的腰肌水平之後，門窗變得突出，並且來自任一窗口的腎組織上的細微側向牽引[圖[圖2d2d和5a-UW，5a-UW，LW]。這使得肝門內解剖更容易。此外，可以確定腎動脈的附屬腎動脈或腎動脈的早期分支，因為從兩側暴露完整的肝門以提供完整的360°視圖[圖[圖4a，4a和5b] .5b]。可以使用具有低間歇抽吸的鈍頭抽吸來解剖腎動脈和靜脈周圍，從而清除脂肪組織，使纖維結構更加突出以便解剖。腎動脈接著靜脈夾在夾子之間並充分考慮安全應用Hem-o-lok夾子，將兩個夾子保持在大血管兩側[圖[圖4b4b和5c5c]。[7] ]在控制主要腎動脈後，在可疑的第二動脈的情況下，在實際剪切之前將近端閉塞靜脈以查看超過閉塞水平的豐滿度總是一個好的做法[圖[圖4C4c和5d] .5d]。通過使用能量控制淋巴管，注意完全裸露血管。在剪切之前必須完全周向移動血管。
圖4
右側腹腔鏡腎切除術繼續進行。 （a）暴露和鑒定腎靜脈後的腎動脈早期分支（RA，RV）。 （b）腎動脈的夾閉。 （c）腎靜脈的剪切。 （d）在髂血管水平（U，CIA）夾閉輸尿管
圖5
左側腹腔鏡腎切除術步驟繼續進行。 （a）完成上下窗口解剖（UW，LW）。 （b）周圍解剖，腎靜脈和動脈之間有微妙的解剖。 （c）腎動脈的剪切。 （d）腎靜脈的剪切
輸尿管夾和標本提取
輸尿管被夾在髂骨交叉的水平，腎臟與外側附著物分開。標本被裝袋並從肌肉分裂改良的Gibson切口中提取[圖4d-U，CIA]。在降低腹內壓力後確保止血。根據外科醫生的偏好放置引流管。
討論
雖然腹腔鏡腎切除術是標準治療方法，但文獻中描述的學習曲線約為15-50例。[8,9]潛在的併發症，尤其是血管併發症，是開放轉換的主要原因。[10]導致開放轉換的這些血管損傷有時可能是緊急情況下的噩夢，尤其是活體腎切??除術，這實際上是腹腔鏡腎切除術開放轉換的最常見原因。[10]為了進入腹腔鏡腎切除術領域，從新手的角度來看最困難的部分是肝門解剖。到目前為止，對於腎切除術有不同的方法，但作者認為的主要局限性是安全性肝門解剖的精確方法不是經典闡述的[5,11]。大多數描述提到解剖從尾部到頭部進行或者相反的方式。[5]作者相信，作者所描述的腹腔鏡腎切除術的方法，無論是簡單的還是根本的，都是安全和可重複的。在作者看來，作者的方法有許多優點，便於完成程序，特別是從新手的角度來看。
首先，在接近實際的門之前，在兩側完成解剖以創建窗戶。在該過程的學習過程中，如果有任何主要的血管肝門出血，由於已經在周圍解剖了肺門，可以立即使用軟血管夾或Satinsky以避免任何過多的失血。即使作為一種臨時措施，在肝門出血的情況下，也可以用帶有棘輪的抓緊器握住門。這可以通過在專家的一些干預下通過解決損傷來避免開放轉換，或者可以在決定開放轉換的情況下由於過度出血而使潛在的併發症最小化。另一個優點是，對於通常位於靜脈後方的腎動脈的解剖，可以有機會從兩個窗口中的任一個完成解剖。作者相信，如果從雙方進行完全解剖，血管的骨架化會好得多。為了安全應用Hem-o-lok夾子，必須採取的步驟是在應用夾子之前將血管完全解剖，以去除所有纖維脂肪組織。[7]在針對腎切除術描述的常規方法中，其通常在一個方向上進行，從另一側解剖的潛在優勢或甚至在應用夾子之前確認完全解剖被損害。這可能會產生一些不利影響，因為一側的解剖與在狹窄的洞中工作相似，而不是完全暴露場地。同樣，為了安全使用Hem-o-lok夾子，建議在第一個夾子在身體側面之前保持約3毫米的長度，在最後一個夾子的遠端約2毫米的殘端。[10]事實上，對於由包括腎，性腺和椎靜脈的夾子控制的所有血管結構都是如此。在解剖兩個窗口後，一旦臍帶處於伸展狀態，就可以獲得足夠的長度以便安全地剪切和切割蒂。同樣適用於性腺，腎上腺和腰部靜脈的夾閉，因為在切開這些靜脈之前，在門的兩側都有完全解剖的窗口。
在作者接近的過程中，由於在實際進行肺內解剖之前從雙方進行解剖以縮小內容，所以最小化錯過輔助血管的機會。這可以最大限度地減少腎靜脈夾閉後無意中出血或充血。習慣於在切斷主要腎動脈後用鈍性抓緊器壓迫腎靜脈。[5]但在這種情況下，識別第二次錯過動脈的混亂和嘗試可能會導致學習者手中可能出現併發症。由於常規成像可能不如CT血管造影或磁共振成像血管造影術對輔助動脈的術前評估可靠，作者的方法在常規實踐中可能是謹慎的。[10,12]輔助動脈或早期分支的發生率幾乎是程度為30％。[13]通過作者的方法，在這三分之一的病例中，夾住主要腎動脈後夾住腎靜脈會更加安全，因為夾層幾乎變窄到腎臟幾乎僅通過內側臍帶附著的程度。主要船隻。腎上腺靜脈出血是一種可能危及生命的併發症，也是腹腔鏡腎切除術中開放轉換的可能原因。對於學習曲線的評估，150例腹腔鏡腎切除術的分析有4例腎動脈損傷需要開放轉換。[9]在同一系列中，有5例腎靜脈損傷和3例腎上腺靜脈損傷。[9]腎上腺靜脈損傷是另一個需要解決的噩夢，如果作者通過直接接近左側的腎上腺靜脈在開始時解剖上部窗口可能會更容易。[9,10]解剖下部窗口以描繪性腺靜脈插入在上側窗口引導左側腎切除術中可能的腎上腺靜脈插入部位。因此，這種逐步的雙窗口方法使這些潛在的併發症最小化。
在左側腎切除術中效果最差的最可怕的併發症是腸系膜上動脈的結紮或損傷[10]。如果沒有早期移植血運重建常見的結果是腸缺血導致死亡。[10,14]作者認為這些損傷是兩種情況的結合，在解剖過程中腎臟沒有被移動遠離大血管在無意的肝門出血的情況下。在作者的方法中，在創建兩個窗口之後，通過任何窗口中的工作儀器向上牽引腎臟使得牽引的肝門遠離主動脈。這最大限度地減少了夾子在主動脈前表面上的潛在應用，以避免這種危及生命的併發症。在夾住血管之前的微妙橫向拉伸可以避免這種併發症。
儘管作者不是整體血管吻合器的支持者，但是一項比較整體與單個吻合的隨機對照試驗顯示，在臨床和放射學隨訪中瘺管形成方面沒有任何長期併發症的可比結果[15]。 在使用EndoGIA吻合器整體吻合是常規練習的中心，雙窗技術將是進行腎切除術的最簡單方法。 這種方法在腹腔鏡腎部分切除術中也具有優勢，其中使用Satinsky鉗夾來控制整個肝門。[16] 由於這個程序不強制進行肝門內解剖，因此兩側充分創建的窗口可以通過實現跨越肺門的夾鉗肢體的可視化來提供安全控制肝門的機會[圖[圖6aa和andbb]。
圖6
腹腔鏡腎部分切除術中應用Satinsky鉗夾橫門的雙窗技術。 （a）Satinsky在下窗和上窗（LW，UW）中充分暴露在橫樑上。 （b）在最終應用之前安全地應用夾具以使兩個臂可視化
在腹腔鏡腎切除術中，已經嘗試模擬血管損傷和模擬器中模擬器的管理，這在每個中心都是不可行的。[17]作者真誠地相信，這種方法將為學員和學習者提供更多的安慰。作者承認，在將其作為一種實踐標準之前，需要在多個中心和前瞻性比較研究中驗證該技術。作者認為以下幾點是作者的「雙窗技術」的潛在優勢。
通過應用血管鉗或抓鉗，可以很容易地控制解剖過程中的肝門血管出血
根據要求，在相對伸展的門中進行解剖，並且可以從兩側獲得可能的視力，從而更容易和更安全地進行膀胱內解剖
在切斷主要腎動脈之前，可以確定輔助性腎動脈或早期分支，因為從兩側進行解剖以使腎臟附著僅限於肝門。
由於充分暴露導致最小化開放轉化，可以容易地控制腎上腺靜脈或腰靜脈出血
這個領域的新手更容易完成該過程
對於相信整塊血管吻合的中心，可以很容易地進行整體吻合
在沒有實際的肝門內剝離的情況下，在腹腔鏡腎部分切除術期間可以用Satinsky或血管夾鉗夾住肝門。
結論
腹腔鏡腎切除術（簡單/根治）的「雙窗技術」是安全且易於重複的，特別是對於可能導致血管併發症最小化和/或容易搶救的新手，這可能導致危及生命的出血。
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