面部和頸部的美學活力：22 下眼瞼瞼成形術
22.1簡介
對於表現出下眼瞼退化變化的患者，包括皮膚皮膚鬆弛，下眼瞼鬆弛和輕度至中度脂肪脫垂，標準經皮下瞼成形術可以很好地解決這些問題。
22.2參與標準下瞼成形術的步驟
1.標記睫狀體狹窄線和牽引縫線的位置。
2.皮瓣切開和抬高。
3.過渡到皮膚肌皮瓣。
4.暴露下瞼的脂肪墊。
5.通過眥固定術或眥成形術收緊側眥。
6.識別側脂肪墊。
7.切除皮膚 - 肌瓣和眥固定。
8.傷口閉合。
22.2.1步驟1：標記摺痕並放置牽引縫線
應用剛性黑眼罩來保護球。甲基藍用於在下睫毛下方從內側到外側眼線畫出一條線，然後從外側角下側向下傾斜7到8mm。在眼瞼邊緣的中點處，在瞼邊緣下方施加帶有錐形針的4-0絲（圖22.1）。
22.2.2步驟2：皮瓣切開和抬高
使用15號Bard-Parker刀片製作橫向定位的睫狀體切口，覆蓋瞼邊緣的25％至30％，然後延伸到下側標記中。在切割模式下使用Bovie燒灼進一步加深下側皮膚切口。雙極燒灼用於控制毛細血管出血。牽開器橫向施加在下t骨的外側端上，並且直剪刀用於在前囊間空間上開始皮下切開。這樣做是為了保留眼前眼輪匝肌和下眼瞼閉合機構的基調。該步驟朝向內側完成。在此之後，可以使用相同的剪刀來製作全厚度的睫狀皮膚，注意不要切斷任何睫毛，並避免在傷口內嵌入任何殘留的睫毛殘留物（圖22.2）。
22.2.3步驟3：過渡到皮膚肌皮瓣
我使用相同的剪刀開始第二個解剖平面，這次來自傷口的側端，位於下瞼骨下方至少2 mm處的下眼輪匝肌水平，以避免破壞下t骨旁拱廊。這個解剖是在內側完成的。牽引縫合線用於提升瞼邊緣。最低切割設置的Bovie燒灼用於橫切下瞼下緣下方約2 mm處的中隔眼輪匝肌。這有效地進入了下眼眶脂肪所在的隔膜後空間。雙極燒灼用於控制肌肉切口的任何出血（圖22.3）。
圖22.1下瞼瞼成形術中睫毛入路的標記; 這裡顯示的是直立視圖中的右下瞼。
圖22.2下蓋前囊區上皮瓣的抬高（左下瞼視圖）。
圖22.3左下瞼的皮膚肌皮瓣形成並向前縮回。
22.2.4第4步：暴露下瞼的脂肪墊
即使在球上沒有任何壓力的情況下也可以容易地看到脂肪墊，並且仍然可能被纖維囊或下眶隔膜的部分殘餘物束縛。這些脆弱的屏障可以使用鈍頭的Westcott剪刀甚至是表面水平的切割bovie燒灼尖端輕鬆打開。識別並梳理中央脂肪墊或墊。使用雙極燒灼器和珠寶商式的鑷子尖端將脂肪墊上的任何血管燒灼。然後可以使用剪刀或切割燒灼的組合小心地切除它。在切割脂肪墊時看到的任何出血血管都需要使用雙極燒灼來控制。如果鼻脂墊突出，則重複這一過程。 （在這個階段，側面脂肪通常不突出，最好在涉及側眥收緊的步驟後通過觀察來處理。）
22.2.5步驟5：通過眥固定術或眥成形術進行側面眥的緊縮
術前可能存在水平鬆弛，並在皮膚肌瓣抬高後確認。通常原因是隨著年齡的增長，外側十字韌帶的下肢變長和變薄。通過眥固定術矯正：如果有輕微的水平鬆弛，這可能會在以後出現問題，我贊成使用5-0 Vicryl縫合線（用S-14針）對外側腱腱的那部分進行切除（圖22.4a） 。將針頭施用於外側前額葉輪匝肌的部分層，下部瞼板的外側末端，或外側眥腱的纖維束。然後將其從外側眼眶邊緣內側的眼眶結節處固定到內周邊。當繫緊時，它會導致下瞼邊緣的張力恢復，並且可能在手術台上略微抬起。 （圖22.4b）通過瞼成形術進行矯正：水平鬆弛通常是明顯的並且顯示出冗餘，當保護性黑眼圈的表面可以抬起瞼邊緣時可以很容易地確認，或者可能在之前的注意事項中已經注意到了。使用牽引力測試進行檢查。然後需要通過以下步驟縮短下蓋：使用一把剪刀或切割燒灼進行較差的棘層松解（釋放）。雙極燒灼用於控制由眥釋放影響的瞼邊緣，下瞼板旁或下眼輪匝肌的出血。可以切除一至三毫米的下部瞼板，記住縮短效果遠遠超過如此切除的測量量（圖22.5）。
圖22.4側面眥固定術針腳的放置。 （a）顯示右下眼瞼：眥固定術針首先通過下眼輪匝肌或腱纖維。 （b）顯示vicryl縫合線的兩個臂在被緊緊綁住之前已經環繞在一起，導致外側腱肌腱的摺疊。
我傾向於使用5-0 Vicryl作為瞼板，以下部t骨的下角以腔內方式通過，然後離開針頭靠近瞼邊緣但仍在其內部，不接觸瞼板結膜或皮膚（圖22.6）。 複位是指在眶外結節正上方的內眶內部的一個點，並從外側眶緣向外進入。 當縫合線被綁住時，對於瞼板從保護眼罩或球形表面抬起應該有輕微的阻力。
圖22.5右下瞼板側緣的切除;在應用錨固縫合線之前可以看到間隙。
22.2.6步驟6：識別側脂肪墊
通過恢復下瞼，可以檢查橫向空間並查看是否有任何突出的脂肪墊。任何脂肪都可以如前所述進行治療。應保留下外側隔膜的弓形部分，以防止側向脂肪脫垂複發。橫向和中央脂肪墊連接，因此可以從隔膜的弧形延伸部分的任一側接近而不必切斷它。
22.2.7步驟7：切除皮膚 - 肌肉瓣和眥固定
圍繞眶和顴骨區域的手術單被釋放，使得任何瞼結構都不會被拉動（在該步驟期間應該轉動鼻氧，因為被困在蓋布下面的東西現在通過手術區域排出）。將皮膚肌瓣放回下蓋的睫狀體切口。冗餘通常涉及皮瓣的側半部分或三分之二部分。用亞甲藍標記，用刀片切開，用剪刀切割或切割燒灼（圖22.7）。
雙極燒灼用於控制從眼輪匝肌成分的切割邊緣滲出。在側面，修剪一隻小狗耳，再次注意任何血管滲出。然後使用4-0絲（帶錐形針）以全厚度方式（包括眼輪匝肌）固定該皮膚肌皮瓣的角部，然後將其固定在外側眼角上，咬住外側骨膜。以及原始下側切口上邊界的皮膚肌層（圖22.8）。
圖22.6圖顯示了在側眥修復期間針在瞼板內的通過。
圖22.7側眥再懸浮後，將皮膚肌皮瓣覆蓋，並用亞甲藍（右下蓋）標記切除量。
如果在皮膚 - 肌肉皮瓣的下緣發現多餘的眼輪匝肌（因為作者在最初的皮下解剖期間保留了前額葉輪匝肌，並且皮膚 - 肌皮瓣的下唇中隔輪匝肌現在可能已經向上定位）， 眼輪匝肌下緣的眼輪匝肌邊緣可以在此處變薄。 4-0絲綢系好後，皮膚肌皮瓣看起來很光滑。 如果需要，可以在第二針腳下方施加第二錨定針腳。
圖22.8側角錨定針（右下瞼）的應用。
圖22.9下瞼成形術閉合（右下眼瞼）。
22.2.8步驟8：傷口閉合
作者喜歡以運行的方式使用7-0絲來閉合睫狀體切口，僅將皮膚接受皮膚;在下側切口，我轉換成垂直褥式或棒球縫合，因為這使其可以將深眼輪匝肌和皮膚一起近似（圖22.9）。
22.3下眼瞼和淚槽畸形的特殊情況
22.3.1延長下眼瞼成形術治療
有時作者會看到位於下瞼下部（眼眶空間）的下半部位的脂肪突出的患者，我稱之為「2區」脂肪。這通常與由於相對顴骨低位（或眼眶 - 球軸的「負向量」;下眼眶邊緣的全球）和沿下眶緣的堅固眼眶隔膜附著可能有明顯眼睛的患者有關。 以及眼眶韌帶的存在，創造了被稱為淚槽畸形的東西。在臨床上，人們看到沿著下眶緣的曲線凹陷或引流溝，在下眼眶邊緣上方有一個新月形的脫垂脂肪集合，在下眼瞼的上半部分顯示相對最小的脂肪脫垂（在前上半部分和上半部分）隔膜前空間）。使用前面描述的標準下瞼成形術不容易糾正這個問題。為了糾正這個問題，需要考慮眼眶間隔釋放的步驟，上頜骨前上方的骨膜下剝離，以及將脂肪墊重新定位到這個骨膜下口袋中。這可稱為延長的下瞼瞼成形術1,2，它可以進一步擴展到McCord和Codner所說的組合下瞼成形術與面頰提升 3（中面提升）。
初始步驟與先前提到的下瞼成形術的步驟1至3相同。 「眶間隔釋放」的步驟和眶緣上的脂肪覆蓋如下：
使用Blair或Senn牽開器對皮膚肌瓣進行了塑造和縮回。以可保護的方式使用可延展的牽開器以將中央脂肪墊作為墊子保持在下面的球體上。可以使用棉簽塗抹器或手指觸診來識別下眼眶邊緣。使用切割Bovie燒灼通過介入的下眼瞼牽開器（瞼板筋膜）和眼輪匝肌脂肪（圖22.10）直接接近下眶緣。
當到達下緣時，沿中央半部分做出骨膜切口至下緣的寬度的四分之三。 遊離提升用於在眶下神經血管束的任一側的內側和外側口袋中向前方向精確地提升邊緣的骨膜。每個骨膜下口袋在上頜骨前表面上形成8至15mm的深度。這些步驟有兩個目的：首先，沿下內側邊緣消除任何隔膜附件，使其形成淚槽壓痕;第二，沿著下緣準備骨膜下袋。然後如步驟4那樣識別和釋放脂肪墊。可以部分切除過度的下眼眶脂肪墊，並且可以使用一些脂肪作為遊離脂肪移植物，其可以定位在這些骨膜下口袋內，或者更好地，形成為帶蒂脂肪的圍裙，放入骨膜下口袋。 （當您重新縫合組織層以便關閉時，可以使用您的遊離提升將脂肪定位到位。）隔膜釋放後，脂肪的鑲嵌使得沿著下緣的淚槽畸形得以軟化。然後如所述進行側c收緊和任何側脂肪的治療（步驟5和6）。
在步驟7中，可以選擇將皮膚 - 肌肉皮瓣分成更深的下眼輪匝肌皮瓣約10至15mm，其中可以開始看到淺表肌肉腱膜系統的腱膜成分和單獨的皮瓣。然後使用5-0Vicryl或4-0Polydek與ME-2針，將該下眼輪匝肌弧向上抬起並沿外側眼角錨定到適當的點。
圖22.10圖中顯示了下瞼，穹窿和下眶部件的橫截面，它們在接近邊緣時被橫切。
然後如步驟8中所述在超越方向上關閉覆蓋的皮瓣。柯林頓麥考德博士使用尼龍或PDS縫合線來固定下眼輪匝肌弧;他的錨點位於顳淺筋膜外側，位於側眥上方。因為他的轉診患者經常有更嚴重的修復問題，他主張下眼輪匝肌在垂直方向的矢量中閉合，而皮膚層的閉合在更側向的水平矢量中。這種雙層閉合確保了動態眼輪匝肌和皮膚的適當支撐以及矢量定向，並有助於保持橫向眥角，保持生理性眼瞼裂隙閉合機制並避免瞼裂的「魚嘴」。對於具有較輕微發現的患者，可以將皮膚 - 肌肉皮瓣視為組合層，如步驟7和8中所述。
在眼科和整形外科文獻中，這些步驟的變化也被標記為隔膜重置。我更喜歡術語隔膜釋放，因為它準確地傳達了它的目的：釋放眶周韌帶粘附到下眼瞼的皮膚和眼眶隔膜到下緣，同時骨膜下鑲嵌帶蒂的脂肪或遊離脂肪移植到邊緣有助於軟化撕裂槽畸形的凹度。 （從這個意義上說，沒有將眼眶隔膜重置到任何新的位置。）
掌握這些基本技術中的每一種都允許根據每位患者的臨床發現進行安全的，基於解剖學的下眼瞼成形術。
參考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck
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