同期腹腔鏡膀胱切除術和腹腔鏡腎輸尿管切除術與臍部減少埠手術的結果和併發症

概要

目的：

近年來，雖然已報道許多泌尿系統疾病的埠手術減少（RPS），但沒有關於同時進行腹腔鏡膀胱切除術和單側或雙側腎盂輸尿管切除術的報道。因此，本研究的目的是評估同時腹腔鏡膀胱切除術和單側或雙側腎盂輸尿管切除術與臍RPS的結果和併發症。

視頻： 腹腔鏡縫合技巧和竅門

方法：

作者在2014年至2017年間在我院進行了4例同步上尿路（UUT）腫瘤和浸潤性膀胱癌患者的初步病例系列，這些患者同時進行了腹腔鏡膀胱切除術和單側或雙側腎盂輸尿管切除術和臍RPS。回顧性分析人口統計學數據，病理特徵，手術技術和結果。

結果：

所有4名患者均為男性，中位年齡為79歲（範圍65-85歲），中位體重指數為24.2 kg / m2（範圍21.5-27.3 kg / m2）。腹腔鏡方法在所有4名患者中技術上都是成功的，無需開放轉換。中位總手術時間為434分鐘（範圍372-481分鐘）。中位數估計失血量為773毫升（範圍153-923毫升），恢復口服攝入的中位間隔為2天（範圍1-7天），中位住院時間為16天（範圍13-20天）。

結論：

就許多結果測量而言，減少埠方法在技術上是可行的，具有顯著的美容優勢。該方法可以安全地進行，並且推薦作為伴隨UUT和膀胱癌的患者的可行選擇。

關鍵詞：膀胱切除術，腎盂切除術，臍入路，縮小口腔手術

介紹

尿路上皮癌（UC）可涉及膀胱以及輸尿管和腎盂。然而，同時下UC和上UC不太常見，影響0.3-2.3％的患者（Palou等，2005）。根治性膀胱切除術和腎輸尿管切除術是膀胱和上尿路（UUT）惡性腫瘤的標準程序。在複發性高度或肌肉浸潤性膀胱UC和伴隨的UUT腫瘤的患者中，同時進行膀胱切除術和腎輸尿管切除術是選擇的原則腫瘤手術（Witjes等，2014）。其他臨床病症，例如透析依賴性終末期腎病和無功能腎，也是同時切除膀胱和腎臟的指征。

在泌尿學領域，一項關於腹腔鏡同時行根治性膀胱切除術和腎輸尿管切除術的病例報告最初由Deng等人（2002）撰寫，然後由Barrows等人（2008）發表了第一批八名患者。隨後，出版了一系列機器人輔助同步根治性膀胱切除術和腎輸尿管切除術;然而，到目前為止，尚未發表使用減少埠手術（RPS）同時進行根治性膀胱切除術和腎輸尿管切除術的研究。泌尿外科腹腔鏡已迅速轉向全球機器人輔助腹腔鏡檢查，機器人輔助手術越來越受歡迎。儘管如此，腹腔鏡手術並不遜於機器人輔助腹腔鏡手術，因為它們具有類似的腫瘤學安全性和手術效果。建議腹腔鏡手術在減少術後疼痛，縮短住院時間，減少鎮痛需求和縮短恢復時間方面具有重要優勢。在過去的十年中，包括RPS在內的腹腔鏡手術一直在使用和開發，以改善美容效果並降低患者的侵入性（Hermans等，2014; Tang等，2014; Aboumarzouk等，2013）。

作者描述了在Anjo Kosei醫院同時進行腹腔鏡膀胱切除術和臍帶RPS腎盂切除術治療的前4例同步UUT腫瘤和浸潤性膀胱癌患者的結果和併發症。據作者所知，這是文獻中第一個描述一小部分患者的手術步驟的系列，這些患者同時接受腹腔鏡根治性膀胱切除術和腎盂切除術作為特定適應症的臍RPS。

材料和方法

作者描述了作者在2014年至2017年間在我院接受同時腹腔鏡根治性膀胱切除術和單側或雙側腎盂輸尿管切除術和臍帶RPS的4例患者的初步臨床結果。 RPS被定義為腹腔鏡手術，與傳統的腹腔鏡手術相比，減少了埠部位的數量和埠尺寸。為減少儀器干擾並應用標準腹腔鏡器械，在臍部位旁放置多通道套管針。在作者的系列中，手術程序強調在每個手術中最多使用三個套管針（多通道埠，一個用於腎輸尿管切除術的套管針，以及一個用於膀胱切除術和淋巴結清掃的埠）。但是，作者在兩種情況下添加了一個額外的埠。

術前，所有患者均有先前的肌肉浸潤或複發非肌肉浸潤性UC病史。個體手術的適應症是伴有腎細胞癌的侵襲性膀胱癌（病例1），上消化道UC（病例2和3），以及終末期腎病腎（病例4）。

Clavien-Dindo分類用於評估術後併發症。

在獲得所有患者的知情同意後進行手術，該研究得到當地倫理委員會的批准。

本研究檢查了腹腔鏡膀胱切除術和腹腔鏡腎輸尿管切除術與臍帶RPS手術的安全性和初始有效性。因此，回顧性地收集和評估患者的人口統計學特徵，手術程序和圍手術期結果。

手術技術

所有手術均採用經腹腔入路和使用臍旁入路減少埠腹腔鏡手術。所有這些程序均由一個機構的同一外科團隊執行。作者之前已經報道了作者用於腹腔鏡腎輸尿管切除術和膀胱切除術的技術（Stifelman等，2005）。作者的程序技術詳述如下。

腹腔鏡腎輸尿管切除術

最初，患者被置於60°側卧位。確定定位後，製備經腹腔鏡腹腔鏡腎輸尿管切除術。

套管放置如圖1a-b.b所示。首先，通過10厘米的臍切口腹膜插入多通道埠。為了減少儀器干擾並應用標準腹腔鏡儀器，引入了多通道套管針（E-ZACCESS，Lapprotectoror，Hakko Medical）（圖2a）。將兩個5毫米埠（E-Z套管針5mm，Hakko Medical）和一個12毫米埠（E-Z套管針12mm，Hakko Medical）插入多通道套管針中，該套管針分別用作相機埠和工作埠。隨後，將5毫米套管針（EZ trocar5mm，Hakko Medical）作為第二個埠放置在距離多通道埠6厘米處，沿著臍管和髂前上棘之間的線，以提供足夠的工作角度以便於手術。在所有情況下，使用標準腹腔鏡儀器（能量裝置LigaSure，Covidien和WECK Hem-o-lok結紮夾，Teleflex Medica）在臍旁部位的整個手術過程中使用柔性腹腔鏡相機。

圖1

（a）左側腎輸尿管切除術的埠放置。 臍部位的雙圓圈表示多通道EZ接入埠（10厘米）。 圖像右側的三角表示5毫米埠。 圖像左側的圓圈表示額外的5毫米埠。 （b）根治性膀胱切除術的口岸放置。 雙圓圈和圖像左側的三角是重複使用的埠。 圖像右側的三角表示5毫米埠。

圖2

左側腎輸尿管切除術（a）和膀胱切除術（b）的術中位置和埠位置。

埠置換後確定輸尿管和腎門的解剖結構。 如果由於肝臟收縮或嚴重粘連等原因難以進行抽吸，作者在多通道埠側面放置一個額外的5毫米輔助埠，橫向上方6-8厘米。 在完成腎和輸尿管的製備和動員之後，用Weck Hem-o-loc結紮夾夾住腎動脈，並以相同的方式解剖腎靜脈。 在從周圍組織分離腎臟後，作者繼續從輸尿管向下解剖到髂血管水平。 最後，Jackson-Pratt Drain從上部橫向放置的附加埠位置放置（圖3（1））。

圖3

Jackson-Pratt引流管從上部外側附加埠部位放置到腎切除術空間（1）和骨盆空間（2）。該方塊表示在5毫米套管針部位進行輸尿管切開術的重複使用埠。

腹腔鏡根治性膀胱切除術（LRC）

接下來，將患者的位置改變為截石位置，並重新準備手術區域並重新覆蓋。保留了先前的多通道埠和髂骨部位的一個5毫米埠，然後沿另一個髂骨側放置另一個5毫米埠（E-Z套管針5mm，Hakko Medical）（圖2b）。在膀胱切除術期間以及腎輸尿管切除術期間，從多通道埠使用柔性腹腔鏡進行所有手術。

鑒別分離的腎和下輸尿管並從膀胱輸尿管連接處剝離。另外，確定輸尿管的另一側並在膀胱旁邊解剖，然後留下6-French單J輸尿管導管。膀胱在尾側分離，在前直腸內動員精囊和前列腺基部。隨後，進行腹膜的雙側切除以暴露外側蒂。使用endo-GIA吻合器斷開兩個蒂。在完成後部和側部解剖後，腹膜在膀胱上方向前切開。內窺鏡筋膜雙側切開。使用2-0可吸收縫線結紮背側靜脈複合體並橫切，然後橫切尿道。將Foley導管夾在Hem-o-lok夾子上以避免尿液泄漏和污染。整個標本，包括腎，輸尿管，膀胱，前列腺和尿道，通過臍帶多通道口切口被釋放和移除。所有患者雙側進行常規盆腔淋巴結清掃術。

從臍開口部位進行開放輔助尿流改道。在所有三種情況下，除了全尿路切除的情況外，在重複使用5mm套管針部位以減少切口時進行輸尿管切開術（圖3（2））。

最後，灌洗盆腔器官的空隙，並實現止血。 Jackson-Pratt引流管位於髂側口部位的另一側。 術後，所有的埠部位都被重複使用，以便於縫合和引流（圖3（1-2））。

結果

膀胱和上消化道腫瘤的人口統計學數據和病理特徵見表1.臨床特徵和圍手術期信息見表2。

表格1

膀胱和上段腫瘤的人口學數據和病理特徵

NO，號碼; UC，尿路上皮癌; BCG，Bacillus Calmette-Guérin

表2

圍手術期和術後數據及術後病理分期

NO，號碼; UC，尿路上皮癌;RCC，腎細胞癌

所有接受腎輸尿管切除術和膀胱切除術的患者均為男性。

患者的中位年齡為79歲（範圍65-85歲），中位體重指數為24.2 kg / m2（範圍21.4-27.3 kg / m2）。術前，所有患者均有肌肉浸潤或複發性肌肉無創性膀胱UC的病史。他們被歸類為美國麻醉醫師協會1級或2級。病例2有既往膀胱內BCG免疫治療史。沒有患者原位癌。上部腫瘤部位的位點為1例患者為腎，1例為腎盂，2例為輸尿管。 2例患者行左側腎輸尿管切除術，1例患者均行右側腎輸尿管切除術和雙側腎輸尿管切除術。

圍手術期和術後信息以及術後病理分期見表2.無需轉換為標準多埠腹腔鏡和開放手術。總中位手術時間為430分鐘（範圍372-481分鐘），中位估計失血量為773毫升（範圍153-923毫升），恢復口服攝入的中位間隔為2天（範圍1-7天），中位數住院時間為16天（範圍13-20天）。術中和術後併發症不超過Clavien-Dindo分級III級。病例1需要輸血總量，以保持術後血流動力學穩定。中位隨訪期為27個月（範圍10-42個月）。

每個套管針用於3-4個埠。術後1個月的術後瘢痕如圖4所示（病例2）。

圖4

術後瘢痕術後1個月。

討論

作者在我院前4名患者中成功進行了腹腔鏡膀胱切除術和單側或雙側腎盂輸尿管切除術。

所有泌尿器官疾病的手術技術包括腹腔鏡手術，減少埠手術和機器人輔助根治性尿路膀胱切除術。在根治性前列腺切除術成功後，達芬奇機器人輔助骨盆手術程序開始流行（Abbou等，2001）。泌尿外科機器人輔助手術（例如，腎切除術，部分腎切除術和膀胱切除術）包括對幾乎所有泌尿器官疾病的治療（Binder等，2001; Guillonneau等，2001; Stifelman等，2001; Sung） et al。，1999）。然而，機器人輔助手術在每個領域都不可行，因為它不適用於所有設施，主要是由於經濟費用。雖然機器人輔助手術具有影響力和有效性，但腹腔鏡手術仍然是一種必要的手術技術。 RPS是獲得可行結果和高美容質量的理想且合理的技術（Porpiglia等，2014）。此外，RPS為各種手術提供了足夠的技術可行性，並且減少了經濟負擔，而無需任何特殊的腹腔鏡彎曲，關節連接器械或更昂貴的機器人裝置（Yu等，2012）。考慮到腹腔鏡手術的未來，它不應局限於RPS技術似乎是合理的，它應該挑戰小直徑器械和新技術的使用。

Berglund等人（2006）首次報道了LRC雙側腎輸尿管切除術的可行性。他們在整個過程中插入9個埠，最後，通過添加Pfannenstiel切口取出標本。 Barros等人（2008）報道了8例接受同時腹腔鏡腎輸尿管切除術和膀胱切除術的患者的手術技術。在手術過程中，他們需要至少8個埠（5個埠用於單側腎輸尿管切除術，3個埠用於骨盆部件），並從臍周空間移除標本。

Ou et al。，（2011）報道了尿毒症和多灶性UC患者同時機器人輔助腎輸尿管切除術和膀胱切除術的可行性和安全性。外科手術需要5個埠（4個套管針進行腎盂切除術，並增加1個埠進行膀胱切除術和淋巴結清掃術）。通過延伸的4至5厘米臍上或臍下切口取出整個標本。此外，彼得等人。在德國報道了3例機器人輔助根治性膀胱前列腺切除術和腹腔鏡腎輸尿管切除術，所有手術中都需要6個埠（Peter et al。，2012）。通過臍上或臍下切口取出整個標本。最近，Buse等人（2016）描述了11例機器人輔助同時根治性膀胱切除術和腎輸尿管切除術，在所有手術中需要7-8個埠。為了減少手術創傷，作者傾向於通過作者男性患者的Pfannenstiel切口提取完整的標本。根據作者的經驗，這些操作可以最大限度地減少創傷並保持最佳的美容效果。

臍部手術在技術上對於各種手術都是可行的，包括消融和重建手術。臍帶通路可在短期內為患者提供足夠的手術效果，最小的術後疼痛和較少的併發症，並且具有明顯的經濟優勢。此外，在上述研究中，臍部更常用於RPS。臍帶埠可在以後的所有外科手術和計劃的迴腸導管造口部位用於LRC。該埠還可以延長臍周延長完整標本去除和所有腸道工作的進一步程序，包括新膀胱或迴腸導管的建立以及腸連續性的重建（Angulo等，2015; Garcia等。，2014）。

隨著技術和儀器的進步，泌尿外科腹腔鏡手術在微創手術方面取得了很大進展，導致其可行性和安全性，以及相似的功能和腫瘤學結果，更好的美容效果，以及與開放式或機器人輔助相比的低成本手術。

作者研究的主要局限是樣本量小（N = 4）。需要進行大規模的前瞻性隨機對照試驗，以便在不久的將來提供有關該主題的更多信息。

總之，作者證實了腹腔鏡膀胱切除術和腹腔鏡腎盂切除術與臍帶RPS在伴有上消化道UC和膀胱癌的患者中的初步技術可行性。

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