使用手杖/放置鞋墊和穿戴可變硬度鞋子對膝關節炎有效嗎（2）？

點擊↑↑↑藍字關注康復醫學網ID:cnkfyx

SHAWN FARROKHI 楓葉之國話康復 ID fyzghkf123

上一期《從生物力學的觀點看膝關節炎的物理治療，有效還是沒效(1)？》介紹了膝關節炎生物力學的兩個重要指標地面反作用力（Ground reaticon force，GRF）和膝關節外部的內收肌力矩(Knee adduction moment ,KAM)。曾提到由於很難直接評估關節內應力，所以傳統上通常採用膝關節外部的內收肌力矩(Knee adduction moment ,KAM)作為脛股關節內側間隙所受應力的替代指標。本期就降低膝部脛骨股骨內側間隙的應力的常用方法做一介紹。

內側間隙卸負策略

潛在的脛股關節內側間隙卸負治療策略不僅能減輕膝關節炎患者的癥狀，還能減慢結構性疾病的進程。考慮到內側膝關節炎的高患病率^{34，113，130}，內側間隙的卸負策略一直是研究熱點。

為此，我們推薦了一整套具有極大臨床應用潛力的保守性內側間隙卸負策略。該策略的基本原理是通過調節GRF大小和/或縮短外部力臂，使KAM大幅度降低，從而減輕內側間隙的壓迫性應力。

圖 GRF和KAM

圖 (A)下肢中立位對齊，GRF(Ground reaticon force)從內側通過，到達膝部旋轉中心，產生一相對較小的KAM(Knee adduction moment)，從而使得更高的壓縮應力集中在脛股關節間隙的內側。當股骨機械軸（從股骨頭中心處到股骨髁間窩中心的虛線）和脛骨機械軸（從踝部距骨中心處到脛骨棘中心處）交叉時的角度為0°時，被認為是中立位。(B)O型腿對位關係，GRF和膝部旋轉中心點（d）的垂直距離增加，則不僅KAM增加，而且脛股關節內側間隙的應力增加。當股骨機械軸（從股骨頭中心處到股骨髁間窩中心的虛線）和脛骨機械軸（從踝部距骨中心處到脛骨棘中心處）交叉時的角度大於0°時，則稱為O型腿對位。垂直對位的黑色箭頭表示在一定KAM情況下，膝關節內側間隙和外側間隙所受應力的大小。跨關節肌肉的協同收縮以及較高的外部膝關節屈曲力矩可能會造成額為的關節應力，這並未在圖中進行表示。

對側手杖（Cane）的運用

絕大多數的臨床指南都推薦使用輔助行走設備（assistive walking device），例如把手杖（Cane）作為膝關節炎患者綜合保守策略的一部分^{84，145，205，206}。和無任何輔助設備相比，對側使用手杖協助步行，平均降低KAM約7%到10%（Table 1）。

Table 1

此外，對側使用手杖可以通過逐漸增加步長（stride length）及相應降低步頻（Cadence），使得在給定步行距離內的膝關節的累積應力大大減少^107，177。

通過將部分體重從患肢進行轉移以及減少外部KAM的力臂，對側使用手杖策略可以起到即刻卸負的作用。Kemp團隊¹⁰⁷的研究表明，通過對側使用手杖給與上肢的支撐，可以減輕6%的GRF大小。

另有研究表明，如果手杖和足部同時著地，那麼手杖能在後跟著地時承擔34%的力量，支撐相中期承擔25%以及腳趾離地時承擔30%¹²⁵。此外，因為軀幹位置的變化或者膝關節相對GRF力線的位置變化，使得因力臂長度的縮短而致的KAM減少程度也相應增加²²。

對側使用手杖還能有效的減輕膝關節炎患者的疼痛、改善其功能及提高某些方面的生活質量¹⁰³。最近的關於膝關節炎患者的隨機臨床研究表明，在每天使用手杖2個月後，患者疼痛明顯減輕，身體功能明顯改善^103，135。

為獲得最佳療效，應該教會膝關節炎患者在對側使用手杖並盡量靠外，使膝部應力的減少達到最優化狀態。手杖越置於外側，就越能中和膝外展力矩，以進一步抵消和降低步行時的KAM¹⁷⁷。然而，不正確的手杖位置，並不是一個小問題，之前的研究表明，同側使用手杖則使得KAM增加40%（Table 1）²²。因此，對於內側間隙的膝關節炎患者，更偏向不使用手杖，而非在同側使用手杖。

膝關節炎患者還應該鼓勵通過使用手杖維持步態支撐相的最大體重支撐，這樣可以再額外的減少KAM（Table 1）¹⁷⁷。此外，還應鼓勵患者在步態的應力接受期（load-acceptance phase）通過手杖的使用獲得較早的體重峰值支撐，這恰好與KAM的最大峰值重合。

新患者使用手杖需要考慮在使用初期較多的體力消耗，這會在一段時間的適應後逐漸得到改善¹⁰³。臨床人員應該知道，儘管手杖在卸負策略中作用明顯，但認為只有老年人，虛弱的人才使用手杖這種不正確觀念的作祟，患者缺乏依從性已成為最大的臨床障礙。

外側鍥形鞋墊（Laterally wedged shoe insoles）的應用

鞋墊沿鞋跟外側呈楔狀傾斜，已被證明可以有效地將KAM的第一峰值和第二峰值分別減少13%和15%（Table 2）。理論上，一旦降低這種因每天走過數千步而累積KAM，在減輕臨床癥狀，降低結構性疾病進展方面極具臨床意義。

Table 2

外側鍥形鞋墊減少KAM的主要機制是將足底壓力中心往外側轉移以及減少外部KAM力臂。與僅在足底區域含鍥狀傾斜相比，將鍥狀傾斜延長至整個足底長度似乎可以進一步減少KAM^45，76-78。

圖 不同的內側/外側鍥形

為了加強患者依從性，應根據具體情況，採用足部全長外側鍥狀傾斜鞋墊，不僅能最大限度地減輕疼痛、同時又能在行走時減少足部不適²¹。相反，鞋墊外側的磨損或者進行內側足弓支持，均使得足底壓力中心移向內側並增加KAM，從而起到相反的作用。這應該予以避免。

雖然外側鍥形鞋墊支持即刻降低KAM的證據非常充分，但是對於減輕疼痛和限制結構性疾病進程的長期影響卻不那麼令人信服。大量的研究均表明使用外側鍥形鞋墊能短期內降低疼痛評分（12個月或以內）^{10,83,104,106,160,168}。

與傳統鍥形鞋墊相比，無論是在第2個月還是第6個月，加配距下關節彈力帶（elastic strapping）的外側鍥形鞋墊能進一步降低疼痛^195，196。然而，最近的2個臨床研究表明外側鍥形鞋墊並無癥狀性或結構性獲益的長期效果^7，14。此外，一個系統性研究的結論指出，基於當前證據，使用外側鍥形鞋墊未能顯示長期顯著的臨床療效¹⁵⁸。

外側鍥形鞋墊的長期有效性基於各類因素，例如疾病嚴重程度和患者特異性。這種說法貌似合理。比如，在減少KAM方面，尤其在早期輕度膝關節炎患者中，若不存在嚴重疾病時，效果非常明顯¹⁷⁶。

有趣的是，最大程度減輕疼痛所必須的鍥形傾斜角度平均度數隨影像學診斷嚴重程度的增大而增大，這表明膝關節炎越嚴重，所需鍥形傾斜角度越大²¹。然而，當角度大於7°，則造成足部和踝部的不舒服^21，108。如果需要更大角度的鍥形鞋墊，那麼該鞋墊需是波狀拱形剖面，且傾斜角度從腳後跟處就逐漸減少，到第五跖骨頭時傾斜度已減至0°，這或許可以減少上述的足踝部不適並改善患者滿意度¹⁰⁴。

同時，也有證據表明加配距下關節彈力帶，對於年輕患者以及下肢肌肉較為強壯患者效果較好，而對老年患者且肌肉萎縮的患者效果不佳¹⁹⁴。這說明合適的患者選擇以及個性化的外側鍥形鞋墊處方對於增加療效和患者依從性是有必要的。

可變硬度鞋子

證據表明，與裸足行走相比，穿鞋走路可明顯增加膝部應力^107，171。然而，建議膝關節炎患者赤腳走路，不僅不安全也不切實際，因此提供鞋子的更多選擇或許是更好的替代方法。可變硬度鞋子是指鞋子不同部分的硬度不同，其外側襯墊部分比內側要硬。這是一種治療內側間隙膝關節炎患者的可行方法。與恆定硬度的鞋子相比，可變硬度鞋子能顯著降低KAM第一峰值達13%（Table 3）^41-44,99。

Table 3

考慮到穿戴可變硬度鞋子時的GRF大小仍維持相對穩定，曾有建議指出與足部壓力中心的外側偏移有關的KAM降低，是因為縮短了外部KAM的力臂⁹⁹。

在膝關節置換患者中按照特定裝置可以直接測量患者個人的膝部應力，通過該裝置進行測量後發現，與普通鞋子相比，穿戴可變硬度鞋子走路，使KAM的第一峰值降低13%，KAM第二峰值降低22%，在內側間隙的關節接觸力降低12%⁴¹。

臨床證據也表明在連續使用可變硬度鞋子6-12個月後，在減輕膝部疼痛和改善功能方面效果明顯^42，44。因此，使用可變硬度鞋子，是內側間隙膝關節炎走路時減輕癥狀的有效治療策略。

未完待續...

因篇幅原因，參考文獻（略）。

合作/投稿 手機/微信/QQ/支付寶號：15313343001(←長按複製)

關注 康復醫學網微信號：cnkfyx

極具價值的《低溫熱塑矯形器實用技術》

點http://t.cn/R1dfUru康復商城更多好物！

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！