難治性便秘的處理

慢性便秘(chronic constipation)在我國普通人群中的患病率為3.6%～12.9%，在老年人群的患病率高達11.5%。其病因複雜，成人患者多數為功能性疾病所致。通過飲食調整、補充膳食纖維、口服緩瀉劑，多數患者癥狀能得到緩解，但仍有部分患者對常規藥物治療無效，便秘癥狀持續存在，且嚴重影響其日常生活，屬於難治性便秘(refractory constipation)。目前對難治性便秘尚缺乏統一的判斷標準，Bassotti和Blandizzi提出，難治性便秘患者應符合功能性便秘的診斷標準，缺乏提示器質性疾病的警報徵象(即能排除器質性疾病)，採用高纖維素膳食和緩瀉劑(如聚乙二醇或其他滲透性瀉劑)治療無效。目前對判斷緩瀉劑治療無效的療程尚無統一的界定標準。迄今為止，相關的流行病學和病理生理、診治規範的研究資料尚少，難治性便秘的處理成為消化內科臨床面臨的難題之一。

一、全面評估癥狀，尋找難治原因

對難治性便秘患者，應全面了解其便秘癥狀和相關病史，以及既往治療的詳細情況。在功能性便秘的診斷標準中包括6個癥狀(排便次數減少、糞便干硬程度、排便費力、排便時肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便和排便不盡感)，還應特別注意詢問患者便意、排便費時、排出困難、是否存在空排現象、是否需要採用特殊的體位排便等，這些表現有助於分析難治性便秘的原因。了解患者是否正在服用抗抑鬱葯、鈣離子拮抗劑、阿片類製劑等，這些藥物可引起、加重便秘。對排便障礙的患者要常規了解分娩病史、有無性虐待史等。此外，要常規了解患者對疾病的感受、情緒、精神狀態和睡眠等。在詳細的體格檢查中，也能獲得對診斷和治療有價值的體征。

詳細了解患者既往治療情況，對難治性便秘的判斷和進一步治療方案的選擇非常重要。有相當一部分患者既往用藥不規範，或習慣採用按需用藥(即僅在便秘嚴重時才用藥)，或更願意使用見效快的刺激性瀉劑(包括某些中成藥)，在藥物治療的同時沒有努力恢復正常的排便生理，這是藥物治療無效的主要原因。另一方面，臨床醫師對患者缺乏有效的溝通和宣教指導，也影響藥物治療的效果。

二、有針對性地評估結直腸功能和形態

造成便秘難治另一方面的原因是患者病情本身的嚴重性、複雜性和特殊性，因此要針對性地對患者的結直腸功能和形態進行評估。對以排便次數減少、糞便干硬為主要表現的患者，可選擇鋇劑造影或結腸鏡檢查評估結直腸，以進一步排除器質性疾病，同時了解結直腸的形態改變。鋇劑造影更有助於發現結腸冗長、扭轉、狹窄和擴張，X線攝片對病變部位、長度、腸管直徑的顯示更為客觀，因此，在難治性便秘手術前進行評估時，外科醫師更願意選擇該項檢查。結腸傳輸時間(gastrointestinal transit time，GITT)測定是評估慢傳輸型便秘的重要指標，常採用不透X線標誌物法。採用多個標誌物、延長攝片時間可提高檢查的準確率。核素法是公認的檢測GITT的金標準，可以了解結腸各段的傳輸功能，是最有價值的術前評估參考指標，但價格昂貴，現階段在我國尚不普及。

結腸壓力測定是診斷結腸無力(colonic inertia)的有力佐證，結腸無力表明結腸的動力功能嚴重受損，是難治性便秘患者接受次全結腸切除術的指征。有研究認為，結腸測壓可預測導致難治性便秘的病理學改變。現階段結腸測壓檢查尚未在臨床廣泛使用。對擬行手術治療的慢傳輸型患者還應常規評估小腸情況。

對以排便障礙癥狀為主要表現(出口梗阻型便秘)的患者，對直腸和肛門功能的評估方法包括球囊逼出試驗、肛門直腸測壓(傳統的水灌注測壓系統和高解析度測壓系統)、排糞造影(X線排糞造影和MRI排糞造影)、肌電圖和會陰神經終末運動潛伏期檢查等。球囊逼出試驗簡便、易行，通常只作為排便障礙的初篩性檢查，對難治性便秘患者的診斷價值有限。通過肛門直腸測壓可以了解患者是否存在不協調性排便、直腸推進力不足、感覺功能障礙等功能性改變，直腸肛門抑制反射消失提示患者可能是先天性巨結腸所致的便秘。採用三維高分辨測壓系統進行肛門直腸檢查可更精準地測量低位直腸、肛門括約肌壓力，甚至形態變化。排糞造影能動態顯示排便過程中出現的直腸肛門功能異常和形態結構改變，採用MRI排糞造影能同時顯示盆底軟組織的改變，有條件的機構可將此作為難治性出口梗阻型便秘患者術前評估的檢查項目。肌電圖通過盆底肌肉活動異常顯示盆底肌的不協調活動。因此，對以排便障礙為主要表現的難治性便秘患者，選擇上述何種檢查主要基於患者的癥狀特點、可能的病理生理機制和可選用的檢查條件。例如，患者排出困難主要是缺乏便意、排便使不上勁，推測其可能是直腸感覺障礙、直腸推進力不足，建議首選肛門直腸測壓；如患者排便費力提示直腸前突，可首選排糞造影，必要時加做肛門直腸測壓。

從病理生理機制方面看，難治性便秘患者結腸慢傳輸和排便障礙兩個方面的問題常合併存在，且互為影響；從病因方面看，功能異常和形態結構的改變常同時存在，難辨因果。因此，在臨床評估的同時，要注意分析判斷，找出患者最主要的、最亟需解決的、首先能解決的問題，才能制訂最有效的治療方案。

三、根據可能的病理生理機制調整治療方案

根據上述評估所發現的病因和病理生理改變來調整治療方案是難治性便秘處理的重要環節。對於絕大多數患者，首選治療方案依然是藥物治療。補充膳食纖維(可溶性膳食纖維療效更佳)、溶劑性瀉劑、滲透性瀉劑(如聚乙二醇、乳果糖)對多數患者有效，必要時可嘗試兩種緩瀉劑聯合使用，如聚乙二醇和乳果糖，以避免單一用藥超劑量。對慢傳輸型便秘患者，滲透性瀉劑與促動力劑合用可提高療效，且能減少單葯加量帶來的不良反應。新型促動力劑普蘆卡必利(prucalopride)治療特發性便秘和慢性便秘的循證醫學資料較多，包括老年患者；在亞太地區進行的Ⅲ期臨床試驗包括了我國的患者，療效肯定。對慢傳輸型便秘患者，在緩瀉劑療效不滿意時可考慮加用此葯。選擇性2型氯通道激活劑魯比前列酮和鳥苷酸環化酶激動劑利那洛肽從不同的機制促進腸道分泌，對慢傳輸型便秘療效肯定，其中魯比前列酮治療因嗎啡引起的難治性便秘有效。而採用骶神經刺激(sacral nerve stimulation)治療難治性慢傳輸型便秘的有效性仍有待進一步研究證實。

生物反饋治療功能性排便障礙的療效肯定，主要用於糾正不協調性排便動作，對直腸推進力不足、感覺功能的恢復也有一定的幫助。對糞便干硬的患者聯合使用滲透性瀉劑，對合併心理障礙的患者同時給予抗焦慮抑鬱治療，能提高生物反饋治療的效果。

即使是對難治性便秘的患者，刺激性瀉劑也僅限於短期使用；開塞露、灌腸等主要作為臨時性解救措施，對長期卧床和終末期患者可以作為主要治療手段。許多中藥和中成藥對便秘癥狀有效，使用時要注意其中含有的刺激性瀉劑成分對腸道的不良作用，避免引起瀉劑結腸和(或)黑變病。

最近發表的一項統計資料表明，在美國每年因慢傳輸型便秘行結腸切除手術的患者為104例(1988年)至311例(2011年)。由此可見，真正需要手術治療的患者只佔很小比例。多數學者建議，對難治性便秘患者經上述規範化非手術治療的療程至少為3～6個月，如果無效，且癥狀嚴重影響患者工作和生活時才考慮行手術治療。術前要經過更為全面的評估，盡量糾正功能異常，明確與便秘相關的形態學改變，嚴格掌握手術適應證；當有多種形態學改變同時存在時，手術治療主要病變的同時還應治療合併的病變，降低手術併發症和複發的風險。因此，手術並不是難治性便秘首選的治療方法。

四、積極處理合併的精神心理問題

半數以上的難治性便秘患者合併存在精神心理問題，表現為焦慮、抑鬱、軀體化、強迫等，精神心理異常使患者對便秘癥狀的感受更重，影響治療效果。因此，對合併精神心理障礙的患者，在積極治療便秘的同時，要指導患者放鬆心情，調整情緒，改善睡眠，必要時給予抗焦慮抑鬱治療，或請心理專科醫師協助診治。抗抑鬱焦慮藥物的選擇要結合藥物的作用和特點，針對患者便秘癥狀和精神心理表現的特點，充分利用藥物對消化道的作用(包括不良反應)。例如，在選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑中，舍曲林(sertraline)除對抑鬱、焦慮癥狀控制有效外，對強迫癥狀也有效，其對胃腸道的常見不良反應是腹瀉、稀便，更適合便秘患者。

五、強調恢復正常的排便生理功能

對難治性便秘患者治療的最終目標是幫助其恢復正常的排便生理功能和腸道動力功能，因此在藥物治療的同時，醫師要耐心指導患者對便意的訓練，培養正常排便習慣，逐漸恢復正常的排便生理。建議藥物起效後鞏固治療至少4周，然後逐漸減量、停用，特別是對老年患者，維持治療和減量過程要適當延長，以患者在減量後能維持正常的自主排便為原則；對停葯有困難的患者，盡量選擇安全性好的藥物，以最小劑量維持治療。對接受手術治療的患者，在術後要根據具體情況選擇用藥以維持患者正常的排便功能。

總之，難治性便秘患者的病因、病理生理機制複雜，全面的臨床評估有賴於詳細的病史採集和高度個體化的有針對性的輔助檢查，在此基礎上擬定治療方案，根據患者的療效反應來調整治療方案，以達到滿意的治療效果。

參考文獻（略）

作者：方秀才北京協和醫院

來源：消化科空間

投稿郵箱：DDP@high-med.com

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