指骨骨折經皮穿刺壓縮螺釘骨縫合術：手術技術，適應症和結果
概要
目的：掌骨和趾骨骨折是非常常見的骨折，有很多治療方法。本研究的目的是描述使用空心加壓螺釘固定系統經皮固定指骨骨折的技術及其結果。作者對43名患有不同類型指骨骨折的患者進行了一項前瞻性臨床研究，該患者接受經皮空心加壓螺釘骨縫合術。術後評估平均手術時間和臨床表現等參數。結果：43例患者採用經皮空心加壓螺釘固定系統治療近端（n = 26），中節指骨（n = 16）或遠端指骨（n = 1）的指骨骨折。所有骨折在6至8周後癒合，除了1例患者繼發性複位減少，其中2.5例沒有觀察到病例。平均總有效運動值為247.56°±16.16°，關節內骨折為Nd 244.35°±11.61°，軸骨折為251.25°±19.86°;手術後3個月手臂，肩膀和手（DASH）評分的平均殘疾為1.67±2.74。該技術的優點是避免了開放手術，需要進行廣泛的軟組織切除，伴有肌腱粘連和實現骨折間壓縮的風險。由於片段間壓縮，它優於簡單的克氏針。關於適應症，作者主要關注的是單髁近端指間關節骨折，骨折和單純的斜2碎片骨折。
關鍵詞：空心螺釘，加壓螺釘，經皮螺釘固定，指骨骨折，手部骨折
掌骨和趾骨骨折占所有急診創傷部門的14％至28％.1,2指骨骨折幾乎是掌骨骨折的兩倍。大多數指骨骨折發生在近節指骨，其次是遠端指骨，然後是中節指骨.3-5
他們的治療取決於骨折的類型，患者因素和外科醫生的偏好.6使用的各種治療方式是經皮克氏針固定，開放複位，以及克氏針，螺釘和微孔板的內固定.7經肛門經皮固定克氏針具有成本效益的選擇，但通常需要拆除而不提供壓縮。 克氏針固定的另一個缺點是針跡感染的風險。8
幾種類型的指骨骨折，如不穩定的長螺旋骨折，短斜肌骨折，骨折伴節段性骨丟失或明顯移位，關節內骨折均受益於內固定.6,9 開放複位內固定指骨骨折或板滯螺釘（近節指骨骨折中常用的拉力螺釘尺寸為1.5 mm）與肌腱粘連和手指僵硬有關.8這種治療方法提供穩定的固定，允許更早，更密集的數字康復。然而，術後手指僵硬的可能性更大.10手部骨折的開放複位和內固定是一個獨特的挑戰，因為它們難以管理小碎片而不會使其斷裂.6
雖然長管擠壓螺釘已知很長時間，但它們尚未用於治療指骨骨折，因為可用的長度和直徑不適用於此目的。
在這項研究中，作者使用了2個直徑為1.7 mm的經皮空心加壓螺釘固定系統（由法國Salon de Provence的生物技術公司生產的「Omnitech V17系統」和「小型無頭螺釘」系統）由TriMed，瓦倫西亞，加利福尼亞州）。
本出版物的目的是描述所用的手術技術，適應症，以及作者對這些系統的結果和經驗。
材料和方法
2012年至2015年間，作者進行了一項臨床研究。招募了43名經歷經皮空心加壓螺釘固定的指骨骨折患者。
納入標準包括骨骼成熟患者的急性骨折（損傷後2周內）。開放性骨折患者，骨折超過1例，骨骼未成熟患者，2周以上骨折患者和骨質疏鬆症骨折患者被排除在外。
所有處理的骨折都是封閉的並且被認為是不穩定的，因此不適合保守治療。不穩定性骨折被定義為冠狀平面中任何旋轉失敗和角度大於5°至10°，並且在臨床檢查中具有假性關節的矢狀平面中大於20°。
作者使用上臂止血帶在區域或全身麻醉下對手術室內的所有患者進行治療。外科手術由作者部門的2位經驗豐富的外科醫生進行。
為每位患者收集以下數據：年齡，性別，骨折的位置，骨縫合的類型，所用螺釘的數量和長度，手術時間，固定持續時間，併發症和恢復前的時間。通過重新獲得的總有效運動（TAM）和手臂，肩膀和手的殘疾（DASH）得分來計算恢復。優秀的TAM定義為手指220°至260°，拇指120°至140°.11後續方案包括術後第一天，術後2,4,6周的放射學和臨床控制，3個月和6個月後的臨床控制。如果在放射學上沒有骨折癒合，則每隔一周進行放射性控制直至癒合。隨訪期長達6個月。
骨折癒合的放射學確認由放射科醫師或外科醫生完成，並以愈傷組織形成或隱形骨折線為特徵。
手術技巧
手術開始於骨折的閉合減少和任何旋轉異常的矯正。在經皮複位夾或臨時克氏針的幫助下成功減少骨折後，在熒光鏡控制下放置0.7mm的引導克氏針; 克氏針的尖端必須與第二皮層處於同一水平，以確定正確的長度。在適當放置後，放置約0.5cm的微型皮膚切口，並通過使用用於衝擊第一皮質的相同裝置確定螺釘的正確長度。為了驗證測量的準確性，建議對必須與第一皮層接觸的長度計的正確位置進行透視控制（見視頻1）。然後通過克氏針插入自切割空心壓縮螺釘。在第二皮層穿透之後，施加骨碎片之間的壓縮，這應該在熒光透視圖片中看到（圖1，參見視頻2）。成功放置螺釘後，移除克氏針和減速夾。必要時，最多插入3個螺釘（圖2d）。
圖1
手術技巧。 近節指骨（a，b）的斜向骨折。 在用複位夾（c，d）重新定位和保留骨折後，插入0.7mm的克氏針並固定到相對的皮質（e-g）中。 使用相同的裝置（h）可以定義第一皮質的長度和沖孔。 然後將螺釘插入克氏針（i-1）上。 以相同方式（m，n）插入2個螺釘後進行術後控制。
圖2
四種不同的病例（行a-d），術前和術後X光片。 （a）用2個螺釘對中節指骨進行關節內PIP關節骨折。 （b）用2個螺釘治療的典型的關節外移位斜骨折。 （c）用3個螺釘治療的近節指骨中的多個碎片，這當然是這種骨縫合術的限制。 （d）用3個螺釘治療多發性近節指骨骨折。
視頻1
在適當放置克氏針之後，放置約0.5cm的微型皮膚切口，並且通過使用用於衝擊第一皮質的相同裝置來確定螺釘的正確長度。為了驗證測量的準確性，建議對必須與第一皮層接觸的長度計的正確位置進行透視控制。下載視頻文件。（80M，MOV）
視頻2
自切式空心壓緊螺釘通過克氏針插入。在第二皮質穿透後，應用骨碎片之間的壓縮，這應該在熒光鏡圖片中看到。下載視頻文件。（219M，MOV）
兩個手指夾板，保護手腕，最初應用2周;然而，隨著經驗的增加，固定在軸骨折中連續減少至5天。患者在手術後第一天開始接受物理治療，所有關節均被動和仔細主動運動。
結果
在2012年1月至2015年12月期間，共有43名患者（男性：n = 32;女性：n = 11）使用經皮空心加壓螺釘固定系統治療指骨骨折（圖2）。這些患者的平均年齡為37.98±15.57歲。有23個關節內骨折（20個單髁，3個雙髁骨折），20個關節外骨折，以及近端（n = 26），中間（n = 16）或遠端（n = 1）指骨的骨折。
在每次骨折中使用1至3個空心加壓螺釘。
除1例術後2.5周繼發性複位丟失外（圖3），所有骨折均在6~8周後癒合。沒有觀察到感染。不需要移植植入物，除了一名患者由於繼發性減少而進行修復手術。 37名患者在6周後實現了全方位運動的良好恢復，6名患者恢復良好，1名患者恢復良好。關節內骨折的平均TAM值為247.56°±16.16°和244.35°±11.61°，軸骨折的平均TAM值為251.25°±19.86°;手術後3個月的平均DASH評分為1.67±2.74。
圖3
介紹案例。一名43歲的患者，經歷了近端趾骨指骨（a，b）的脫位螺旋骨折。螺釘骨縫合術後的術後X線片（c，d）。注意缺少1個螺釘的頭部（c）。手術後兩周，出現骨折的二次移位（e，f），並通過新的克氏針骨縫合術（g，h）進行矯正。破碎的螺釘頭（i）和用於螺釘骨縫合術的彎曲的0.7mm 克氏針（j）。
手術的平均持續時間為32.25±13.73分鐘。
討論
指骨骨折的治療取決於骨折類型，位移程度，患者因素和外科醫生的偏好。
儘管手部骨折患者人數眾多，但文獻並未就臨床醫生應如何治療特定的指骨骨折提供指導。
由於骨折模式的廣泛變異以及影響手部骨折治療和結果的許多相關變數，因此沒有隨機對照試驗.3
本文的主要重點是指骨骨折的經皮加壓螺釘固定。所使用的2個壓緊螺釘系統是目前市場上最薄的螺釘，適用於趾骨的經皮骨折固定，即使是小碎片也是如此。這些系統的一個優點是在插入空心螺釘期間用克氏針保持減少。此外，實現了穩定的骨縫合，允許受影響關節的主動運動。手術技術可以快速，輕鬆地學習;然而，外科醫生應該非常仔細地選擇患者。
作者的主要適應症是近端或中節指骨的簡單，移位斜向骨折和掌指關節或近端指間關節的關節內骨折（特別是單髁骨折和大骨折，最多3個碎片的骨折）（圖2） ）。
此外，拇指的治療當然是可能的;但是，相同系統的2.0或2.3毫米空心螺釘更加合適。
手術的關鍵點是診斷正確的骨折模式，然後在插入非常薄且柔軟的克氏針之前，用縮小鉗暫時保留碎片的精確閉合複位（圖3）。然後，正確測量螺釘長度是至關重要的，因為螺釘頭的移除和更換可能是困難的，因為螺釘頭非常小，並且在轉動螺絲刀時滑動螺釘的風險增加。
將這種方法與傳統的板/螺釘骨縫合術相比較，這種技術的優點是可以避免開放手術，有疤痕形成和肌腱粘連的風險.12,13使用基於核心孔/滑動的傳統壓縮螺釘 - 孔原理，放置只能嘗試一次，而空心螺釘的克氏針可以放置幾次，直到通過熒光鏡控制確認完美的位置。將經皮空心加壓螺釘固定與傳統克氏針相比，兩種方法具有幾乎相同的技術難度，但是空心加壓螺釘具有實現骨折間壓縮而不需要稍後移除的優點，並且操作時間僅略微增加。普通克氏針比壓縮螺絲便宜得多（約0.50歐元）（約90歐元），但克氏針接骨固定的時間更長.14這種方法也可以與不鏽鋼的創新壓縮線相比，根據赫伯特螺釘的原理，2根螺紋具有不同的螺距。這些在近端和中間趾骨的簡單橫向和短斜軸骨折15中表示，但在關節內骨折中沒有。這種手術技術也對骨折碎片提供了壓縮，但是在骨折癒合後必須除去壓縮線，這樣就需要進行第二次手術。
作者已經提到了1例患者繼發性減少複發的併發症。作者43歲的患者有近端指骨的螺旋狀骨折（圖3）。在此操作過程中，螺釘頭在插入時破裂，很可能是因為材料故障，因為作者只觀察過一次此問題。回顧性地，手術後2周出現二次減少40°的減少，這是螺旋骨折的結果，螺釘沒有以適當的方式固定。這種情況證明了在複雜的裂縫中將螺釘放置在正確角度的困難。在移除螺釘後，進行具有克氏針的骨縫合術。
用於治療指骨骨折的技術（保守，克氏針，壓縮空心螺釘，螺釘 - 頭骨接合術）是基於手外傷實踐中獲得的經驗。根據作者的經驗，作者建議使用空心加壓螺釘固定治療指骨骨折，特別是對於關節內骨折，因為這種技術具有上述優點，假設是基於患者的謹慎指示。
總之，作者描述了作者使用經皮空心加壓螺釘固定系統治療指骨骨折的經驗。該技術的優點是避免導致肌腱粘連的開放手術，短的手術時間和骨折間壓縮以及早期主動運動的可能性。
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