前口腹腔鏡修復失敗後複發性腹股溝疝的單孔覆蓋網狀修復
概要
背景和目標：
儘管腹腔鏡腹股溝疝修補術的使用呈指數增長，但總體複發率仍保持不變。因此，越來越多的患者在常規前路和腹腔鏡修復失敗後出現複發性疝氣。本研究報告了作者對單切口腹腔鏡（SIL）腹膜內覆蓋網（IPOM）修復這些疝的經驗。
方法：
從2009年11月1日至2014年6月24日，兩例或更多複發腹股溝疝的患者接受了SIL-IPOM。製作了2.5厘米的下頜下切口，腹腔內放置了一個SIL埠。使用改良的解剖技術：筷子和在線解剖，5.5mm / 52cm / 30°角度腹腔鏡和傳統的直線解剖器械。將腹膜切開在恥骨聯合上方，並且橫向和近端繼續解剖，在下一個腹膜外網狀物下方抬高下部皮瓣，同時減少任何直接，間接，股骨或臍帶脂肪瘤，然後放置防粘網，固定在恥骨上。在用纖維蛋白密封劑固定下邊界之前，使用不可吸收的釘子，以及最好的分支。然後將下腹膜瓣固定在網狀物上。
結果：
9名男性患者接受了SIL-IPOM。他們的平均年齡為53歲，平均體重指數為26.8 kg / m2。平均網眼尺寸為275平方厘米。平均手術時間為125分鐘，住院時間為1天。在6周的隨訪中，臍帶瘢痕長度為23 mm。在平均隨訪24個月期間，沒有術中/術後併發症，疝，慢性腹股溝疼痛或疝複發。
結論：
經過兩次或兩次以上的傳統前路和腹腔鏡修復失敗後，腹股溝疝可以安全有效地用SIL-IPOM治療。
關鍵詞：腹膜內網狀修復，複發性腹股溝疝，單切口腹腔鏡修復術
介紹
腹腔鏡腹股溝疝修補術已被廣泛接受為前路手術治療腹股溝疝的有效替代方法，因為它具有微創性，成功率與傳統方法相同，並且通過減少返回工作時間或者縮短恢復時間來加快恢復速度。在澳大利亞，2012年腹腔鏡腹股溝疝修補術的比例是腹股溝疝修補術總數的48％.2 2010 - 2011年，醫院對腹股溝疝進行了46 651次分離，至少3711次（7.9次）雖然統計數據沒有區分每種類型的修複復發率，但仍然可以指出經常複發的患者.3通常認為，腹腔鏡修復術後複發的腹股溝疝的最佳手術是前路修復和反之亦然.5，-8然而，目前尚未就疝氣最佳技術達成共識，這種技術在前路和腹腔鏡後均複發epairs失敗了，部分原因是並非所有進行腹腔鏡腹股溝疝修補術的外科醫生也進行腹腔鏡腹側疝修補術（LVHR）。因此，腹腔鏡腹股溝疝修補術的專家已成功嘗試進行第二次腹腔鏡修復，但這種做法僅限於專門的疝氣中心的外科醫生.9,10另一方面，有信心執行LVHR和總數的外科醫生腹膜外（TEP）或經腹腹膜前（TAPP）腹股溝疝修補術可能將腹膜內覆蓋網（IPOM）修復視為LVHR的延伸，儘管詳細了解腹腔鏡腹膜外腹股溝解剖結構是必不可少的.11
為了進一步減少頂葉創傷，自1988年第一次腹腔鏡膽囊切除術開始以來，SIL修復一直被吹捧為腹腔鏡外科手術中最重要的創新。事實上，自2007年首次商業推出SIL埠以來，已有幾種不同的單一埠已經提供。前瞻性隨機對照試驗（RCTs），主要用於膽囊切除術13,14和闌尾切除術15，主要是小樣本患者，但更重要的是，單埠和多埠手術學習曲線的比較顯示單埠方法是持續安全有效，單埠腹腔鏡腹股溝疝修補術.16，-18然而，除了美容，19仍然缺乏單埠優於傳統多埠手術的優勢，儘管希望隨著經驗的增加有了SIL，更多高功率的RCT將為作者提供更清晰的SIL在手術方法中的位置。
自1991年以來，作者一直為腹股溝疝提供常規腹腔鏡疝修補術和自2003年以來的腹疝。自2009年12月以來，作者通常採用單口方法治療幾乎所有腹側（包括造口旁）和腹股溝疝.11,20常規後前路和腹腔鏡手術失敗，腹腔鏡IPOM修復治療複發性腹股溝疝是一個明顯的選擇。此外，與多埠手術相比，單埠可以減少頂葉創傷。據作者所知，這是用於治療複發性腹股溝疝的第一例SIL-IPOM修復系列，其中傳統的前路和腹腔鏡修復網狀結構都失敗了。 St Luke和Holroyd私立醫院的獨立審查委員會批准了這項研究。
材料和方法
從2009年11月1日至2014年6月30日，所有轉診於腹股溝或股疝的患者均接受了SIL腹股溝疝修補術。對於這項研究，入選標準是腹股溝疝修復術後網狀疝的複發。排除標準不適合全身麻醉或慢性竇炎腹股溝疼痛。參與者被告知作者進行腹腔鏡IPOM修復的做法，但現在可以使用SIL技術進行該手術。
在全身麻醉誘導後，患者準備並從上腹部到大腿中部用碘覆蓋，然後用碘浸漬的粘合劑覆蓋物（Ioband; 3M，St Paul，Minnesota）覆蓋，以暴露整個腹部和兩個腹股溝（圖1）。給予術前靜脈注射頭孢菌素，並常規放置導尿管。在臍區域用0.5％布比卡因和1：200 000麻黃鹼浸潤後，進行2至2.5厘米（取決於皮膚的鬆弛）新月體下臍下切口，橫向切開前直肌鞘，直肌切開鞘橫向縮回。進入部位位於前一次腹腔鏡入口的對側（如果使用TEP方法），以避免瘢痕組織。然後進入後腹直肌鞘和腹膜以放置SIL埠（Covidien，Norwalk，Connecticut）。用CO2吹入保持在12mmHg。將患者置於10°至15°的頭低腳高位置（圖1）。手術採用52 cm / 30°角度腹腔鏡進行，以評估粘連量（圖2），並通過銳利解剖精心劃分，以避免電灼（圖3）。改進的解剖技術，即筷子和內聯，用於克服三角測量的相對損失。確定恥骨聯合，將腹膜切開至其上方2cm處，並且切口橫向延伸，或者如果存在則優於直接囊（圖4）。沒有試圖切割（或移除任何部分）先前放置的（腹膜外）網狀物;相反，從網狀物的下方進行解剖並繼續向近端進行。當解剖繼續橫向時，注意保持在下腹壁血管下方。然後腹膜在恥骨聯合下方反射並在精索及其結構上橫向延續，從而減少臍的任何直接，股動脈和斜疝和脂肪瘤，類似於TAPP腹股溝疝修補術期間的解剖。特別注意防止對膀胱，髂外血管，輸精管，睾丸血管和股神經的損傷，並保護附近的其他腹膜後神經（圖4）。沒有嘗試解剖覆蓋在先前腹腔鏡放置的網狀物上的腹膜的上瓣。通常，先前放置的腹膜外網狀物在放置或放氣期間摺疊，導致疝氣複發，因此下腹膜瓣通常令人驚訝地容易抬起（圖3和44）。即使這樣，也必須假設，儘管先前放置的腹膜外網狀物位置不佳，但仍有一些嘗試剖析恥骨支架下方的腹膜空間; 因此，使用毫米/毫米細緻的銳利解剖，避免使用電烙術，以最小化對上述腹膜後結構的損傷並最小化下腹膜瓣的撕裂。在放氣至8mmHg後，從外部測量網狀物的尺寸（Gore-tex Dualmesh; WL Gore＆Associates，Flagstaff，Arizona），其在頭頸部至少長5cm，延伸到恥骨聯合下方。將聚二惡烷酮（PDS）0縫合線（Ethicon，Somerville，New Jersey）置於網狀物的上內側角以提供經筋膜縫合固定，並且將網狀物標記在其下內側角上方5cm處以對應於上邊緣。恥骨聯合（圖5）。網狀物沿其水平軸向內滾動，如捲軸，並通過12毫米套管針腹膜內放置，暫時取代5毫米相機套管針。其中一個5毫米套管針暫時撤回，直到它位於筋膜缺損之外，以便於插入12毫米套管針。然後將網狀物展開並定位以覆蓋缺陷。然後在中線和臍下方進行刺穿切口，用縫線穿刺器在網的上內側角處取出PDS縫合線。這種方法允許網狀物更容易被操縱到正確的位置，然後將不可吸收的釘（Protack; Covidien）放在恥骨上並沿著恥骨支架，注意避免髂外靜脈（圖2和55）。然後將網狀物在內側和上方固定，並且小心地橫向固定，以避免附近的神經。該過程得益於網狀物的頭尾尺寸足夠大，其上邊緣遠高於先前放置的腹膜外網狀物並且在臍帶SIL埠的2cm內，因此大頭釘不太可能刺穿髂腹下神經，髂腹股溝神經，生殖器神經的生殖器分支，或大腿的外側皮神經。沿網狀物的下邊緣噴射纖維蛋白密封劑（2ml）（Tisseel Duo; Baxter AG，Vienna，Austria）（圖5）。然後將下腹膜瓣反射並輕輕地釘在網上，注意不要留下任何允許腸環疝出的明顯間隙。還沿著網狀 - 腹膜界面，在網狀物的周邊和大頭釘上噴射纖維蛋白密封劑（2ml），以最小化粘連的風險（圖5）。臍帶傷的筋膜缺損分層，皮下和皮下閉合，0號PDS縫線和可吸收縫合線中斷。將導尿管留置過夜，並在患者出院前將其取出。所有患者均在1周和4周時觀察，計劃每年觀察5年。
圖1。
單切口腹腔鏡腹腔鏡上網狀修復右側腹股溝疝多發複發。 A，先前前路和腹腔鏡修復切口的患者; B，設置（超長腹腔鏡用於防止傳統直解剖器械的手柄與示波器的側臂碰撞）和插圖顯示單埠裝置的近視圖。
圖2。
腹腔鏡檢查發現TEP或TAPP術後複發性腹股溝疝患者平均2次前路修復。 A，在TEP修復後捲起網狀物暴露左側直接腹股溝缺損。 B，左側TAPP修復後的Pantaloon疝氣。 C，杯狀，腹膜內放置的網狀物，暴露恥骨上缺損。 D，TAPP修復後的右側間接缺損，網狀物的下側面遠高於深腹股溝環。
圖3。
在之前的TEP和3次前部修復術後解剖左側卒中疝的術中照片。 A，乙狀結腸的嵌頓環。 B，先前的腹膜外網狀物向上移位，允許間接和直接複發。 C，沿著網狀物的下邊緣切開腹膜，然後在內側和外側延伸。 D，完全減少直接和間接缺陷，保留簾線結構。
圖4。
多發性腹股溝疝複發患者的術中發現。 A，乙狀結腸廣泛粘連到左側複發性腹股溝疝的內側捲起的網狀物。 B，在早期TAPP程序期間放置在網格下方的右側間接缺陷。 C，D，在恥骨聯合下方和沿著繩索進行細緻解剖，暴露膀胱和腹膜後神經，在解剖過程中可能有損傷的風險; 因此，在這些區域中沒有固定具有平頭釘的網眼。
圖5。
A，單切口腹腔鏡腹膜內覆蓋網片修復右側腹股溝疝多發複發。 A，Transfascial縫合。 B，網狀固定到恥骨支和網狀物的下邊緣，用纖維蛋白密封劑粘合。 C，D，下腹膜皺褶沿著網狀 - 腹膜界面噴射纖維蛋白密封劑，回到網狀物上。
結果
在2009年11月1日和2014年6月24日之間，有12例患者因前路和腹腔鏡修復失敗而複發性腹股溝疝; 3名患有慢性神經性疼痛的患者被排除在研究之外。這些患者是同一時期505例患者的一部分，他們曾接受過SIL腹股溝疝修補術。參加該研究的9名患者中的每一名進行了一次腹腔鏡修復（5次TAPP和4次TEP），平均2次前路修復（範圍1-4）。平均年齡為53歲（範圍24-74歲）;都是男人。平均BMI為26.5kg / m 2（範圍，24.5-28.4kg / m 2）（表1）。除1名患者外，其他所有患者均有直接疝，其中4名患有嵌頓的疝氣，其中包含必須減少的小腸/結腸/網膜。此外，腹股溝區域始終存在網狀粘連，必須進行分割（即使是接受過TEP治療的5例患者）。在除1名患者外的所有患者中，網狀物在內側缺陷，或者在直接缺陷內發現或摺疊，暴露直接缺陷。在4名患者中，還發現網狀物橫向捲起。一名患者還患有對側原發性疝，在同一手術中通過IPOM修復治療。平均網眼尺寸為275mm 2（範圍，255-285mm 2）。平均手術時間為125分鐘（範圍95-165分鐘）。在平均隨訪24個月（範圍2-48個月）期間，沒有死亡，發病，肛門疝或複發。在6周的隨訪中，平均瘢痕長度為23mm（範圍，15-37mm）。
表格1。
患者人口統計學和先前疝氣手術的順序
所有患者均為男性，年齡為數年。BMI，體重指數（kg / m2）; IPOM，腹膜內網狀修復; TAPP，經腹腹膜前，TEP，完全腹膜外。
討論
自1989年Ger等[21]首次腹腔鏡腹膜外腹股溝疝修補術以來，腹腔鏡修復術治療腹股溝疝的數量呈指數增長趨勢。來自澳大利亞醫療保險的數據顯示，在所有疝氣修復中，腹腔鏡前路修復率在1994年為9.4％，2000年為20。5％，2012年為48％.4後者統計數據（2012年）反映在外科醫生執行率相同的百分比中腹腔鏡修復（由任何進入Medicare Australia索賠的外科醫生定義，代碼為30609，對應於腹腔鏡腹股溝疝修補術）。腹腔鏡腹股溝疝修補術的使用呈指數增長是非常顯著的，因為大多數腹腔鏡修復是在私立醫院進行的，其中外科學員通常不接受過培訓，並且手術通常僅由顧問進行。許多外科醫生可能會去海外參加TEP / TAPP修復的實踐動物研討會，可能是因為該國在澳大利亞缺乏此類課程，因為該國對涉及動物的外科訓練有嚴格的動物倫理要求。據估計，澳大利亞腹股溝疝的複發率在7％至10％之間，這意味著在前路和腹腔鏡修復失敗後，越來越多的患者出現兩次或更多次腹股溝疝複發.4
國際學會指南8提出，在前路手術後治療腹股溝疝複發的最佳修復方法是腹腔鏡手術，反之亦然。然而，在患者接受前路和腹腔鏡手術後複發時，沒有針對疝氣治療的具體建議。第二次腹腔鏡檢查（通常是TAPP）的軼事報告來自高度專業化的中心，但併發症的發生率要高得多，儘管成功率高於其他前路手術。 van den Heuvel和Dwars 9報道了一系列51名患者，這些患者在之前的疝修補術後接受了TAPP修復術治療複發性腹股溝疝。在三分之二的患者中，複發位於先前放置的網狀物的尾側或內側。在70個月的平均隨訪期間沒有複發。然而，有8個不良的術後事件：4個埠疝和4個限制日常活動的慢性術後疼痛。
IPOM在腹股溝疝管理中的概念並不新鮮。 1998年，Kingsley等[22]證實了IPOM採用擴張的聚四氟乙烯（ePTFE）網（10-15 cm）修復腹股溝疝的可行性，但在41個月的隨訪中複發率為43％。 Sarli等[23]在一項前瞻性隨機研究中比較了TAPP與IPOM。共有76名患者接受了TAPP治療，72名患者接受了IPOM治療; IPOM使用10×7cm的ePTFE，TAPP使用15×12cm的聚丙烯網。 TAPP術後32個月無複發，而IPOM複發率為11.1％。 3例接受TAPP的患者和接受IPOM治療的11例患者均出現神經痛（P
傳統腹腔鏡方法的核心是試圖將網狀物置於腹膜外位置，這意味著必須充分抬高腹膜瓣以覆蓋新的網狀物。這通常幾乎是不可能的，因為腹膜經常粘附到先前的網狀物上，最終在腹膜皮瓣中出現多個缺陷，使正常的網狀物暴露於腸道並導致粘連，可能產生有害的後遺症。事實上，Lo Menzo等報道，在腹腔鏡修復術後的6例腹股溝疝中，有2例腹膜瓣沒有覆蓋網狀物，而纖維蛋白封閉劑的組織分離網必須是用於覆蓋肌恥骨肌口。此外，TAPP修復包括通過臍帶區域的線性放置10毫米套管針和更低的2×5毫米套管針（儘管一些外科醫生更喜歡將這些後面的套管針放置在腹部的每一側） 。所有這些套管針部位都有形成埠部位疝的風險。如果不是不可能的話，腹膜外入路很難（即使不是不可能），因為腹膜外間隙很可能會從之前的腹腔鏡修復中消失。出於這個原因，大多數第二次腹腔鏡修復已經作為TAPP手術進行，其中5mm套管針可以橫向放置在臍帶相機埠的任一側。在作者的研究中，臍帶（唯一）埠通過先前的下頜骨瘢痕放置，在前直肌和後直肌鞘中橫向切口，並且橫向收縮直肌。用可緩慢吸收的單絲縫線封閉那些切口。這些進入和閉合技術阻止了作者系列中的埠疝形成。
隨著第一個商用單埠設備SIL埠（Covidien）的推出，2007年，SIL程序的數量和種類呈指數增長。據估計，有經驗的腹腔鏡外科醫生的SIL學習曲線介於25至50例之間，這意味著澳大利亞普通外科醫生每年執行26次腹股溝疝不應超過一年， 2平均來說，有能力執行SIL。
雖然傳統的腹腔鏡腹側疝修補術涉及在上外象限中放置10mm相機埠和在腋前線中放置2×5mm埠，但這種埠配置距離腹股溝區域相當遠，導致解剖器械的人體工程學不良，需要使用更長的解剖器械，這將進一步損害解剖器械的人體工程學。儘管SIL缺乏三角測量，但是通過改進解剖技術，通過使用更小更長的腹腔鏡並且具有增加的經驗，可以克服該缺點。
作者最近的前瞻性隨機對照研究比較了單埠和多埠腹腔鏡TEP腹股溝疝修補術，證明了其安全性和療效，以及與學習曲線之外的單埠技術相似的額外的美容和非美容效益.20迄今為止，主要作者已經過量了800個SIL-TEP和120個SIL-VHR修復，後者包括一些最困難的腹壁（即造口旁）疝氣。因此，治療腹股溝疝的自然進展在患者接受SIL開腹和腹腔鏡修復術後複發，臍部僅作為放置單個埠的唯一通道。 SIL埠允許放置12毫米套管針，以便於腹膜內放置防粘網。 SIL-IPOM修復緊跟在TAPP修復過程中下方皮瓣的解剖，因為在下一個腹膜外放置網狀物的下邊緣下方對下皮瓣進行細緻解剖對於減少任何直接，間接和股動疝非常重要，以及臍帶的任何脂肪瘤，保留後者及其結構。由於幾乎所有這些疝氣都具有直接成分，因此將網狀物固定到具有不可吸收的釘的恥骨支架中是修復的重要方面，其確保永久固定並防止進一步的網狀物移位或直接缺陷。當然，這種保護只能通過永久性粘性來有效地實現，所述永久性粘性允許網狀物足夠地固定到骨骼上。然而，與複發性腹股溝疝的TAPP修復不同，SIL-IPOM不會干擾先前放置的腹膜外網狀物，但它的目的是覆蓋先前網狀物的有缺陷的下部和內側邊界，然後使用防粘網，然後延伸到上方先前腹膜外放置的網狀物，試圖防止腹股溝中相關神經的吻合，引起嚴重的慢性竇炎疼痛。此外，將微孔網狀物固定在先前放置的腹膜外網狀物上方允許更好的組織向內生長到網狀物的粗糙側??，因為腹膜化網狀物上方的正常腹膜將是允許向網內生長的健康活組織。重複兩次或更多次的大多數疝氣似乎有直接成分，表明肌腱口的內在弱點。實際上，Henriksen等[25]發現，與疝氣患者中較強的I型膠原蛋白相比，未成熟III型膠原蛋白的持續顯著增加，並且直接腹股溝疝患者的變化最明顯，而間接腹股溝疝的患者則更為明顯。此外，雖然不能固定網狀物的下邊緣以避免損傷重要的神經血管結構，但可以用纖維蛋白密封劑固定。此外，將腹膜下部摺疊反射回到網狀物上並用釘子固定可防止網狀物的任何進一步摺疊，這應該使複發的風險最小化。
Lau，26歲，在一項前瞻性隨機研究中，用腹膜鏡腹股溝疝修補術中的纖維蛋白封閉劑或大頭釘進行網狀固定，結果顯示纖維蛋白密封劑可減少慢性癲癇後疼痛的發生率。在作者的研究中，作者使用纖維蛋白密封劑來固定網狀物的下邊緣;此外，根據作者的實驗和臨床研究結果，作者使用纖維蛋白密封劑作為其抗粘附性.27事實上，自2007年以來，在作者所有接受LVHR的患者中，作者沿著網狀物周邊噴射纖維蛋白密封劑，其中粘連可能發生，以及已知會導致粘連的大頭釘。此外，纖維蛋白密封劑沿網狀 - 腹膜界面的應用降低了腸環通過未檢測到的間隙突出的風險。
作者研究中的一個重要技術方面涉及網狀物的大小，網狀物的尺寸必須足夠長，以使網狀物的上邊緣遠遠高於腹股溝區域的相關神經，以避免神經陷入，甚至但是，理論上，修復通常只需要5厘米的缺陷重疊。單埠方法不僅允許將器械插入遠離腹股溝區域的距離，從而便於解剖，而且還允許網狀物比多埠方法更好地固定。此外，腹膜下皮瓣必須精心提升，不需要電烙術，以防止意外損傷腹膜後神經，否則可能導致慢性術後疼痛。在作者的9例患者的病例系列中，在4。5年內，所有患者均在SIL-IPOM修復中成功治療，平均隨訪24個月，無任何併發症或複發。此外，沒有患者報告SIL-IPOM修復後的慢性疼痛。這些結果與使用替代性TAPP修復獲得的結果相比是有利的，這對於僅在TEP修復中受過訓練的外科醫生來說是不合適的。相比之下，成功的SIL-IPOM修復需要最高水平的腹腔鏡手術能力。外科醫生必須通過腹腔鏡腹股溝解剖結構的詳細知識和足夠大的防粘網片的使用來實現安全的粘連分解並避免無意的神經損傷或陷阱，必須明智地固定以實現成功的修復。在作者的系列研究中，所有患者都有大網膜，腸道或兩者與先前放置的腹膜外網狀物的廣泛粘連，並且它們的細緻分裂顯著增加了125分鐘的平均手術時間，而根據作者的經驗，主要的SIL TEP修復，平均可以在50分鐘內完成.20此外，儘管先前放置的腹膜外皮瓣定位不佳，但必須假設從先前的腹腔鏡方法（TEP或TAPP）進行一些腹膜切除，以及因此，下部皮瓣的解剖是通過細緻和銳利的解剖，以毫米為單位完成的，以防止對腹膜後結構的損害，包括膀胱，髂外血管，以及股動脈和腹膜後神經。與主要腹腔鏡修復所需的時間相比，這種耗時的過程增加了相對延長的手術時間。
最後，作者的醫院財務部門準確地計算了所用一次性用品的費用以及LVHR程序的醫院費用。 SIL埠的成本為480美元，而三個一次性埠的成本為340美元[包括結構氣球套管針和充氣球（280美元; Tyco Healthcare，諾沃克，康涅狄格州）和兩個羅紋一次性5毫米套管針（30美元）每個; Kii Fios First Entry; Applied Medical，Rancho Santa Margarita，California）]作者通常用於多埠疝氣手術。 LVHR的總醫院費用通常在8,000美元到10 000美元之間，具體取決於網的大小和使用的大頭釘數量，因此單埠設備的額外成本很小，佔整體費用的很小一部分。該程序的成本，有可能減少術後疼痛，鎮痛要求，肛門部位疝形成和改善美容，正如作者最近的RCT比較單埠與多端腹股溝疝修補術所證實的那樣.20
結論
通過腹腔鏡IPOM修復可以安全有效地治療常規前路和腹腔鏡修復失敗後多次複發腹股溝疝。當IPOM與SIL結合使用時，臍部可用作唯一的切口部位，除了具有減少埠部位併發症的潛力外，還可以改善解剖器械的人體工程學，儘管採用改良的解剖技術，最接近腹股溝區域，可以安全有效地進行雙側修復。
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