專訪王濤：CEA手術千例以上的感悟 哪些潛在風險不容忽視

北醫三院神外周刊

相關資料顯示，國人第一大死因就是腦卒中，而發病率居高不下的頸動脈狹窄中60%與腦卒中有關。目前針對頸動脈中重度狹窄的兩個主要外科干預方式就是CEA（頸動脈內膜切除術）和CAS（頸動脈支架植入術）。

CEA手術首次出現於美國20世紀50年代，在上世紀80年代中期達到每年10-15萬例手術的頂峰。目前，「物美價廉」的CEA手術在中國發展速度和規模，卻明顯滯後於CAS手術。（參考閱讀：[第66期專訪]天壇醫院王嶸: CEA手術是治療頸動脈狹窄的金標準 遠期效果更好費用更低 卻為何中國開展程度遠遠落後）

與動輒5-6個小時的神經腫瘤開顱手術相比，通常耗時1個多小時且不用開顱的CEA手術，相對而言確實比較「簡單」，甚至可以理解為一個解剖手術，但背後卻玄機重重。

CEA圍手術期病情的變化或管理上的某個環節上稍有不慎，患者可能就會付出生命的代價。據了解，早年有的醫院開展CEA手術，卻遭遇過手術風險的「滑鐵盧」，由此在這個手術的開展上偃旗息鼓。

繼解放軍總醫院神經外科周定標教授在國內首開顯微CEA手術先河之後，北醫三院神經外科的王濤教授，成為了國內CEA手術的中積極奔走、傳術佈道的領軍人物之一。

王濤教授很早就累積完成了1000例以上的CEA手術，其中80歲以上的手術都已經完成了幾十例了，這個數量在國內甚至國際上，都應該是靠前的水平了。

越是看似簡單的手術，其實越應該注意其中的潛在風險，本期我們專訪了王濤教授，CEA手術的難點在哪裡，控制手術風險上有哪些忠告？

以下是訪談實錄：

神外前沿：關於頸動脈內膜切除術（CEA）國內和國外起源上有什麼差別嗎？

王濤：CEA英文名叫Carotid Endarterectomy，簡稱CEA，翻譯成中文叫做頸動脈內膜切除術，也就是通常大家所說的頸動脈剝脫術，但這個名字容易被非專業人員誤解為「為什麼只切除內膜，難道斑塊留下了？」因此更確切的來講應該把它叫成頸動脈斑塊切除術，或頸動脈內膜斑塊切除術，切除的是頸動脈粥樣硬化斑塊和增厚的內膜，但是醫學標準名，應該叫頸動脈內膜切除術。

這個手術早已在上世紀50年代就問世了，但真正的被世人所接受，實際上是基於多個臨床試驗：北美有癥狀頸動脈內膜切除試驗（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET），歐洲頸動脈外科試驗（European Carotid Surgery Trial，ECST），無癥狀頸動脈粥樣硬化研究（ Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS）。國外早在上世紀80年代就已大規模開展這個手術了。

這些大型的、多中心大樣本臨床實驗，有的是基於隨機對照試驗RCT的結果，奠定了CEA在頸動脈狹窄治療中「金標準」的地位。

神外前沿：CEA對照組是什麼呢？介入還是藥物？

王濤：當時是跟藥物治療作對比，因為當時介入還沒有興起。

神外前沿：國內CEA最早開展是什麼情況呢？

王濤：國內神經外科最早是解放軍總醫院周定標教授，他在1987年在國內率先開展了顯微頸動脈切除術，應該說是「第一個吃螃蟹的人」，因為當時大家認為這個手術還是風險很大的，而且很少有人能認識到，頸動脈狹窄和腦梗有什麼關係。更多的人還認為國人顱外段頸動脈狹窄的病例數遠遠低於西方國家。

周定標教授說過當年在美國進修時，最大的收穫就是看到CEA手術。當時資料顯示，美國大概每年開展十幾萬例CEA手術。所以周定標教授回國之後就很興奮，很快就開展了第一例CEA，但在國內當時響應的很少。

周定標教授開展CEA很多年之後，才逐漸有一些醫院陸續開展CEA手術。周定標教授是中國顯微CEA發展第一人，功勞最大，開創了國內顯微CEA手術的先河。可喜的是，目前CEA逐漸被越來越多的醫生和患者認可，這項技術的進一步推廣、普及，應該歸功於國家衛健委腦防委，代表人物是王隴德院士、巢葆華處長等。

神外前沿：您是如何接觸到CEA手術的？

王濤：是受周定標教授影響和在國外進修時最早接觸到的。我是大概在十幾年前第一時間看到了Loftus（洛夫特斯）寫了一本書叫《頸動脈內膜切除術》，當時他的第二版剛剛出版，有朋友從國外帶回來。我應該是在國內算開展得很早的醫生之一，當時我已經有一定的CEA手術積累了，已經做了很多CEA了。之後在國內第一時間把這本著作翻譯出版了，把頸動脈內膜切除術介紹給了國內的同行。這本譯著好幾年前就脫銷了，聽說網上被炒到了800元-1000元一本！

神外前沿：您最早什麼時候開展這個手術？

王濤：應該是2005年，在內蒙醫科大附院工作期間開展了CEA手術。在2008年我就翻譯那本書了。

神外前沿：CEA有人認為難度不是很大，但當時剛開展的時候聽說手術風險挺高，有的大主任剛開始做病人就出嚴重併發症了，甚至有死亡的，所以當時好多人都不敢開展，那CEA手術的難度或風險在哪裡呢？

王濤：也不完全是那樣。常規CEA手術本身難度不大，而是CEA的病人的病情通常比較複雜，因為首先CEA的病人大都是高危人群，有幾個特點。第一是高齡，頸動脈狹窄本身是一個退行性疾病，疾病是隨著人口老齡化而出現的，在動脈硬化的基礎上形成斑塊，把血管堵了，換句話來講就是年輕人幾乎不得這病，年齡越大這種病越多。我去年看的病人年齡最大的是95歲，我做的CEA手術最大年齡是88歲。80歲以上的CEA手術，我們已經做了幾十例了。

最初有的醫院開展CEA出現嚴重的併發症，其實有這幾方面的原因：一個是當初對這個手術很陌生，沒做過幾例，對疾病的認識也不足，包括局部的解剖、手術的技巧、圍術期的管理等。另外，手術本身也會出問題，比如術中阻斷時間過長、血管撕裂縫不上了、或者術後血栓形成了、術後血管閉塞了、大面積腦梗了等等。術後最常見的併發症就是圍手術期的腦梗、過度灌注出血、心梗，嚴重的是會要命的。

除了年齡大，再一個就是這類病人的合併症多。我們做的絕大多數病人，都是合併高血壓，很多病人都有糖尿病，或者有冠心病、心律失常，或者肺功能、腎功能不好的，相當一部分病人心臟冠脈放過支架或做過搭橋手術，更危險的是放了支架或搭過橋的冠脈又堵了、又重度狹窄了，卻沒有複查！這部分老年病人往往 「渾身都是病」。所以我覺得，並不是說CEA手術本身有多麼複雜，而是接受CEA的病人病情複雜、往往合併心腦疾病、容易出問題。

神外前沿：那要看術前的評估、術後的管理，還有就是團隊配合？

王濤：術前的評估很重要。術後的管理還要看醫院整體的水平，就是合併症多的病人出現併發症的時候，醫院緊急救治的綜合能力，比如神經損傷了、術後病人呼吸困難，甚至拔不了管兒，那麼醫院的麻醉科、耳鼻喉科、ICU等等都能跟得上。術後出現閉塞、腦梗等，介入科、神內等相關科室也得能跟得上。術後出現心臟事件，心內、心外能跟得上。還有就是術後的護理，發現問題的及時性。比如術後病人皮下局部血腫，就可能導致病人窒息而危及生命，護理髮現得早、醫生處理及時，就能化險為夷。所以說，手術並不是治療的全部，而是治療的一部分，圍手術期的管理非常重要，需要團隊配合。

神外前沿：您職業生涯中做過多少例CEA手術了？

王濤：很早就過千例了。就近來說，在近5年里我們北醫三院神經外科就快900例了，還有在其他醫院做的。在中國腦卒中大會上，曾經提到，國內做CEA的醫生大概每年超過百例的，好像不超過十人還是多少？就是說，每年CEA手術量超過100例的醫生很少。

神外前沿：動脈瘤夾閉的好像過一千例的不少，是什麼原因呢？

王濤：我覺得最主要的還是一個觀念問題，重視出血的比重視缺血的人多。還有就是大家對CEA手術認識不足。好多內科醫生甚至不知道還有這個手術，相關知識相對匱乏。好多患者抱著僥倖心理而不願意手術，寧可花錢吃魚油、「古方、偏方」，而錯過了治療的最佳時機。不過近年來已經好多了，十年前國內能開展的醫院鳳毛麟角，現在是遍地開花。

神外前沿：現在每年您每年能做多少呢？

王濤：每年做幾百例吧。我做的手術分兩部分，一個是在我們本科室，每年大概近三百例吧；另外每年在全國各地會診、指導手術也不少。截止目前，我已經幫助了國內上百家醫院，幾乎多是三甲醫院，開展了CEA手術。這些年一直在國內積極努力普及CEA，包括辦學習班、招收進修生。

神外前沿：這個手術的時間是會比別的神外的腫瘤等手術短一點嗎？

王濤：那要看主刀醫生的熟練的程度和助手的配合了，我們要是配合熟練的話，通常一個小時左右完成一台CEA，最快的曾有40多分鐘一台的。當然遇到特別複雜的，比如說長段的狹窄或者是閉塞的，或者是放療之後的、複發的，就不那麼容易了，有的相當不好處理，包括病人局部的解剖結構都不一樣了，術中分離都特別困難，那恐怕一台手術得兩三個小時了，或者更長。

另外我們北醫三院這類手術還有一個特點，往往是外省市遇到疑難重症或複雜的、合併症多的、當地醫生沒把握或不願做的病例有很多，其中不少是國內同行介紹或轉診來的。

神外前沿：這個手術病人術後恢復得快嗎？

王濤：那要看病人術前的水平和是否出現併發症了。術前狀態可以、一切順利的話，通常我們做完手術後第二天上午查房時病人就可以在床上坐起吃飯喝水了，術後24小時就可以下地活動了。術後第4天左右就出院了。

神外前沿：你們團隊CEA的特色就是量比較大，疑難重症的比較多？

王濤：對。幾個特點吧：一是數量大，有官方的統計資料，比如國家衛健委腦防委每個月對腦卒中防治基地醫院、高級卒中中心開展的病例數進行匯總和公布，在這個官方數據中，我們北醫三院CEA手術近期多次全國排名第一、第二。

再者就是疑難雜症多，病人分布比較廣，我們醫院信息中心的大數據顯示，去年我的病人來自全國28個省市自治區。能遇到各種形形色色的病人，比如頸動脈長段閉塞的、頸內動脈閉塞的、頸總動脈閉塞的、高位狹窄的、頸動脈過於迂曲的、嚴重鈣化、斑塊堅硬的、外院放支架沒有成功的、需要放補片的、需要術中放轉流的、合併動脈瘤的、分叉部巨大動脈瘤的、巨大頸動脈體瘤的、放療後狹窄的、頸部受過外傷或按摩的、CEA術後再狹窄的、頸動脈放了支架後再狹窄的等等。

第三是合併症多的病人很多，如合併冠脈重度狹窄的，像這種病人以前在別的醫院可能就放棄手術了，但現在我們北醫三院，我們和心外科合作還有一個亮點，就是神外和心外科共同協作開展了「同期頸動脈內膜切除術聯合冠脈不停跳搭橋術」（CEA＋CABG）。也就是說，一台手術、一次麻醉，腦心同治。使危重病人能在我們北醫三院得到最佳治療。

這種同期手術，我們顯微鏡下在病人上面做CEA，心外科在病人下面開始取下肢血管，這是同步進行的，我們神外大概一個小時手術結束了，心外科繼續手術開胸搭橋。這種複雜的高風險手術我們做了將近30例了，在國內在神經外科應該是名列前茅的，救治了大量的高危重症病人。

受訪者簡介

王濤，醫學博士，神經外科主任醫師、教授，研究生導師，北醫三院腦血管病中心副主任。2004年公派日本學習；2008年澳大利亞悉尼大學Westmead醫院神外高級訪問學者。

擔任中國卒中學會腦血管病高危人群管理分會副主委，國家衛健委腦防委腦卒中專委會缺血性卒中外科分會副主委，中國心胸血管麻醉學會腦與血管分會副主委，北京神經內科學會腦血管病專委會副主委，中國老年醫學學會腦血管病分會常委兼總幹事，國家衛健委腦卒中防治專委會常委，中國研究型醫院學會腦血管病專委會常委，歐美醫學會醫師協會腦血管病分會副秘書長，世界華人神經外科協會委員，中國卒中學會腦血管病外科分會委員，中國醫師協會腔內血管學專委會頸動脈專家委員會委員，北京醫師協會介入專科醫師分會常務理事，澳大利亞悉尼大學Westmead醫院及國內多家醫院客座教授；《中國卒中雜誌》、《中華神經外科雜誌》等10個期刊編委或審稿專家。主編《顱內壓增高》（高等教育出版社）；主譯《頸動脈內膜切除術原理與技術》（人民軍醫出版社）、《臨床神經解剖》（人民衛生出版社）、《顱底外科與神經耳科手術圖譜》（科學出版社）、《海綿竇疾病診治》（人民衛生出版社）；參編國家衛健委《腦卒中外科治療》（人民衛生出版社），參編趙繼宗院士《神經外科手術精要與併發症》（北京大學醫學出版社），參譯《中央顱底顯微外科解剖及手術學》（人民軍醫出版社）。先後主持十餘項科研課題。目前在研課題5項。發表論文60餘篇，SCI收錄3篇，包括1篇Q1區、1篇Q2區文章。

擅長腦血管病手術，包括開顱動脈瘤夾閉、煙霧病搭橋等，尤其擅長頸動脈內膜斑塊切除術（CEA），在頸動脈狹窄手術治療方面走在國內同行前列，主刀CEA例數早已過千例，每年完成數百例頸動脈手術，包括大量複雜、高危頸動脈手術、外院轉診的手術、頸動脈體瘤、顱外段頸動脈動脈瘤等。每年幫助數十家醫院開展CEA手術 ，接收了大量來自全國各地的頸動脈外科專項進修生，包括來自台灣和香港地區的同行。

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