犬腹膜後腹腔鏡檢查：通路技術、工作空間和外科解剖學

概要

目的

為了開發和描述腹腔鏡腹膜後通路技術，研究工作空間的建立，並描述腹膜後間隙的外科解剖，作為腹膜後腹腔鏡在犬的臨床應用的初始步驟。

視頻： 02 ：架針位置（腹腔鏡訓練練習）

學習規劃

屍體和實驗研究。

動物

屍體（n = 8）和健康（n = 6）成年犬。

方法

腹膜後通路技術是基於人體技術和經腹腔觀察在3具屍體中開發的。單獨使用二氧化碳（CO2）吹氣的應用和工作空間建立通過經腹腔望遠鏡觀察在5具屍體中進行評估，並通過在0,5,10和15mmHg壓力下重複計算機斷層掃描（CT）掃描評估6隻活體犬。分析了後腹腔鏡檢查的記錄以及在CT圖像上測量的工作空間體積和線性尺寸。

結果

僅在所有6隻活犬中成功進行了腹膜內通路和單獨使用CO2吹氣的工作空間。觀察到的唯一併發症是1隻狗發展為亞臨床型縱隔氣腫。隨著壓力的增加，從同側到對側建立工作空間，腹膜撕裂最終發展。工作空間體積從5 mmHg顯著增加，線性尺寸從0 mmHg顯著增加。隨著氣腹膜上腔高於5 mmHg，腹膜後器官（包括腎臟和腎上腺）很容易被觀察到。

結論

腹膜後通路技術和工作空間建立與CO2吹入從5 mmHg開始並增加到10 mmHg提供了足夠的工作空間和腹膜後器官的可視化，這可以允許直接進入腹膜後腹腔鏡檢查。

在微創手術中，獲得對閉合的腹腔或胸腔的適當通路並為可視化和器械操作建立適當的工作空間是使外科醫生能夠有效工作的重要的初始步驟。腹膜後腹腔鏡 - 直接進入腹膜後間隙 - 是涉及腹膜後器官的經腹膜穿刺技術的有吸引力的替代方案。在人類醫學中，腹膜後腹腔鏡手術自20世紀90年代初開始發展並已成為標準手術.1,2,3,4,5

腹膜後腹腔鏡檢查的優點是直接進入腹膜後器官而不會縮回腹腔內器官，這使得外科醫生可以通過避免先前腹部手術的粘連來節省時間.1,2,3,4,5缺點主要涉及技術方面，如空間限制和不熟悉的解剖學標誌，需要外科醫生獲得新技能。此外，不可能進行腹腔內探查和切除大腫瘤。這些限制值得選擇合適的患者.1,2,3,4,5最近對人們進行薈萃分析和腎上腺切除術的腹膜後和腹膜後入路的薈萃分析發現，總體臨床結果相似，分別為1,2,3,4,5和後腹腔鏡腎切除術在手術時間，出血量和住院時均優於經腹腔腎切除術.1,2此外，儘管腹腔鏡腎上腺切除術的兩種方法之間沒有統計學差異，但有一些作者認為腹膜後腎上腺切除術，如果由經驗豐富的外科醫生在選定的患者中進行，則優於上述.3,5

在小型動物中，大多數腹腔鏡技術（包括腹膜後器官手術）都是採用經腹腔技術進行的。因此，考慮到人們有希望獲益，獸醫患者腹膜後腹腔鏡檢查的評估是必要的。據作者所知，唯一描述犬腹膜後檢查的研究是由醫生在1979年進行的，作為人們臨床應用的技術可行性研究.7在這項研究中，13隻狗的腹膜後間隙用氧化亞氮（N2O）吹氣。在25-30mmHg的壓力下，通過放置在前面的20號脊柱針。然後，進行使用單個埠的腎活組織檢查。研究表明後腹腔鏡檢查在犬中是可行的;然而，從獸醫患者的臨床應用角度來看，該程序並未設計或評估。

本研究的目的是開發和描述腹膜後通路技術，研究工作空間的建立，並描述犬腹膜後間隙的手術解剖結構，作為未來臨床應用的初始步驟。作者假設腹膜後間隙可以通過兩側的開放式通道技術安全地進入，並且可以在低壓水平下單獨使用二氧化碳（CO2）吹氣建立足夠的工作空間，從而直接進入腹膜後器官，尤其是腎上腺腺體和腎臟的背部。

材料和方法

該研究得到了機構動物護理和使用委員會的批准。

試驗研究

為了與本研究無關的目的而進行安樂死的完整雄性比格犬的屍體（n = 8）並且之前已經在-18℃冷凍。這些狗沒有腹部手術的歷史，身體大小相似，身體狀況評分（BCS）為4-5.8。一個5毫米的一次性套管針（Kii Shielded Bladed Access System，Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA）被放入每側髂嵴顱緣處的顱內空間和5 mm 0°望遠鏡（Karl Stortz，Tuttlingen，德國）被插入用於研究期間內臟腹膜和腹膜後器官的解剖學觀察（圖1A） ）.1A）。用5mmHg的CO 2壓力吹入腹膜空間用於可視化。後腹腔鏡檢查的獲取技術是在前3個屍體中基於人類技術9建立的。在患者中，患者處於俯卧位以允許腹側腹壁懸掛以便腹部內臟懸吊，以促進腹部內髒的重力移位，在第12肋骨的尖端正下方形成切口 - 這是定位腎臟的標誌 - 隨後對腹壁進行鈍性和銳利的解剖以到達腹膜後間隙。根據經腹腔觀察，腎臟區域內臟腹膜在腹側方向上由懸浮的腎臟延伸得特別遠，比緊密附著於腹部背部的其他器官更遠。內臟腹膜橫向連接到腎臟背側和腹側邊緣之間的腹壁，靠近背緣。腰椎的橫突被認為是可觸知的解剖學標誌，以識別腎的上緣。

圖1

（A）將經腹膜套管針插入髂嵴，用於屍體研究期間內臟腹膜和腹膜後器官的解剖學觀察。在屍體研究中，將腹膜後套管針置於右側第二腰椎和左側第三腰椎的水平。這種通道最重要的標誌是椎骨的橫向過程。 （B）10毫米鈍頭套管針，帶有可充氣氣球和可調節套管，用於引入腹膜後入路部位。

開發的技術應用於接下來的5個屍體中。從右側接近3個屍體並從左側接近2個屍體接近腹膜後間隙。盲法選擇屍體並由1名外科醫生（JMJ）操作。屍體被放置在腹部卧位，腹部懸吊以促進腹部內髒的重力移位.10通過在狗下面放置墊子來抬高胸部和骨盆區域，腹部不與手術台接觸.10進入腎臟在該區域中，從左側第3腰椎和右側第2腰椎的橫突開始的點開始用＃15手術刀片形成1.5cm的垂直切口。通過使用Metzenbaum剪刀進行鈍性解剖擴大進入部位，並使用橫向過程的側邊緣的數字觸診來引導剪刀在腹壁層（斜肌，脂肪組織和深層腹橫肌）的平面中如約翰斯頓等人所述.11腹膜後間隙通過穿透胸腰筋膜最深處的Metzenbaum剪刀進入。進入時感覺到腎臟周圍的軟脂肪組織，確認腹膜後間隙已成功進入。隨後，將一個帶有可充氣氣球和可調節套管（Covidien，都柏林，愛爾蘭）的10毫米鈍套管針引入切口部位（圖（圖1B）1B）並插入5毫米0°望遠鏡（Karl Stortz）進入埠，以確保套管針的尖端在腹膜後空間。選擇0°望遠鏡提供與正常視覺類似的最簡單的空間定位，考慮到不熟悉的定位是人們的技術挑戰之一。將球囊充氣以防止CO 2泄漏，並且用電子CO 2吹入器（Karl Stortz）用CO 2吹入建立腹膜後空間，開始於5mmHg的壓力並以5mmHg的增量增加。使用經腹膜和腹膜後套管針用望遠鏡主觀評估可視化。

實驗性CT研究

研究了六隻臨床健康的完整雄性比格犬（大約年齡，3歲;平均體重10.5千克;範圍7.5-12.7; BCS，9分中4-6）.8食物從狗中扣留12小時準備麻醉。將靜脈內導管置於頭靜脈中，用乙醯丙嗪（0.01mg / kg IV）預先訓練狗，並用alfaxalone（5mg / kg IV實現）誘導麻醉並用異氟烷保持在氧氣中。靜脈內給予復方乳酸鈉溶液（5mL / kg / h）。進行尿道導管以在掃描期間保持膀胱空。使用商業患者定位試劑盒（Vacu-positioner kit，Shor-line，Kansas，MO）將麻醉的狗定位在胸骨卧位中並用膠帶固定。使用單層螺旋CT掃描儀（GE CT / e，General Electronic Medical Systems，Yokogawa，Japan）進行計算機斷層掃描（CT）。從膈膜到顱骨到尾部方向的坐骨結節進行掃描，切片厚度為3mm。在初始掃描作為基線用於與隨後的掃描進行比較之後，用上述技術無菌地接近腹膜後空間。將狗隨機分為左側（n = 3）或右側（n = 3）組。通過將腹膜後空間內的壓力以1L / min的速率從0mmHg增加到5,10和15mmHg，通過CO2吹入建立工作空間。除非在腹膜撕裂之後發生氣腹，否則在每個壓力水平進行掃描，此時中止進一步的CO2吹入和掃描以防止可能的併發症。

在研究期間，進行了基本麻醉監測，包括使用多參數監護儀測量心率，呼吸頻率，脈搏血氧飽和度測量的氧飽和度，無創血壓，呼氣末CO2和體溫（Datex-Ohmeda S） / 5，GE Healthcare，Madison，WI）。在每個新的壓力水平下，進一步掃描暫停5分鐘以穩定呼氣末CO2並監測受肺氣腹影響的可能變化。在研究結束時，移除套管針，並且在胸腰段和皮膚的筋膜中分別用3-0聚二惡烷酮和4-0聚醯胺的簡單間斷縫線封閉埠部位。用2％利多卡因和0.25％布比卡因（50:50）的混合物滲入套管針部位，使狗從全身麻醉中恢復。術後給狗餵食咔洛芬（4.4 mg / kg，每日一次，連續5天），並使用視覺模擬量表（VAS）監測疼痛12，並通過體格檢查和目視觀察監測與進入和氣腹 - 腹膜後相關的主要或輕微併發症 2周。

結果措施

所有CT圖像都導入OsiriX軟體（Mac OS版本7.03，瑞士，PIXEMEO，）分析了兩種不同的工作空間測量方法：氣腹 - 腹膜後容積和工作空間線性尺寸。對於CT容量測量，腹膜後間隙中的CO2區域是半自動檢測的，並且在所有橫向圖像上定義了適當的閾值（圖2）。測量總體積，包括同側和對側，以及基於中矢狀平面作為內側邊界的同側體積。在體積計算之前，通過目視檢查排除腸中無意中選擇的氣體區域.14,15在第2至第4水平的橫向圖像上測量最大線性尺寸（最大背腹直徑[高度]和最大橫向直徑[寬度]）腰椎 - 腎上腺切除術或腎切除術的潛在工作區域（圖3）.3）。基於中矢狀平面作為內側邊界，分別對左和右腹膜後間隙進行測量，因為後腹腔鏡手術將分別在空間的左側或右側進行。另外，在多平面重建上在同側的副矢狀平面中測量最大線性尺寸（最大背腹直徑[高度]和最大頭尾直徑[寬度]）。最後，在第二腰椎水平的橫向平面中測量腹部高度和寬度，以識別繼發於腹膜後間隙擴張的腹脹。對於與腰椎相關的所有測量，選擇可視化橫向過程的最大側邊緣的圖像 - 一個重要的可觸知的解剖標誌。

圖2

在（A）0mmHg，（B）5mmHg和（C）10mmHg CO2吹入的橫向計算機斷層掃描圖像，證明在OsiriX中選擇的CO2氣腹腹膜的區域。 將所有橫向圖像上的檢測區域整合到CO 2氣 - 腹膜後的總體積中。 隨著吹氣壓力的增加，犬的腹膜後工作空間從同側到對側建立，導致腹膜撕裂與腹膜間隙相通。

圖3

橫向計算機斷層掃描圖像在第二腰椎水平為10 mmHg CO2吹入壓力。套管針採用正確的方法放置。最大線性尺寸（最大背腹直徑和最大橫向直徑[紅線]）分別在左側和右側測量，基於中矢狀平面作為內側邊界（綠線）。

腹膜後間隙觀察

對腹膜後工作空間及其內器官的主觀評價是通過屍體和CT研究的圖像和視頻非盲目地進行的。將觀察結果與CT掃描進行比較以補充評估。

統計分析

使用商業軟體（STATA / MP 14.1，StatCorp LP，College Station，TX）進行所有統計學分析。使用重複測量的單向ANOVA評估接近側（左側，右側）對響應（體積，工作空間線性尺寸）的影響。該方法的一方沒有顯著影響，並未包括在任何進一步的分析中。重複測量單向ANOVA用於評估壓力對體積的影響，該模型包括0,5,10和15mmHg壓力。使用相同的模型評估壓力對工作空間線性尺寸的影響。使用相同的重複測量單因素ANOVA評估第二腰椎水平隨壓力增加的腹直徑。所有事後比較均採用Bonferroni校正。 P

結果

試驗研究

腹膜後間隙在所有5個屍體中成功進入，同時在腎臟背側放置套管針背側並沿中間方向移位（圖4）.4）。 在4個屍體中，通過從5mmHg壓力的CO2吹入建立足夠的腹膜後工作空間，在10mmHg壓力下進一步擴張，並且由於腹膜撕裂在15mmHg下傳遞到腹膜空間。 在1屍體中觀察到5mmHg壓力的氣腹，這是在進入期間醫源性腹膜損傷的結果。 早期的技術問題包括腹膜損傷和進入期間的皮下氣腫，這些都得到了解決。 腹膜撕裂導致腹膜通氣，腹膜後間隙縮小，腹脹。

圖4

在從右側腹膜後進入之前和之後（B）在犬屍體（A）中獲得的經腹頭側圖像。腎臟通過套管針放置在中間位移。

實驗性CT研究

在所有6隻狗中成功地進行了腹膜後通路和工作空間的建立。在接近過程中，出血很少，並且在短暫的壓力下容易控制。未觀察到皮下肺氣腫。在15mmHg壓力下，4隻狗發生腹膜撕裂。然而，其他2隻狗在15mmHg的壓力下沒有出現併發症。在有和沒有腹膜撕裂的狗之間，沒有腹膜撕裂的狗的BCS較高（5-6 / 9對比4/9），儘管程序沒有差別。所有狗在研究期間都是穩定的，在每個新的壓力水平下都沒有發現麻醉監測的變化。狗從全身麻醉中恢復過來，並在30分鐘內積極行走，沒有視覺疼痛反應。在術後2周內，疼痛得到良好控制，不需要長時間的止痛藥。 VAS非常低（0-1）並且降至0.所有狗都是臨床健康的，並且沒有顯示與進入和氣腹 - 腹膜後相關的任何主要或輕微併發症。

工作空間的建立

所有狗的CT圖像顯示了工作空間建立的共同模式。在0mmHg（圖（圖2A），2A），在套管針周圍建立腹膜後工作空間。隨著壓力增加到5mmHg（圖（圖2B），2B），工作空間徑向擴張，然後從膈肌向肛門擴展。 4隻狗的工作空間僅限於同側，但它確實開始延伸到2隻狗的中矢狀平面。隨著壓力進一步增加至10mmHg（圖（圖2C），2C），它對側擴張，然後導致15mmHg的腹膜撕裂。與壓力相關的這種模式的程度和速度因個體狗而異。在1隻狗中，在10mmHg的橫向圖像上鑒定出縱隔氣腫。

壓力和工作空間體積的關係（表1）顯示，僅在兩側和同側的工作空間體積從5到10mmHg和10到15mmHg顯著增加。另一方面，工作空間線性尺寸（表2）在第2至第4腰椎的旁矢狀圖像和橫向圖像上從0增加到5mmHg和5到10mmHg顯著增加，除了在第二到第四腰椎的橫向圖像上的線性高度腰椎從0到5 mmHg。腹膜後間隙從5到10和10到15 mmHg的建立導致第二腰椎的腹部高度發生顯著變化（表3）。然而，腹部寬度僅從5至10mmHg顯著增加。

表格1

腹膜後腹腔鏡手術中壓力與工作空間體積（平均值±SD）的關係

a當壓力增加5 mmHg時，與同一列內的其他值相比，值顯著增加。

表2

腹膜後腹腔鏡檢查中橫向圖像和旁矢狀圖像測量的同側壓力和工作空間線性尺寸（平均值±SD）之間的關係

表3

腹膜後腹腔鏡檢查犬第2腰椎的腹徑（cm）（平均值±SD）

腹膜後間隙觀察

沒有吹氣，與脂肪組織混合的疏鬆結締組織網遮蔽了腹膜後間隙的進入和可見性（圖5A）。 用望遠鏡和CO2吹氣將該組織輕易推到一邊，導致腹膜後器官的識別（圖5B）.5B）。 在工作空間建立期間，腎臟在腹側移位，大血管在內側推動。 因此，相對於進入部位，在腹側觀察移位腎的背側平面，在套管針前面發現脈動的腹主動脈和尾靜脈腔，並且腎血管垂直交叉以連接到腎。

圖5

從左側腹膜後套管針在後內側方向的伸縮視圖。 （A）在吹氣前進入時看到鬆散的結締組織網。 （B）已建立的工作空間中腹膜後器官的外科解剖學。

腎上腺也可以被識別，並且位於腎血管的頭和主動脈或尾靜脈的密切腹側，在所有狗的0,5和10mmHg的CT掃描中始終如此。此外，腎上腺靜脈位於腎上腺的頭。相對於套管針，腎上腺位於顱內側。

討論

在作者的研究中，開發了腹膜後通路技術，並且成功地進入了腹膜後間隙，並且在左右兩側的所有6隻狗中僅通過低壓CO2吹入建立了後續工作空間而沒有任何並發??症。隨著壓力的增加，從同側到對側建立的工作空間和腹膜撕裂最終發展起來。工作空間體積從5 mmHg顯著增加，線性尺寸從0 mmHg顯著增加。此外，可視化工作空間內的腹膜後器官的外科解剖學，這可允許用適當的儀器直接進入犬的腹膜後腹腔鏡檢查。

腹膜後入路的初步考慮是可靠的解剖學標誌，以確定側腹膜反射背側的適當進入部位。人們目前的獲取技術使用第12肋骨的尖端作為關鍵的解剖學標誌9,16基於它始終位於腎臟區域內並且位於腹膜褶皺後面的事實.16,17在作者的試驗研究中，潛在區域犬的腹膜後入路被認為位於腹背壁和腎背緣之間。不幸的是，沒有可觸知的解剖結構或與腎臟上緣相關的可靠且持續適用的視覺界標。因此，該技術的進入部位是使用腰椎的橫突作為可觸知的解剖學界標來設計的，以識別進入的上邊緣。

作者的研究採用了一種開放入門技術，目前是人們腹膜後入路的標準，9,16,18,19。如果沒有可靠的解剖學標誌來描繪犬的側腹膜褶皺，那麼在作者的研究中，在狗中開發可靠且安全的盲目Veress針放置技術是不可信的。幸運的是，使用腹膜後入路進行常規開腹腎上腺切除術的研究[11]描述了手指插入手術進入腹膜後間隙，這與人腹膜後入路技術相似[9,18]。這適用於使用腰椎橫突的現有技術。椎骨作為解剖標誌。

在作者的試驗研究中解決了早期階段的技術問題之後，作者的體內研究中沒有一隻狗表現出任何併發症。開放式進入技術的一個主要問題是來自套管針進入部位的氣體泄漏，導致腹膜後間隙崩潰，隨後失去有效工作空間，以及皮下氣腫.16為了克服這個問題，大多數人類外科醫生使用鈍頭套管針。腹膜後腹腔鏡檢查，9,19，也用於作者的研究。

在人腹膜後腹腔鏡檢查的早期階段，阻礙其發展的最重要問題是工作空間的不足.20由於人腹膜後空間的結締組織密集，單獨的CO2吹氣不足以建立起作用。 space.20幸運的是，作者的研究表明單獨使用CO2吹氣足以在狗中建立工作空間。通過增加CO2吹入壓力，工作空間不僅在同側延伸，而且在所有狗中對側延伸。此外，整個空間在15mmHg時過度膨脹，導致所有屍體和4隻活狗的腹膜撕裂。據作者所知，這種工作空間發展模式尚未在人類文獻中描述過。這些發現可以通過狗的腹膜後空間的解剖學差異來解釋，其中充滿疏鬆的結締組織網，沒有人們發現的區室化。

在工作空間建立期間，直到發生腹膜撕裂才發現腹脹，並且在CT上測量的腹部直徑的變化是輕微的，即使它具有統計學意義。這表明通過減少腹膜內空間和輕度腹壁擴張來建立腹膜後工作空間。因此，腹部的內容，如腸氣，糞便和腹部脂肪，會影響腹膜後間隙的建立。這可能支持沒有腹部支撐的胸骨卧位對於腹膜後工作空間的建立是有益的，正如人們所報道的那樣.9,18,22

在作者的研究中，犬腹膜後工作空間的器官移位與人類相似。通過腹側置換腎臟，暴露腎門，大血管和腎上腺，肺氣管腹膜後起到類似天然牽開器的作用，這將為犬腹膜後腹腔鏡檢查提供直接通路。此外，可以使用脈管系統（腎血管，腹主動脈和尾靜脈腔）作為解剖學標誌來識別腎上腺。這可以通過以下事實解釋：左腎上腺與腹主動脈的位置與左腎的關係更密切，右腎上腺的囊與尾靜脈密切相關.23在人腹膜後腎上腺切除術中，進入後的第一步是找到腎臟的顱骨，這可能導致腎上腺.9,18因此，定位腹膜後血管可以被認為是犬腹膜後腎上腺切除術的第一步。

腹膜後間隙中脂肪沉積的程度是影響可視化質量的重要因素。儘管在所有狗中在5mmHg的壓力下可見腎上腺，但在不同的狗中在5-15mmHg的不同壓力水平下獲得如上所述的完全可視化，通過增加吹氣壓力獲得更大的可視化。在作者看來，5 mmHg的充氣壓力以及對解剖關係的理解和用儀器操作將足以使腎上腺可視化用於外科手術。

腹膜後腹腔鏡檢查僅需要在一側建立工作空間。此外，建立代表腎臟和腎上腺的實際手術區域的足夠工作空間線性尺寸所需的壓力可以是有效信息。從0到10 mmHg，建立了僅限於同側的工作空間。工作空間體積從5 mmHg顯著增加，線性尺寸從0 mmHg顯著增加到10 mmHg。這些研究結果表明，工作空間的產生應該從5 mmHg的壓力開始，如果需要，壓力可以逐漸增加到10 mmHg。

有趣的是，在之前的犬類研究中沒有觀察到腹膜撕裂[7]，即使在相同輸注速度下維持的壓力（25-30 mmHg）高於作者的研究。這些差異可以通過使用不同的氣體類型，更高的體重範圍（15-60kg），具有不同構造的不同品種和/或未知的BCS來解釋。

在手術期間和手術後，所有狗都穩定且臨床健康。 1隻狗在10mmHg的CT圖像上發現了亞臨床型縱隔氣腫。在人群中，氣胸和縱隔氣腫是氣腹腹膜炎的潛在併發症24;然而，縱隔氣腫很少有臨床意義，並且在狗身上自發消退。

這項研究有一些局限性。首先，沒有評估亞臨床效應。儘管研究結果顯示所有狗在研究期間都是穩定的並且建議壓力相對較低，但氣腹 - 腹膜後會對血流動力學，CO2吸收和器官灌注產生沉默效應，特別是腎臟和腎上腺。在腹膜後疾病的狗臨床應用之前，需要進行徹底的評估。其次，沒有進行儀器或任何外科手術，因為它在作者的重複CT研究設計中是不可行的。此外，在工作空間研究中沒有建立測量方法或臨床相關性的標準。因此，作者的研究結果保證了外科醫生的個人解釋，以填補工作空間建立和外科手術之間的空白。在作者看來，在5-10 mmHg的旁矢狀平面中測量的工作空間線性尺寸可能表明三角測量和單切口腹腔鏡手術（SILS）方法都是可行的，尤其是SILS方法。第三，狗的數量很少，體重和BCS也不同。個體犬的工作空間建立模式和可視化質量的程度和速度是不同的。在作者看來，身體脂肪的處置，特別是腹膜後脂肪，可能是影響這些差異的因素。在臨床手術中，肥胖犬可能需要根據作者研究中的建議進行調整。為了完全評估這些因素和這種方法的安全性，需要大量的狗或更嚴格控制的狗進行高級統計分析。第四，沒有應用吹入器運行持續時間的標準化和吹氣壓力的隨機化。吹氣器運行持續時間的變化和累積的體積可能會影響工作空間的建立，產生不同的壓力效應。然而，根據作者的試驗研究，隨機化不適用於重複測量設計中的腹膜後間隙。此外，由於包括CT掃描儀和腹膜後觀察時間的技術問題，吹氣器運行的持續時間的變化是不可避免的。第五，未對CT圖像的測量進行觀察者內和觀察者間變異性測量。第六，只研究了胸骨卧位。因此，沒有評估犬腹膜後腹腔鏡檢查的最佳位置。在人群中，腹膜後腹腔鏡檢查是根據患者，外科手術和外科醫生的偏好在外側或後側進行的.16最後，只研究了Beagles，作者的研究結果可能無法代表其他品種。

總之，腹膜後通路技術對於可視化是可靠的。以5 mmHg開始並且增加至10 mmHg的CO2吹入的工作空間建立將提供腹膜後器官的充分可視化並且可以允許通過適當的儀器直接進入。在腹膜後腹腔鏡檢查用於臨床病例之前，應研究亞臨床效應以及額外的埠放置部位和隨後的外科手術（或單埠手術）以改進該技術。

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