一次調整了6621項醫療服務價格，北京醫耗聯動是怎麼做到的？

圖片來源@視覺中國

文 | 八點健聞，作者 | 譚卓曌，編輯 | 王晨

6月15日，北京市的醫耗聯動改革正式實施。在取消3700家公立醫院醫用耗材加成的同時，北京市一次性調整了6621種醫療服務項目價格。和其它城市分批次調整醫療服務項目價格不同的是，在當地財政部門強力支持下，北京市這次是「一步到位」。

一位參與之前北京醫改的專家認為，此次醫耗聯動改革可以看做是2017年開始的北京市醫藥分開改革的延續。改革思路是對的，降低藥品、耗材及檢查項目的價格，把體現醫生價值的醫療服務價格提升上去。

但改革之後，不同醫院、不同科室，醫生的收入水平會受到影響。比如，中醫科、康復科這些科室醫生的收入會上升，但骨科等用耗材較多的科室，醫生收入可能會下降。

此次改革存在的問題，與2017年北京市醫藥綜合改革產生的情況類似。取消耗材和藥品加成，降低檢查費用，大大減少了醫院的收入；然而單獨依靠醫療服務費用的提高，未必能讓醫院實現良性運轉。如果一升一降調整不到位，並不能彌補醫院取消加成之後的虧損。

另一位業內人士透露，此次改革，財政部門將深度參與，虧損部分會由財政撥款來補足。這是繼6月初財政部和醫保局聯手徹查77家葯企的賬目後，衛健委、醫保部門和財政部門又一次攜手進行的改革聯動。

如何調整近20年未變的醫療服務價格

公立醫療機構取消耗材加成不是新聞。

早在2018年7月，已有北京、天津、遼寧、安徽、江西、山東、湖北、湖南、廣東、廣西、四川、貴州、寧夏13省市劃定全面取消醫用耗材加成時間表。

一直以來，調整公立醫院的收入結構，是醫改的大方向。過去是政府相關部門通過降低公立醫院葯佔比、耗佔比、藥品零加成等「做減法」的方式來進行的。但在醫生的收入難以體現其勞動價值的情況下，大多數改革都是按下葫蘆浮起瓢，不過是藥品、耗材的「明扣」變「暗扣」，不僅降低不了醫療費用，依舊有大批醫院院長和醫生因回扣問題身陷囹圄。

如果醫院和醫生不以賣藥品和耗材的方式提高收入，那麼只有通過調整醫療服務價格予以補償。但這一方式面臨著兩大難題：一是在降葯價、降耗材費用的「降價」大潮中，一些地方政府擔心提高醫療服務價格會引起民眾反對；二是通過調整醫療服務價格，在補償醫療機構收入的同時，又不增加百姓的醫療總費用，非常考驗相關部門制定政策細則的專業能力。

北京市此次改革，醞釀許久。信號早在去年年底放出。2018年12月，北京市政府啟動了以「五個一」為主要內容的醫耗聯動綜合改革。

「五個一」，即「一降低、一提升、一取消、一採購、一改善」。

「一降低」，是指降低儀器設備開展的檢驗項目價格；「一提升」，是指提升中醫、病理、精神、康復、手術等體現醫務人員勞動價值的項目價格；「一取消」，是指取消醫療機構醫用耗材5%或10%的加價政策，按醫用耗材採購進價收費；「一採購」，是指實施醫用耗材聯合採購和藥品帶量採購；「一改善」，是指改善醫療服務，加強綜合監管。

據了解，此次改革進行了一年半的調查論證，北京市衛健委委託北京醫學會成立了31個工作組，組織全市70餘家醫院的300多名醫學和管理專家直接參与。方案初步形成後，在300餘家醫療機構結合實際運行數據進行了多輪模擬測算，驗證方案的合理性、可行性。

「準備的過程忙得焦頭爛額。」一位三甲醫院醫保辦的人透露，北京市的醫療服務價格於1999年制定，2017年北京市的醫藥綜合改革僅調整了435項醫療服務項目價格。此次改革涉及的項目達到了6621項，因此涉及的科室非常多。

根據改革方案，此次醫療服務價格調整的項目既有降也有升，降低的主要是大型醫療儀器設備的檢驗項目價格；提升的是中醫、康復、手術等體現醫務人員勞動價值的項目價格。

八點健聞了解到，早在2月20日，北京市首鋼醫院召開醫耗聯動綜合改革動員部署會議。此後，成立「醫耗聯動」 綜合改革領導小組和工作小組，院長和黨委書記擔任綜合改革領導小組組長，並相繼印發了《北京大學首鋼醫院醫耗聯動綜合改革實施方案》、《北京大學首鋼醫院醫耗聯動綜合改革應急預案》等制度。

「每周會開例會，及時彙報工作進展。」一位醫耗聯動綜合改革工作小組的人透露，改革涉及數千項醫療服務價格規範調整，耗材價格也需要更新，因此，信息系統改造到位是前提和關鍵。

對此，改革小組核對涉及醫院的醫耗改革目錄，相繼完成門診住院信息系統的改造；搭建測試備份資料庫，建立備用應急環境布署。並且梳理醫耗改革HIS物價項目和診療項目的臨床數據，完成模擬數據測試等。

財政補償是關鍵?

通過調整醫療服務價格體現醫生的勞動價值，並補償取消藥品、耗材加成帶來的損失，大方向是正確的。但是否政府主導的行政之手能準確地調整到位，尚存爭議。

一位參與改革制定的專家提出了一個核心問題，即模擬的測算與實際運行是有差距。2017年北京市醫藥分開綜合改革的時候，也事先以北京部分醫院作為測算標準，進行了一個摸底演算。

據媒體報道，當時對435個項目價格調整，下調CT、核磁等大型檢查設備項目價格，如頭部CT從180元降到135元，核磁從850元降到400~600元；上調中醫、護理、手術等體現醫務人員技術勞務價值的項目價格，比如普通床位費從現行28元調整為50元，二級護理從7元調整為26元，闌尾切除術從234元調整為560元，針灸從4元調整為26元等。

本來希望能夠測算之後醫院不會出現虧損，但隨著2018年取消藥品加成以來，部分醫院還是處於虧損狀態。這與病人就醫習慣、醫生開處方的偏好等一系列主觀因素有關。

因此，能否保證醫院運營不虧損，醫務人員的薪酬能否真正增長，仍舊是改革的兩個核心問題。如果僅僅是北京調高了醫事服務費，而其他省市不跟進的話，這個虧損會更嚴重。此外，對於部分依賴開藥、耗材創收的專科醫院而言，如何制定新的補償政策來彌補虧損也是亟需解決的問題。

但與上次北京市醫改有別的是，此次改革由市醫改辦、市發改委、市財政局、市人社局、市民政局、市醫保局和市衛生健康委等相關部門共同推進。

財政局的介入的意義是，能夠在財政補償方面積极參与。據衛健委一位人士說，各地財政的能力不同，補償的額度也不同。這次北京市的醫耗聯動改革，在多次測算後，確定了財政的補償費用高於被取消的耗材加成的費用，能在最大程度上保障醫療機構不虧損，平穩過渡。所以這次北京市能夠在3700家公立醫院中，同時推進取消耗材加成和實行6000多種的醫療服務費用項目調整。

但對於其它以省級統籌的單位，財政資金沒有那麼充裕，在公立醫院取消藥品、耗材加成後，財政是否能夠補償醫療機構取消藥品、耗材方面的損失，還是一個未知數。

高值耗材市場大洗牌

和藥品領域的改革一樣，耗材領域也陸續經歷兩票制、取消耗材加成和帶量採購等一系列改革。

此次改革的一大重點即，取全面取消耗材加成。此前，在2018年，北京市的醫改已進行了以帶量採購為主導思維的京津冀三地醫用耗材聯合採購平台。這預示了國家治理耗材價格虛高的具體打法。

2019年，國家醫保局把「通過醫保准入、招標談判等方法將（高值耗材）虛高的價格降下來」作為醫院高值耗材管控改革4大目標之首。

5月29日，中央全面深化改革委員會第八次會議上通過《關於治理高值醫用耗材的改革方案》文件。隨後，南京市醫保局成功打響對高值醫用耗材治理的「第一槍」。17個品種的吻合器平均價格降幅高達兩位數，單個產品最高降幅接近50%。

財聯社的報道指出，6月4日，就醫用高值耗材帶量採購，國家醫保局召集臨床專家召開會議。會議初步確定醫用高值耗材國家集采大概率會從心血管介入器械（支架）切入。

實際上，早在2017年9月，國家衛計委（現為衛健委）發布《關於開展國家高值醫用耗材價格談判企業申報工作的通知》，啟動高值耗材的談判工作，確定將藥物冠狀動脈支架系統、人工髖關節假體、植入型心律轉復除顫器系列（ICD）、心臟再同步化治療系列（CRT）作為談判試點產品，採取以市場換價格、談采結合的方式，集中公立醫院（含部隊醫院）高值醫用耗材市場份額，與生產企業進行談判，形成統一採購價格。

之後兩年，高值耗材的國家談判不了了之。一位行業人士認為，高值耗材招標價格沒談下來，原因比較複雜，核心還是個中牽扯的利益關係問題。耗材市場和藥品市場不一樣的是，不同的藥品名商品名之外尚有統一的通用名，耗材的種類品規極其多樣，同類的產品一個參數改變，馬上變身為另一產品，因此對耗材使用的監管極其困難，對用量的統計也非常困難。

一位耗材供貨商站在自身的角度對國家談判提出異議，「每個省市都在搞集中採購，但國家來談這個事不合適。高值耗材企業小企業比較多，如果一些企業沒中標，馬上會面臨倒閉風險。」

一位研究高值耗材的基金分析師認為，國家對高值耗材的政策，會導致一批小企業倒閉，有利於國內高值耗材龍頭企業的發展。

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