CTSC2019丨汪芳教授：他汀類藥物在心血管疾病中的一級預防
編者按：既往研究已證實，LDL-C水平與心血管風險直接相關，降脂治療在心血管疾病預防管理中的基礎地位也以得到眾多指南推薦。在第十屆國際血管疾病藥物治療高峰論壇（10th CTSC）的血脂單元，北京醫院汪芳教授以心血管疾病一級預防為主題，為與會者介紹他汀類藥物在其中的應用。
北京醫院 汪芳教授
心血管疾病的一級預防
流行病學研究結果顯示，1959年~2010年，我國的心血管疾病危險因素中，除吸煙率略有下降外，高血壓、糖尿病、血脂異常等均快速增加。
2000年起，西方心血管疾病病死率已呈下降趨勢。以美國為例，其冠心病患者的死亡率下降44%，歸因分析顯示，這種降幅來自危險因素的變化。美國患者中，血脂和血壓的改善最為顯著，分別為24%和20%，吸煙和久坐行為也出現改善，但BMI和糖尿病的發病率增加，分別為4%和7%。由此可見，血脂和血壓改善對心血管風險控制的重要意義。
以患者為中心的冠狀動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）預防策略，核心思想是控制危險因素，包括基於團隊的管理（I，A）、共同決策（I，B-R）和經濟社會因素（I,B-NR）三個層面。其中，團隊應包括醫生、營養學家、心理醫生、康復師等多種角色的成員；經濟社會因素是指在國家醫保政策層面上實現最大的獲益-經濟比。
LDL-C仍是重要的可控靶標
既往研究結果顯示，在動脈粥樣硬化的進展過程中，LDL和單核/巨噬細胞是必備因素。LDL-C可監測、可定量，與多個危險因素相關，因此是重要的心血管疾病預防的控制靶標。
2007年《新英格蘭醫學雜誌》（N Engl J Med）發表的研究結果顯示，自1980年至2000年，美國冠心病患者的死亡率降低43%（意味著死亡人數減少341 745例）。分析其冠心病死亡下降歸因情況，膽固醇水平降低佔24%，是最大的貢獻方。使用IMPACT模型針對有/無冠心病人群危險因素控制對冠心病死亡率下降的貢獻進行分析，結果顯示，在一級預防人群（79%）中，膽固醇水平降低的貢獻佔43%，在二級預防人群中（21%）中，膽固醇水平降低的貢獻佔34%。通過對既往研究結果的綜合分析，目前認為，LDL-C每降低1 mmol/L，患者的主要心血管事件風險可降低21%。
LDL-C控制在心血管危險因素控制中的地位也可從指南中窺見一斑。從2004年開始，包括ACC、IAS、NICE等在內，眾多重要指南將LDL-C作為重要的治療靶標加以推薦。
藥物是降脂治療的主要手段，他汀類藥物是其中的基石，這一結論是經長期大量研究證實的。1997年西蘇格蘭冠心病預防研究（WOSCOPS）針對他汀治療的一級預防臨床效果展開，共納入6595例男性，均無MI和血運重建史，基線LDL-C水平為5.0 mmol/L，普伐他汀40 mg/d治療5年。研究結果顯示，納入人群的非致死性心肌梗死風險降低31%（P＜0.001），心血管疾病死亡率32%（P=0.033）。至2007年，WOSCOPS研究延長隨訪10年，結果顯示，患者的全因死亡率下降12%，心血管死亡率下降19%，致死性或非致死性心肌梗死風險下降27%，冠心病致死或住院風險下降25%。1998年的AFCAPS/TexCAPS研究中，共納入6605例患者，基線LDL-C水平3.9 mmol/L，洛伐他汀20~40 mg/d治療，結果顯示，心肌梗死、猝死和不穩定型心絞痛的複合終點風險降低37%（P＜0.0001）。2008年的JUPIET研究中，納入17 802例健康人群，基線LDL-C水平＜3.4 mmol/L，瑞舒伐他汀20 mg/d治療，結果顯示，使用他汀和對照組相比，全因死亡風險為1.00 vs. 1.25 /100人年（HR=0.80，95%CI：0.67~0.97）。2004年的CARD研究在英國和愛爾蘭的132家研究中心展開，納入人群為無心肌梗死和冠心病病史的40~75歲2型糖尿病患者，基線LDL-C水平≤4.14 mmol/L，阿托伐他汀10 mg/d治療，研究結果顯示，主要複合終點下降37%（P=0.001）。2006年的MEGA研究針對亞洲（日本）人群展開，主要採取飲食控制（對照組）vs. 飲食控制＋他汀治療（干預組）的形式展開，普伐他汀10~20 mg/d治療，以新發心肌梗死、心絞痛、心血管死亡及血運重建為主要複合終點，研究結果顯示，干預組的主要複合終點相對風險降低33%（HR=0.67，95%CI：0.49~0.91，P=0.01）。2016年HOPE-3研究中降脂亞組的結果顯示，瑞舒伐他汀10 mg/d治療能顯著降低心血管終點事件總風險，降幅為25%。2012年膽固醇治療試驗（CTT）的薈萃分析結果顯示，無論是否合併心血管疾病，經他汀治療後，患者的LDL-C越低，其主要心血管事件風險越低。
指南推薦——心血管風險評估
目前，通行的心血管風險評估方式如下：
1. 40~75歲人群，應常規評估傳統心血管危險因素，並使用合併對列方程計算其10年ASCVD風險（IB-NR,強推薦，中等質量證據）；
2. 20~39歲人群，至少應每4~6年評估傳統心血管危險因素，必要時可實施冠狀動脈鈣化掃描（IIaB-NR，中等推薦，中等質量證據）；
3. 對於20~39歲及40~59歲且10年ASCVD風險＜7.5%的人群，可考慮評估終生或30年ASCVD風險（IIbB-NR，弱推薦，中等質量證據）。
2018 ACC/AHA膽固醇管理指南推薦更加個體化的血脂控制策略。
1. 20~39歲年齡組：終生風險評估，以改善生活方式措施為主，LDL-C≥4.16 mmol/L才需藥物干預；
2. 40~75歲年齡組：應評估10年ASCVD風險並以風險等級指導治療，風險越高，患者從他汀治療中獲益的可能性越大；
3. 75歲以上年齡組：應評估風險狀況，進行風險討論，以決定是否開始或繼續他汀治療；
4. LDL-C水平＞4.9 mmol/L人群：推薦最大耐受劑量他汀治療；
5. 合併糖尿病人群：應採用高強度他汀治療，LDL-C水平降幅應不低於50%；
6. 中等臨界風險的成年人群：冠狀動脈鈣化掃描評分，鈣化評分為1~99且年齡≥55歲或鈣化評分＞100，應開始他汀治療。
小 結
心血管相關危險因素控制並不理想，一級預防很重要，降脂治療和LDL-C控制仍是其中的重要靶標。醫生應充分評估患者心血管風險，根據風險和獲益評估結果給予個體化治療方案。
（來源：《國際循環》編輯部）
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