擴張器移植在鼻內鼻整形術中的應用：技術與100例回顧

概要

背景：

擴張器移植物被廣泛認為是內部鼻瓣不足的主要治療方法，並且在隆起移除後通常在隆鼻過程中預防性地放置，以避免中間穹窿塌陷。儘管在開放式鼻整形術中擴張器移植物的放置和縫合相當容易，但它們在鼻內鼻整形術中的定位和穩定性與學習曲線相關。

方法：

本文介紹了對新手外科醫生提示的技術，特別是與正確放置相關的技術。無論鼻背是否被處理，該技術都可用於插入吊具移植物。縫合通常是不必要的。對100名放置了吊具的患者進行回顧性分析，以評估不良位置，移位或其他併發症等併發症。

結果：

儘管存在學習曲線以確保在足夠背部充分展開口袋以保持背側粘膜附著以進行適當的移植物放置，但該技術易於學習，有效，快速且技術上易於執行。在100名患者中，3名患有軟骨背側骨刺，因為移植物的頭部邊緣變得可見。一名患者在背部出現瘀斑，導致駝峰在兩個月內消退。沒有其他美學或功能併發症。

結論：

鼻內放置技術提供簡單，安全和容易的放置，以及在鼻內鼻整形術期間穩定擴張器移植物，幾乎沒有併發症。

關鍵詞：鼻內窺鏡，內部瓣膜狹窄，隆鼻，吊具移植

內部鼻瓣（INV）在鼻道中具有最小的橫截面積並且構成鼻氣道阻力的三分之二以上（1）。瓣膜由上部外側軟骨（ULC）和鼻中隔的尾部邊緣之間的角度優先描繪，下部由鼻甲側向，下部由鼻子底部（2）。由於物理阻塞，塌陷，中隔偏曲或粘連，由於瓣膜角度（在隔膜和ULC之間）縮小或完全消失至

醫源性縮小瓣膜角度的最常見原因是隆鼻時駝背減少。在一些患者中，駝背的減少導致軟骨背部的不穩定的開放頂，對ULC的支撐很差或沒有支撐，以及隨後的中間穹窿塌陷。雖然這不是每個患者的確定性，但其發生被認為是美學和功能性併發症。風險因素雖然未得到普遍認可，但術前包括明顯狹窄的中間穹窿（圖1A），皮膚薄，鼻骨短，背側駝背大。在美學上，術後中間穹窿塌陷可見為鼻子中間三分之一的縮小，這在皮膚厚的患者中可能不明顯。在嚴重的情況下，可以看到典型的「倒V"畸形（圖1B）。在功能上，即使適度的瓣膜角度變窄也會引起鼻塞的明顯癥狀。

圖1）

狹窄中間穹窿的例子，有塌陷或術後狹窄的風險。 B倒置V畸形在患者右側最明顯

擴張器移植物已被證明可有效治療鼻塞，通常是鼻整形術，或在鼻整形術中預防（5,6）。結果，在鼻整形手術期間廣泛使用擴張器移植物，特別是作為在減少駝峰以保持寬的鼻瓣角度之後的預防措施。

為了有效，擴張器移植物必須精確地定位在背側隔膜和ULC之間，同時跨越後者的長度。放置太高將導致美學背側不規則並且沿著隔膜放置太低將無法有效地支撐ULC。此外，頭部位置也會導致截骨術後鼻骨「擴散」，從而擴大錐體。當自願進行時，這被稱為「擴展吊具」移植物。過於尾部放置的移植物可能會擴大尖端。因此，吊具移植物的放置和固定必須精確。

在開放式鼻整形術中放置吊具移植物是一項相對簡單的任務。然而，使用鼻內技術使得吊具移植物的定位和穩定成為技術挑戰。特別地，在可用的小空間內縫合移植物以進行穩定需要技術實力和耐心，並且即使對於有經驗的鼻整形外科醫生也可能令人沮喪。 Sheen（7）描述的鼻內放置技術雖然確實需要精確，但簡單有效。實際上，新手外科醫生可能發現難以在移植物放置所需的確切位置上開發口袋，並且學習曲線導致在獲得該技術的舒適性之前存在一定數量的不良放置的移植物。作者預計本報告中概述的提示將有助於縮短學習曲線。

方法

患者選擇

對100例單獨或在鼻整形手術中進行吊架植入術的患者進行了回顧性圖表回顧。收集的信息包括人口統計學，單側或雙側移植物，隨訪時間和術後併發症（鼻塞，移植物引起的美學不規則）。獲得了照片發布的同意。

手術技術

在鼻內鼻整形術期間，通常從隔膜採集軟骨，使用有限的Killian切口，在到達背側隔膜之前停止1.5cm至2cm，以保持背側隔膜上的粘膜完整並附著於隔膜軟骨。如果出於功能原因進行鼻中隔成形術，則在此時切除軟骨。否則，當手術到達擴張器移植物放置點時，切除四邊形軟骨的矩形部分，在作者的實踐中，通常在進行截骨術之前。將吊具移植物切割並成形在後桌上的金屬板上。通常的尺寸約為2厘米至2.5厘米×5毫米，厚度約為2毫米。

如果背部減少，就像在作者的大多數主要病例中一樣，進行軟骨背部的逐漸減少直到達到期望的水平。 ULC和隔膜之間的粘膜保持完整。注意力集中在避免在減少駝峰動作期間在隔膜的最背側方面侵犯粘膜附著。作者對移植物的固定取決於在INV的角度處形成緊密的粘膜下層口袋。因此，保持隔膜粘膜與背側隔膜的連接對於產生這種封閉的口袋是至關重要的。如果這種附件被破壞，口袋將在背側「打開」，並且需要縫合固定。

使用15號手術刀穿過粘膜和軟骨膜進行約2mm至3mm的刺穿切口，並將尾部2mm置於ULC的尾部邊緣（圖2）。切口約3mm以允許移植物的放置。

圖2）

創建粘膜下層口袋。使用2毫米彎曲的Lempert電梯創建一個粘膜下層口袋。注意不要破壞隔膜粘膜的最大背側附著，如上面的虛線所示

使用2mm彎曲的Lempert提升（Instrumentarium，Terrebone，Canada）通過對ULC的頭部邊緣約2cm至3cm長的鈍性解剖產生軟下粘膜軟骨囊。在口袋前進時必須非常小心以確保適當的解剖角度，並保持粘膜軟骨膜與背側隔膜的連接。

在創建一個安全且足夠的口袋後，然後使用Adson-Brown鑷子放置移植物（圖3）。如果放置移植物時應該有明顯的阻力，應移除移植物並稍微擴大口袋以容納移植物或如果合適的話，移植物的大小調整。因為口袋比移植物長几毫米（切口在ULC尾部邊緣2毫米處切口），一旦移植物成功放置，刺入切口的邊緣將很容易重新接近。不需要縫合線閉合。

圖3）

將塗抹器移植物放入下粘膜下層軟骨腔。 在創建口袋之後，使用Adson-Brown鑷子將預成形的移植物放入緊密的口袋中

結果

所有100例均採用鼻內入路進行。 平均年齡為31.2歲，女性佔83％。 在鼻整形術時，94％的患者有雙側弔帶移植物，92％的患者有吊具移植物。 其中，29％（27例患者）為翻修鼻整形病例。 在之前的鼻整形術和中間穹窿塌陷之後，剩下的8％只有吊具移植，沒有其他操作。 平均隨訪時間為9.3個月（表1）。

表格1

患者隊列（n = 100）

除非另有說明，數據以％表示

3名患者在移植物的頭側邊緣左側有背側不規則。 這需要剃鬚以解決美學問題，儘管沒有功能性後果。 一名患者在12年前在其他地方進行鼻整形術後，在中間穹窿塌陷後放置了吊具移植物。 在手術後，在背部注意到充血突出，其緩慢消退，需要兩個月才能完全消失。 沒有其他併發症。

沒有患者報告鼻塞，97％報告鼻呼吸改善。 這97名患者包括8名僅有吊具移植的患者（圖4）。 3％未報告改善的是所有諮詢美容鼻整形術並且術前氣道部分受限的患者。 術後，這種癥狀既沒有改善也沒有惡化。 都是女性。

圖4）

吊具移植。在僅有吊具移植物放置的患者中的照片之前（左）和之後（右）照片

討論

自20世紀80年代引入以來，吊具移植已成為INV重建的首選方法。然而，在閉合鼻整形術中放置和固定可能是具有挑戰性的。

如上所述，緊密的軟骨下軟骨膜腔是正確固定移植物的關鍵。圖5說明了放置和解剖口袋的重要性。必須注意保持整個口袋長度的小背側附著，同時確保靠近背側隔膜。一個有用的指南是使用Aufricht提升觀察隔膜背部和附著在其上的粘膜，因為正在開發口袋。這使得外科醫生能夠在粘膜下觀察提升，以確保口袋足夠背部，同時保持粘膜和背側隔膜之間的附著。這類似於在膿毒症期間的隔膜粘膜軟骨膜升高，有時被稱為「地毯下的小鼠」。

圖5）

放置吊具移植物後的基礎視圖。如圖所示，隔膜軟骨的薄的粘膜軟骨膜附著物在口袋背部保持完整。這確保了擴張器移植物在內部鼻瓣處的適當固定，其足夠的背部位置是有效的

三名患者發生背側不規則是由於口袋發育方向不良引起電梯插入時外科醫生的角度通常是背側，尤其是右手外科醫生的左側。因此，口袋可能在其頭側方向上向後打開，允許移植物通過該開口突出。這凸顯了在開發口袋時可視化背側隔軟骨和粘膜的重要性，以確保抬高足夠的背側和背側隔。

固定移植物的另一種方法是縫合它們，如在開放式鼻整形術中進行的那樣。這涉及背側粘膜的抬高，移植物的放置和縫合到鼻中隔軟骨。作者也使用了這種方法（8），儘管它在技術上要求更高。然而，這是一個很好的選擇，特別是對於新手外科醫生，如果在口袋發育期間違反背部粘膜粘連到隔膜。

評估口袋定位的有用方法是開始獲得該技術，即繼續開發口袋，放置移植物，然後抬高背側粘膜以評估移植物的位置。這種學習，自我評估方法最好用於屍體標本（如果有的話）。但是，它也可以在術中進行。通常情況下，外科醫生最初會注意到隔膜上有一個太低的口袋。

儘管報告術後鼻氣道改善的患者比例很高（97％），但不可能僅將其歸因於吊具移植，因為可能存在其他影響因素，包括鼻腔尺寸和解剖結構的整體變化。對鼻子進行的其他修改，以及伴隨的手術，如鼻中隔成形術和鼻甲成形術。然而值得注意的是，單獨接受吊具移植的8名患者均注意到他們的鼻氣道有所改善。

雖然這種技術已經存在多年，但其使用並不常見，主要是由於開放性鼻整形術的廣泛訓練和使用。 然而，重新審視該技術，其執行的簡單性及其功效是值得的，因為它可以幫助新手和有經驗的外科醫生在鼻整形術中解決共同的功能性問題，既可以預防性地進行鼻部整形，也可以用於治療性翻修。

結論

鼻內鼻整形術中的吊具移植是一種簡單，有效和高效的技術。 與學習曲線相關的技術方面是在適當位置開發口袋同時保持其完好無損。

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