聯合腹腔鏡輔助腎切除術和完全結腸切除術治療同步性腎癌和結腸癌

概要

結腸癌和腎癌是常見的惡性腫瘤，然而，這兩種器官的原發性同步性腫瘤的發生並不常見。據作者所知，這是腹腔鏡根治性左腎切除術和延長右完全性結腸切除術（CME）的第一例病例，用於同步腎癌和結腸癌患者。雖然根治性腎切除術長期以來一直是腎臟惡性腫瘤的護理標準，但CME最近才被使用。聯合手術為患者提供各種益處，例如減少住院時間，減少術後疼痛和發病率，早期恢復工作和更好的療法。

視頻： 04 單手持針（腹腔鏡技術與竅門系列）

背景

結腸癌和腎癌是常見的惡性腫瘤，然而，這兩種器官的原發性同步性腫瘤的發生並不常見。據作者所知，這是腹腔鏡根治性左腎切除術和延長右完全性結腸切除術（CME）的第一例病例，用於同步腎癌和結腸癌患者。

案例介紹

作者報告了一例患有無癥狀缺鐵性貧血的73歲男性的病例。他的病史包括2型糖尿病，並且他有結腸癌的陽性家族史。

調查

緊急結腸鏡檢查顯示在中橫結腸中出現惡性腫瘤。進行多次活組織檢查，組織學顯示中度分化的侵襲性管狀腺癌。

進行胸部，腹部和骨盆的分期計算機軸向斷層掃描（CT）。這證明了由左腎前中部產生的大的8cm分葉狀腫塊，與腎細胞腫瘤一致（圖1和圖2）.2）。沒有發現其他原發性惡性腫瘤，也沒有腎或結腸轉移的證據。在腫瘤學多學科會議上對患者進行了討論，並推薦聯合根治性左腎切除術和擴展右側中央結腸切除術。

圖1

腹部CT掃描顯示腎細胞癌。

圖2

CT成像對腎細胞癌的三維重建。

治療

手術程序

首先進行腹腔鏡根治性左腎切除術。將患者置於仰卧位並插入腹腔鏡埠（Covidien，Ireland）。這些包括12毫米上腹部，12毫米左側腹部和5毫米左上側腹部埠。遇到並分離腹腔內粘連。這些發生在左大髂窩的大網膜和前腹壁之間，以及小腸腸系膜和橫結腸系膜的尾部表面之間。鑒定出大的左腎腫瘤和中橫結腸腫瘤。首先操作左結腸和脾曲，以進入左腎。從腹膜後解剖腎臟，並伴隨腎上腺和淋巴組織進行醫學操作。使用內窺鏡60mm線性吻合器（Covidien）在體內橫切腎蒂。將腎臟與周圍的淋巴結和脂肪組織一起放入內窺鏡取出袋中並原位留置。接下來進行延長的右側中層切除術。在截石位置，在右髂窩中插入另外的12mm埠。病人陡峭地向下，右肩向上。將回盲部腹膜褶皺分開並將該腹膜切開術帶到右側的腹側褶皺上。將患者抬高頭部露出肝結腸韌帶，將其分開。這種腹膜切開術繼續橫向和遠端，並與遠端腹膜切開術連接。分離了結腸筋膜和肌筋膜平面組件，從而使結腸內側化。將大網膜從肝結腸褶皺（頭部）分離出來，橫向結腸系膜和結腸儘可能地向內側移動。由於在腎切除術期間已經操作了脾曲，因此整個橫結腸和結腸系統被操作起來。

將小腸系膜根部的褶皺分開並將中筋膜平面分開，從而將小腸腸系膜從下腔靜脈中提起並將其完全操作至十二指腸的第三部分。 由於存在相當大的右小腸結腸肥胖，並且認為對於迴腸結腸和右側結腸血管蒂進行體內控制是不安全的，所以這種血管結紮是在體外進行的。 在上腹部進行5cm的提取部位剖腹術，通過該提取腎臟（圖3）。 然後將結腸外置，並將較大的網膜完全解剖橫向結腸系膜的整個頭側，從而完成對此的操作（圖4）。

圖3

腎臟切除標本收集袋。

圖4

外部結腸。

然後使用線性吻合裝置（GIA 60mm，Covidien）分割末端迴腸和結腸（近端下行），並用中斷的3-0Vicryl（Ethicon，Ireland）倒置釘線。然後對主要的血管蒂進行鏤空，取中間絞痛和迴腸結腸。將腸系膜殘端與0 Vicryl縫合。

左手側（迴腸結腸）吻合術採用手工縫製的方式分為兩層，3-0 PDS（Ethicon）。腹腔注射結腸，確認止血並將羅賓遜引流管放置在左側的膈下位置。用1個PDS和3-0 Monocryl（Ethicon）分層完成封閉。

結果和後續行動

術後，使用基於嗎啡的患者自控鎮痛和常規靜脈注射撲熱息痛控制疼痛。在第7天取出膈下引流管，並且在術後不複雜的第10天將患者出院回家。

術後組織學檢查證實，雜合性腎癌是透明細胞癌的主要成分，是固有變異乳頭??狀癌的一小部分，僅限於腎臟。左腎和泌尿道的其餘部分沒有顯著的組織病理學變化。在結腸標本中鑒定出中度分化的結腸侵襲性管狀腺癌（25mm），伴有高度不典型增生的腺瘤性改變，漿膜下組織浸潤和清晰的切除邊緣。分離出18個周圍淋巴結，沒有腫瘤轉移跡象。

討論

Kim等人將同原原發性惡性腫瘤定義為在第一次惡性腫瘤後同時或在6個月內發生的繼發性惡性腫瘤。同步性腎癌和結直腸癌的發病率並不常見，並且報告的比例從0.4％到4.85％不等。據作者所知，這是首次發表的腹腔鏡腎癌根治術和右側擴大的病例報告。 CME的半結腸切除術。雖然根治性腎切除術長期以來一直是腎臟惡性腫瘤的標準治療，但CME最近才被認為是對標準結腸切除術的優良腫瘤切除術。 Culligan等人已經描述了小結腸解剖學，它使CME技術合理化。在CME中，平面解剖結合高血管結紮，產生具有完整筋膜層的樣本，同時最大化淋巴結產量.5與常規結腸切除相比，CME與顯著改善的無病生存率相關.6它也是一個重要的獨立提高所有患者無病生存率的預測因素.6該技術在專職中心的應用導致當地5年複發率從6.5％降至3.6％，並使癌症特異性5年生存率從82.1％提高至89.1％.7

聯合手術為患者提供各種益處，例如住院時間縮短，術後疼痛和發病率降低，早期恢復工作和更好的美容效果.8 Lai等人報告了70歲及以上患者的平均住院時間為3.6天的腹腔鏡下腎切除術。接受CME的患者的住院時間為3至5天.11雖然作者的病例沒有顯示住院時間減少，但作者的患者在第10天出院，住院時沒有明顯增加。這種組合方法似乎對患者和醫院服務都具有成本效益，因為患者需要較少的工作時間並且醫院可以更有效地利用手術時間和醫院病床。在組合手術中進行兩次手術也可以為手術醫生提供技術益處。在作者目前的情況下，因為脾曲的操作是根治性腎切除術的重要組成部分，這使得橫向結腸系膜的操作在技術上更容易。因此，首先進行根治性腎切除術有助於CME。雖然患者併發症的風險在理論上會隨著病例的增加而增加，但作者認為，在這種情況下，風險是合理的，因為兩種手術的整體併發症發生率較低，患者在單一環境中進行腫瘤切除聯合治療可獲益。

學習要點

聯合手術為患者提供各種益處，例如減少住院時間，減少術後疼痛和發病率，早期恢復工作和更好的美容。

在組合手術中進行兩次手術可以為手術醫生提供技術益處。 在作者目前的情況下，因為脾曲的操作是根治性腎切除術的重要組成部分，這使得橫向結腸系膜的操作在技術上更容易。

這種組合方法似乎對患者和醫院服務都具有成本效益，因為患者需要較少的工作時間並且醫院可以更有效地利用手術時間和醫院病床。

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