結合病例的內鏡診斷經驗分享

健康 06-16

山東省濟寧市汶上縣人民醫院趙緒海醫師

內鏡所見

距門齒約28cm9點位食管可見一淺表隆起型病變（0-Ⅱa型），病變表面黏膜充血、粗糙、糜爛，NBI 放大示IPCL分型為B2型，病變處碘染色不著色。

超聲內鏡檢查示：病變處食管壁增厚，主要以食管壁的黏膜層增厚為主，最厚處約為0.23cm，部分層次病變與黏膜下層關係密切，病變處食管壁的其餘各層清晰、連續、完整。超聲內鏡探及範圍內未及腫大淋巴結。

內鏡診斷

食管淺表隆起型病變，考慮為早期食管癌，建議內鏡下治療。

超聲內鏡診斷：

食管淺表隆起型病變，病變主要位於黏膜層，侵及黏膜下層待除外，考慮為早期食管癌，建議內鏡下治療。

心得體會

本患者是1例早期食管癌病人。

早期食管癌在內鏡下的表現主要有:

(1)黏膜色澤變化：黏膜可出現紅區和白區，紅區是邊界較清晰的紅色區域，多表現為黏膜略微粗糙，白區表現為邊界清晰、稍隆起的斑塊狀病灶，無光澤；

(2)黏膜和血管變化：病變局部黏膜出現增厚，不再呈現為半透明狀，導致黏膜下血管模糊，不能透見，黏膜下出現血管網紊亂或血管阻斷；

(3)形態學變化：食管黏膜可出現糜爛、斑塊、粗糙、結節等改變，以上三種表現為食管早癌的診斷提供了診斷依據。

目前通過色素內鏡碘染色，是化學染色中較為普遍的可應用於診斷早期食管癌的方法，主要原理是細胞內糖原遇碘起化學反應，使正常食管黏膜被染成棕-褐色，而癌和不典型增生細胞內的糖原消耗殆盡，染色後呈碘本身的黃色，稱為不著色。通過不著色區進行指示性活檢可以提高早癌的診斷率。

內鏡超聲檢查：推薦對可疑早期食管鱗癌予以內鏡超聲以評估腫瘤浸潤的深度及周圍淋巴結轉移的情況，指導臨床治療方案的選擇。

本患者NBI 放大示IPCL分型為B2型，超聲內鏡提示病變主要位於黏膜層，侵及黏膜下層待除外，應與患者家屬溝通有黏膜下層浸潤及淋巴結轉移可能。若患者同意ESD治療，術後應追蹤病理結果，了解切緣情況，必要時追加手術治療。

山東省濟寧市汶上縣人民醫院趙緒海醫師

內鏡所見

距門齒約36~39cm食管下段至賁門皺縮，舒張欠佳，表面黏膜尚完整。食管中上段管腔擴張並可見液體瀦留，食管表面黏膜未見明顯異常，碘染色後未見明確陽性灶。胃底未見明顯異常。胃竇部黏膜充血、略粗糙。幽門圓，持續開放。所見十二指腸球部及降部未見明顯異常。

內鏡診斷

賁門失弛緩症，可考慮內鏡下治療。

心得體會

本患者為1例賁門失弛緩。賁門失弛緩症又稱賁門痙攣、巨食管，是由於食管賁門部的神經肌肉功能障礙所致的食管功能障礙引起食管下端括約肌弛緩不全，食物無法順利通過而滯留，從而逐漸使食管張力、蠕動減低及食管擴張的一種疾病。

其主要特徵是食管缺乏蠕動，食管下端括約肌（LES）高壓和對吞咽動作的鬆弛反應減弱。臨床表現為吞咽困難、胸骨後疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀。

賁門失弛緩的輔助檢查有：

1. 食管鋇餐X線造影

吞鋇檢查見食管擴張，食管蠕動減弱，食管末端狹窄呈鳥嘴狀，狹窄部黏膜光滑，是賁門失遲緩症患者的典型表現。

2. 食管動力學檢測

食管下端括約肌高壓區的壓力常為正常人的兩倍以上，吞咽時下段食管和括約肌壓力不下降。中上段食管腔壓力亦高於正常。食管蠕動波無規律、振幅小，皮下注射氯化乙醯甲膽鹼5～10mg，有的病例食管收縮增強，中上段食管腔壓力顯著升高，並可引起胸骨後劇烈疼痛。

3. 胃鏡檢查

胃鏡檢查可排除器質性狹窄或腫瘤。在內鏡下賁門失遲緩症表現特點有：大部分患者食管內見殘留有中到大量的積食，多呈半流質狀態覆蓋管壁,且黏膜水腫增厚致使失去正常食管黏膜色澤；食管體部見擴張，並有不同程度扭曲變形；管壁可呈節段性收縮環，似憩室膨出；賁門狹窄程度不等，直至完全閉鎖不能通過。應注意的是，有時檢查鏡身通過賁門感知阻力不甚明顯時易忽視該病。

賁門失弛緩的治療：

1. 內科療法

服用鎮靜解痙藥物，如口服1%普魯卡因溶液，舌下含硝酸甘油片，以及近年試用的鈣抗拮劑硝苯吡啶等可緩解癥狀。為防止睡眠時食物溢流入呼吸道，可用高枕或墊高床頭。

2. 內鏡治療

近年來，隨著微創觀念的深入，新的醫療技術及設備不斷湧現，內鏡下治療賁門失遲緩症得到廣泛應用，並取得很多新進展。傳統內鏡治療手段主要可包括內鏡下球囊擴張和支架植入治療、鏡下注射A型肉毒桿菌毒素以及內鏡下微波切開及硬化劑注射治療等。

3. 經口內鏡下肌切開術（POEM）

治療賁門失遲緩症，取得了良好的效果。POEM手術無皮膚切口，通過內鏡下賁門環形肌層切開，最大限度地恢復食管的生理功能並減少手術的併發症，術後早期即可進食，95%的患者術後吞咽困難得到緩解，且反流性食管炎發生率低。由於POEM手術時間短，創傷小，恢復特別快，療效可靠，是目前治療賁門失弛緩症的最佳選擇。

本患者診斷為賁門失弛緩，建議行經口內鏡下肌切開術（POEM）。術中應注意並發黏膜層損傷、氣腫、氣胸、氣腹。術後應禁食，注意加強護理及營養支持。