天津一急性白血病合併腸穿孔患者成功獲救

案例

天津一53歲男性患者，於2019年2月至4月以急性髓系白血病在外院住院治療。患者在準備第二次化療前，突然出現腹痛伴寒戰、高熱，於所在醫院進行禁食、抗感染、補液等對症治療後，癥狀不見好轉且出現病情惡化，心率上升至140次/分，同時血壓開始下降，已有感染性休克的前期表現，所在醫院緊急請外院外科專家會診，建議查腹部CT等相關檢查，因患者所在醫院不具備相關檢查條件及診治經驗，故建議患者前往綜合性醫院進一步診治。

患者進行急診腹部CT掃描後，結果顯示：考慮有消化道穿孔伴有瀰漫性腹膜炎，建議患者立即手術。但是輾轉多家醫院均被告知無法收治！

此時，時間已接近午夜，距患者發病已過去15小時！患者家屬經多方努力聯繫上天津醫科大學第二醫院當晚的行政總值班郭戰軍主任，郭主任馬上聯繫該院胃腸外科沈洪主任，並將患者此時的病情做了簡要介紹，患者病情危重，需做好救治準備。沈洪主任隨即指示當晚負責普外科值班的宋國棟副主任醫師及王力主治醫師做好收治準備。

與此同時患者也由外院急診迅速轉往該院胃腸外科。凌晨1點入科後，宋國棟副主任醫師迅速對患者的病情進行了評估，患者意識淡漠，心率138次/分，血壓92/65mmHg，體溫39.2℃，自發病以來無尿，腹式呼吸明顯減弱，全腹瀰漫壓痛，並呈「板樣強直」，腸鳴音消失。結合外院既有的各項檢查和診斷，初步診斷為消化道穿孔伴急性瀰漫性腹膜炎、感染性休克（失代償期）、全身炎症反應綜合征。

由於患者患有急性髓系白血病（M4），且近期剛完成首療程化療，目前還存在全身免疫功能低下、低蛋白血症、中度貧血、凝血功能障礙等嚴重合併症，同時消化道穿孔的具體位置及穿孔的原因和性質不明確，手術的不確定性很大，手術風險極高，隨時有生命危險。

沈洪主任與宋國棟副主任醫師短暫討論分析病情後，決定為患者急診進行剖腹探查術，並馬上通知手術室做好術前麻醉的各項準備。王力主治醫師爭分奪秒用最短的時間將患者此時的病情、初步診斷、手術方案、治療措施及預後向患者家屬做了解釋說明和知情告知，並獲得了患者家屬對手術的理解和認同。

凌晨2點半，患者進入手術室，此時距離患者發病已經過去18小時！早已等候在術間的麻醉值班醫生張彩霞，隨即開始實施麻醉。術中發現，腹腔內大量棕黃色膿性積液（總量約2000ml），腹內臟器呈瀰漫性水腫，大網膜與胃竇、十二指腸球、膽囊及肝十二指腸韌帶等組織粘連呈一團，致使局部解剖關係難以辨別，吸凈腹腔膿液後，仔細解剖遊離上腹部粘連組織器官，發現穿孔位置並不在常見的胃竇或十二指腸球部，而是位於橫結腸肝曲，穿孔直徑達2.0cm，可見結腸內糞便外溢，穿孔周圍腸壁組織彈性差、組織較脆。

由於患者術中探查情況比較複雜且罕見，沈洪主任與宋國棟副主任醫師綜合考慮患者的全身因素及局部病變特點後決定為該患者實施「右半結腸切除 末端迴腸造瘺術」，由於患者剛剛經歷一次大劑量化療，腹腔內臟器明顯充血水腫，組織纖弱，易造成副損傷和手術創面的滲血，操作須要格外的輕柔和仔細，嚴防醫源性手術併發症的發生。最終，在手術醫生、麻醉師及器械、巡迴護士等所有人的共同努力下，歷時3個多小時將手術圓滿完成。

手術雖然成功，但患者的術後恢復性治療和手術同等重要。由於患者病情危重，術後轉往ICU病房繼續治療。醫院ICU病房劉健主任及其團隊隨即對該患者展開全面的病情評估，積極制定術後一系列治療方案，先後克服患者重症感染、凝血功能障礙、嚴重貧血及多臟器功能不全等種種困難，最終使患者轉危為安，患者身體各項機能及指標逐步恢復，並於術後1周轉回胃腸外科。

轉回胃腸外科後，沈洪主任與診療團隊共同商討診療方案，將該患者的治療重點放在促進胃腸功能恢復、全身營養支持及感染控制上，同時在醫院血液科和感染科等相關科室協助診療下，加上患者積極配合各種針對性的治療，後期恢復非常順利。於術後20天順利出院！患者及家屬對醫院及科室的治療給予充分肯定。

記者 張昭

編輯 杜敏

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