乙肝媽媽如何擁有健康寶寶？這些注意事項需了解

早在60多年前醫學界便注意到除了吃了不清潔的食物可以導致傳染性肝炎外，輸血也可以引發肝炎，便將這種肝炎稱之為輸血後肝炎。後來證明這種肝炎因接觸血液而傳染，凡注射、針灸、文身等，若器械未妥為消毒皆有可能傳染肝炎，而並非一定要輸血方能傳染。上世紀60年代初美國學者布侖伯格發現了乙肝病毒，並證明所謂輸血後肝炎即由此病毒引起，當然其後又發現丙型肝炎病毒亦可經血液傳染而引起肝炎。於是常見的傳染性肝炎被分成了兩類：經消化道傳染的甲型肝炎、戊型肝炎與經血液傳染的乙型、丙型、丁型肝炎。

我國在預防兒童乙肝病毒感染方面成績顯著

由於乙肝病毒檢測方法的普及，很快便查明乙型肝炎在我國高度流行。世界衛生組織將一般人群中乙肝表面抗原(HBsAg)陽性率大於8%的地區稱為乙肝高度流行區，我國便屬其中之一。而且研究證明乙肝病毒感染後有較高的慢性化傾向，有相當數量的感染者將轉變為慢性感染狀態，形成慢性肝炎、肝硬化乃至肝癌。以肝癌而論，我國肝癌的發病數即佔世界總病例數的一半以上。一時間「大三陽」、「小三陽」(兩種乙肝病毒慢性感染狀態的血化驗結果)，令人不寒而慄，甚至出現「乙肝歧視」的社會問題。

幸而乙肝疫苗很快應市，我國自1992年起即將其納入兒童計劃免疫使用，並很快推出完全免費應用的政策，使乙肝疫苗在全國範圍內得到迅速的推廣。由於乙肝疫苗的高度有效性，據估計，我國推廣乙肝疫苗計劃免疫20多年來，至少使8000萬人避免了乙肝病毒感染，由於大批青少年避免了乙肝病毒的感染，我國一般人群中乙肝表面抗原的陽性率已降至7.18%，因而擺脫了「乙肝高流行區」的局面。而且在接種過乙肝疫苗的人群中，其肝癌的發病率也已下降，這更讓人們喜出望外：這疫苗甚至能預防肝癌。

2014年的一個全國性調查數據顯示：我國5歲以下兒童乙肝表面抗原陽性率已從1992年的9.67%降為0.32%。這個下降率實在是太顯著了，使得世界衛生組織也表示我國在預防兒童乙肝病毒感染方面成績顯著，值得許多發展中國家學習。

乙肝疫苗無法解決「母嬰傳遞」問題

嬰幼兒期自身免疫功能薄弱，如在這一時期遭受乙肝病毒感染，將有很大的可能形成慢性感染狀態，這將是很糟糕的事。那麼在普遍推行乙肝疫苗接種的情況下，為什麼5歲以下的兒童中仍有0.32%的乙肝病毒感染率呢？可能的解釋是：未種或未能全程接種(因乙肝疫苗共需接種3針方能有效)；受種者未能產生足夠的免疫力；在疫苗產生免疫力之前已經遭受病毒感染。

對受種者未能產生足夠免疫力的，如尚未遭受病毒感染則應予再次接種，以加強免疫效果。而對「疫苗產生免疫力之前已經遭受病毒感染」現象的研究發現：幾乎皆是發生於乙肝表面抗原陽性母親所生的嬰兒中。

敏銳的讀者馬上會想到：胎兒在媽媽子宮裡，母子血脈相通，如果母親乙肝表面抗原陽性，說明其血液中含有乙肝病毒，當然會使胎兒發生病毒感染，等到出生後再注射疫苗預防自然無效。不過「血脈相通」只是文學家的描述，母體與胎兒其實是各有一套血液循環系統的。在兩套血液循環系統的中間隔著一個胎盤，母親的血液並不能直接進入胎兒體內，但是母親血液中的營養物質卻可以透過胎盤進入胎兒體內，為胎兒提供生長發育的材料。不但紅血球、白血球、血小板透不過去，細菌、病毒也透不過去，這也是胎兒的一道「安全之門」。不過這安全門有時也不十分完善，比如當母體血液中病毒含量過高，如乙肝病毒DNA(脫氧核糖核酸)大於2X10的6次方IU/ml時，這安全門也就不十分可靠了。而且在分娩的過程中，母嬰之間又難免有血液的接觸等，而注射疫苗產生免疫力需在半年之後……學術界將這種自母而嬰的病毒傳播稱為乙肝病毒的「母嬰傳遞」。

乙肝疫苗無法解決這「母嬰傳遞」問題，嬰兒出生前後得到的乙肝病毒將「紮根」其體內，其中90%將發展為慢性感染狀態。而且若是女嬰，等她們長大成人，做了母親，卻又會將這病毒再「傳遞」下去。

最先想到的辦法是給有乙肝病毒感染的孕婦注射乙肝免疫球蛋白，希望這免疫球蛋白透過胎盤進入嬰兒體內，幫助嬰兒提高對乙肝病毒的免疫力。不過，這免疫球蛋白能否透過胎盤尚無把握，而注入孕婦體內引發「抗原(病毒)抗體(免疫蛋白)病」到有可能，於是只好放棄。

「母嬰傳遞」的阻斷是完全可以實現的

本世紀初有了針對乙肝病毒的藥物治療，確實有效，治個一年半載，病人體內的乙肝病毒便會大大地減少。前面說過病毒量太大，便有可能突破胎盤的屏障進入嬰兒體內，病毒量少了應該就安全了。那麼讓這些孕婦用藥治療不就得了嗎？不過，事情沒那麼簡單：這些治肝炎的葯對妊娠、胎兒有無影響？會不會造成流產、畸形？一查還真有事，治肝炎用的干擾素就會抑制胚胎的發育，造成流產，自然不能給孕婦用。

於是勸告有乙肝病毒感染的婦女：想做媽媽可以，先用抗病毒藥物治療，等到體內的病毒量減少了，停了葯再受孕。理論上病毒少了，葯也停了應該是安全了，當然妊娠是被推遲了些。

不過也還有點問題：這些准媽媽們雖然體內存在著乙肝病毒，但大多身體健康、肝功能正常，處在一個身體免疫力與病毒勢均力敵的「免疫耐受期」，藥物治療的效果會打折扣，並不能保證治療半年、一年就能使病毒量下降到滿意的程度。

然而困難與希望並存，辦法總是有的：隨著抗乙肝病毒藥的不斷推陳出新，新葯替比呋啶被證實對妊娠及胎兒無害，接著又有替諾福韋問世，它似乎更勝一籌，而且被認為此類藥物在妊娠中後期開始服用即可見效。

這裡要說明的問題有二：一是為什麼強調「在妊娠中後期開始服用」？其實即使是在最早應用的抗乙肝病毒藥拉米呋啶時便已觀察到有的婦女在服藥過程中妊娠、分娩，對母嬰皆未有不良影響，但還是建議自妊娠後的第24至32周時開始抗病毒治療，以避開胚胎最易發生畸形的頭3個月。二是婦女在妊娠期中免疫功能的變化，可能有利於抗病毒藥發揮作用，故在妊娠後第24至32周時開始治療至分娩時大多數已能使病毒降至不會發生「母嬰傳遞」的安全水平。

因此，我國有關部門已經制定了有關阻斷該母嬰傳遞的指南：對乙肝表面抗陽原陽性的孕婦應作乙肝DNA檢查，若其含量低於2X10的6次方IU/ml，即病毒量尚不屬「過高」，若母體無肝炎活動等情況則可不作抗病毒治療，但其嬰兒出生後應立即採用乙肝疫苗與乙肝免疫球蛋白(大於100IU)作聯合免疫，可保無慮；但如乙肝DNA等於或大於2X10的6次方IU/ml，則應在妊娠中後期以替諾福韋等藥物作抗病毒治療，直至胎兒娩出後再視母體有無肝炎活動等情況決定是否停葯。其嬰兒出生後亦同樣應立即採用乙肝疫苗與乙肝免疫球蛋白作聯合免疫，若能切實做到，母嬰傳遞的阻斷是完全可以實現的。

我國目前育齡婦女中約6%為乙肝表面抗原陽性者，其中約60%至70%為乙肝表面抗原與e抗原(HBeAg)雙陽性，即俗稱「大三陽」者。雖然近年已經實行對這些孕婦所生嬰兒出生後乙肝疫苗與乙肝免疫球蛋白的聯合免疫，但每年仍有5~10萬新生兒遭受乙肝病毒感染，這一問題必須引起准父母們的充分關注。

作者：上海市科普作家協會終身名譽理事長、復旦大學附屬中山醫院原院長楊秉輝

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