鼻整形術中的遊離移植

概要

背景

擴張器移植物（SPG）廣泛用於鼻整形手術中的不同目的。然而，選擇移植物的尺寸，修剪和固定經常被證明是耗時且困難的。作者使用放置「遊離」SPG的原始方法來改善移植物的易放置性和精細修剪。為了評估這種方法的針對性，作者回顧性地評估了鼻子中間三分之一的矯正率。

方法

作者使用個人方法在縫合上側軟骨（ULC）後固定SPG。將移植物插入ULC和鼻中隔之間，加入纖維蛋白膠固定。作者回顧了一系列420例連續鼻整形術的美學效果，其中218名患者使用遊離SPG，33名患者使用常規固定SPG。對所有患者的照片數據進行回顧性分析。由獨立觀察者和外科醫生評估眉尖線的充分性，中間三分之一的對稱性和相對寬度。

結果

沒有發現術後移位的證據。在絕大多數患者中獲得了鼻子中間三分之一的對稱性和美學眉尖線的充分性。在具有遊離SPG或常規SPG的患者中獲得了中間穹窿矯正和和諧的可比率。在修訂手術期間，作者發現移植物處於適當的位置。

結論

自由SPG放置在鼻整形手術中顯得簡單且省時，並且當在中間穹窿重建中需要適量的支撐時證明是特別有意義的。如果需要，可以立即重新定位，重建移植物或放置額外的軟骨片。這種技術可能有助於獲得更好的中間三分之一的校正，因為鼻整形手術的容易性和精細調整的可能性。

證據水平：III級，治療研究。

關鍵詞：隆鼻，吊具移植，手術技術，軟骨移植，中間穹窿，纖維蛋白膠

介紹

Sheen首先描述了擴張器移植物（SPG），以在背部複位後重建中間穹窿，這種技術被證明是鼻整形術中最有價值的移植物之一[1,2]。最初的Sheen技術是通過將SPG放置到粘膜下隧道中進行的。已經描述了該技術的變化，例如使用環縫線[3]進行鼻內放置，通過摺疊上側軟骨（ULC）[4]或通過各種形狀的移植物[5,6]進行擴張皮瓣，儘管開放性鼻整形術的出現為SPG的發展做出了廣泛的貢獻[7]。

SPG用於不同和頻繁的目的：避免背部減少後ULC的下頜骨塌陷，保持截骨術後的背側美學線，糾正中間三分之一的不對稱性並修復ULC的撕脫傷。當需要打開鼻瓣時，它們的作用也可以起作用，或者當用於拉直偏離的背側隔膜或延長短鼻[8]時，它們的作用也可以起作用。

SPG由自體軟骨製成，並與鼻中隔縫合。如果存在足夠高度的ULC，這些移植物可以與背側隔膜保持水平或略低。沒有標準尺寸，但通常報告長度為15-25毫米，寬度為1-2毫米的尺寸。它們在翻修手術中往往更大，在延長的SPG中更長。仔細修剪移植物是必要的，以獲得足夠的中間三分之一的寬度和對稱性，並避免背部的不規則[9]。即使熟練，這一步也很耗時。當需要額外的軟骨層時，它們可能難以準確定位和固定[10]。

準確放置所需的時間可能是初次手術期間相對使用不足的原因：在他的翻修手術經驗中，Daniel [11]發現只有5％的患者有先前的PSG 11。

為了快速平穩地校正鼻腔中的小缺陷，作者採用了個人技術，在隔膜和ULC之間放置了用纖維蛋白膠固定的遊離SPG，沒有大腿隧道來支撐它們而不需要縫合。

手術技術

在鼻整形手術中，在進行鼻軟骨和背骨的修改並完成截骨術後，作者繼續固定ULC。它們通過U-loop縫合線5-0 PDS（聚二惡烷酮單絲縫合線，Ethicon°）與鼻中隔固定水平（圖1a）。皮膚的重新劃線允許仔細觀察和觸摸中間三分之一。當看起來應該使用SPG時，作者確定軟骨移植物的粗糙尺寸。將幾滴纖維蛋白密封劑的第一組分，纖維蛋白原（Tissucol Baxter°，Tisseel Baxter°，Baxter Healthcare Corporation，CA，USA）應用於軟骨隔膜（圖1b）。在鼻中隔和ULC之間用鑷子引入自由SPG（圖1c，d），然後用Freer電梯逐漸推動（圖2a-c），直到它們略低，1或2 mm，而不是背部隔膜。皮膚在鼻子上重新劃線，再次可視化和觸診評估移植物放置的充分性。如果移植物太大，則將其移除，修剪並更換。相反，如果矯正量不足，則將移植物輕輕推高1或2mm。如果需要，以遞增的方式，將額外的軟骨塊定位在第一移植物的側面。一旦認為校正足夠（圖2d），將纖維蛋白密封劑（凝血酶）的第二組分施用於移植物。完成尖端手術並在最終關閉內部或外部小柱切口之前進行最終控制。

圖。1

a，b，c插入遊離SPG。 ULC已經用U形環縫合線重新連接。 b在ULC下滴注幾滴纖維蛋白膠。 c SPG介於ULC和鼻中隔之間。 c使用30°望遠鏡顯示SPG的初始定位的內窺鏡視圖。 藍色箭頭顯示5-0 PDS縫線

圖2

a，b，c調整SPG。 a SPG（以綠色顯示）放置在鼻中隔邊緣，水平或幾毫米以下，具體取決於所需的矯正量。 b使用遊離提升輕輕抬起SPG。 c內窺鏡視圖描繪了中間拱頂下SPG水平的微調，藍色箭頭顯示ULC附件。 d左右SPG（白點）處於適當位置，額外的纖維蛋白膠滴將確保定位

材料和方法

作者對2007年1月至2011年2月期間連續430例鼻整形術的免費SPG進行了回顧性分析。

術後隨訪時間從1年延長至5年。所有患者均由同一位高級外科醫生（YG）操作。數字攝影文件由經驗豐富的鼻整形外科醫生（JD）和外科醫生（YG）進行了審查，他們不了解所使用的手術技術。為了研究的目的，考慮了面部視圖，傾斜視圖，側視圖和基礎視圖。這兩位資深作者（YG和JD）就每個案例達成了共識，即對鼻子中間三分之一的和諧進行分類，與骨金字塔和尖端有關。作者將術後結果分為四類：

適當糾正中間三分之一和眉尖線的和諧

矯正不足，倒V形畸形或眉尖線剛性

中間三分之一的寬度過大

中間三分之一的不對稱和/或美學眉尖線的破壞。

作者評估的例子顯示在圖4和5中。 3，，4,4，和55和66。

圖3

足夠的寬度和中間三分的對稱性。 面，側面，斜面和基面視圖

圖4

中間三分之一的校正不足。 面，側面，斜面和基面視圖

圖5

對稱但中間三分之一的寬度過大。 面，側面，斜面和基面視圖

圖6

中間三分之一的不對稱與右ULC的崩潰。 正面和側面視圖

結果

總體而言，有420名患者符合評估條件，因為10名患者因隨訪而失訪。 在367名患者（87％）中進行了美容或整形和功能性手術。 原發病例為378例，翻修病例為42例（10％）（表1）。 將SPG置於251名患者（62％）中（表2）。 218名患者（54％的鼻整形術患者）使用遊離SPG，而33名患者（8％）使用經典的縫合SPG。 在具有遊離SPG的不對稱上皮移植物的患者中，使用了35名患者（放置了16％的移植物），而在19名患者中使用了多層移植物（放置了9％的移植物）。 外鼻整形術是402例患者最常用的手術方式，而鼻內入路手術佔18例。

表格1

病人的人口

表2

使用的吊具移植物的類型

不對稱移植物意味著移植物的大小在每一側都不相等

多層移植物意味著使用多於一塊軟骨來獲得對中間穹窿的充分校正

在沒有放置SPG的169名患者中，71％的中間三分之一的良好控制被注意到，而4％的患者呈現中等三分之一，5％過寬和21％與中三分之一不對稱（表3））。

表3

美學效果 - 沒有使用吊具移植

在縫合SPG的33例患者中，足夠的中間三分之一在70％，30％過薄，9％過寬，18％的患者不對稱或美學線斷裂（表4）。

表4

美學效果 - 傳統的縫合吊具移植

在218名患有遊離SPG的患者組中（表5），作者的術後評估顯示，中間第三寬度和美學眉毛鼻線被認為是對稱且足夠的168名患者（77％的移植物），對稱但太瘦 六名患者（3％），6名患者（3％）對稱但過寬。 在38名患者（17％）中觀察到鼻子中間三分之一的不對稱或鼻子美學線的破壞。

表5

美觀無結果的吊具移植

作者在三組中進行了統計評估：沒有SPG，固定SPG和帶有Statgraphics Centurion°軟體的免費SPG。由於P值大大大於0.95處的統計顯著性，因此在所測試的三個樣品中沒有統計學意義。

臨床上未觀察到移植物早期移位的跡象。沒有觀察到朝向背部的移植物擠出。一名翻修隆鼻患者（包括背側軟骨和顳肌腱移植術）通過背部皮膚感染引流，但似乎與自由SPG技術無關。

討論

SPG的固定是鼻整形術中的一個問題。雖然Sheen [1,2]和Constantian [12]最初描述了放置在粘膜下隧道中，但各種作者已經報道了縫合技術。約翰遜[3]描述了在SPG之間放置的環縫合線並且背負在隔膜上。隨著開放式鼻整形手術的出現，縫合技術真正出現[13]。

在作者的技術中，遊離的SPG被用作ULC和隔膜之間的可定製材料。總的來說，定製遊離SPG並放置它的整個過程只需要幾分鐘。它允許作者糾正中間三分之一的小缺陷或不對稱，並且放置的多功能性增加了SPG放置的使用頻率。由於遊離SPG以頭部方式放置在ULC固定到隔膜上，因此它們降低了在上部區域產生過多體積和不充分豐滿度的風險。通過鼻內入路定位也很容易實現。

在功能性鼻整形術中，遊離SPG提供的鼻瓣開口少於沿背側邊緣固定並且向前間隔角延伸的SPG。作者無意糾正背部與那些移植物的明顯偏差。

作者無法檢測到移植物早期移位的跡象。在翻修手術期間，作者發現SPG已經就位並且沒有特定的再吸收，如圖7所示。

圖7

修復手術期間的手術視圖2年。在ULC松解後，在背隔中發現了遊離SPG

沒有特別的併發症與使用纖維蛋白膠有關。這與André[14]的一項研究相反，後者在功能性鼻整形術患者中描述了用SPG打開鼻瓣而不分開ULC並用2-氰基 - 丙烯酸丁酯膠固定它們。這導致了不可接受的術後感染率（報告的8名患者中有3名患者）。

纖維蛋白密封劑已在歐洲廣泛使用了15年。關於使用血液衍生物（纖維蛋白膠含有人纖維蛋白原，人凝血酶和牛抑肽酶）存在擔憂，但歐洲人體醫療產品代理委員會得出結論認為使用這些產品是安全的[15]。

額外的成本與纖維蛋白膠的使用有關。成本受到限制，因為每位患者1ml纖維蛋白膠的量就足夠了。在歐洲，2014年的價格為1毫升Tissucol°或Tisseel°（Baxter°，Baxter Healthcare Corporation，CA，USA）104歐元或約120美元。關於手術，麻醉，藥物和住院期間的總費用，額外費用被認為是可以接受的。然而，應該告知患者在手術期間可能使用含有人和牛血液衍生物的纖維蛋白膠。

對SPG結果的評估是困難和主觀的。很少有客觀的定量評估[16]。作者估計評估SPG合適性的最佳方法是欣賞中鼻穹的寬度和對稱性，以及Tardy [17]和Sheen [18]提到的眉尖美學線。評估方法的針對性可以爭論，因為有幾個因素會影響這些問題。例如，眉尖線由鼻骨和中間三分之間的充分協調確定，並且不僅受到中間三分之一的寬度的影響，而且受到過度狹窄或寬的截骨術或鼻錐的持續偏離的影響。這是通過獨立和實驗觀察者評估患者照片和外科醫生評估結果的原因。

無論使用何種技術，不同組之間未檢測到統計學差異。這一事實並不意味著SPG沒有用，但統計分析受到偏見的阻礙：畸形越嚴重，外科醫生越傾向於使用強大且固定的重建材料來實現結構矯正。偏斜的鼻子，短鼻子，翻修手術或創傷後鼻子更可能需要固定的SPG。有趣的是，儘管手術技術是個性化的，但隨著時間的推移，作者會留下相當比例的矯正不滿意的患者。這可以通過手術期間的誤判或癒合過程中的不可預見的進化來解釋。出於這個原因，該研究的目的不是評估一種技術優於另一種技術的優越性，而是評估作者的免費SPG技術是否導致中間三分之一的可接受校正率。在作者的患者中，與常規SPG相比，高比例的遊離SPG可能與手術的適應症有關，大多數是用於手術的美容指征。

主要優點是遊離SPG的用戶友好性和多功能性，占相對較高的使用率（研究時62％的鼻整形術患者），並且在作者最近的手術中使用率更高。此外，某些作者每次在鼻整形術期間打開中間穹窿時都提倡雙側SPG [9]。這種簡化的方法可以幫助防止作者經常報告的常規SPG的使用不足[9,11]。

結論

當需要有限量的支撐時，鼻整形手術期間的自由SPG放置似乎容易且省時。通過可視化和觸診建議的增量式放置證明了一種非常靈活的操作，並且允許即時可調節和精細修剪。隨著時間的推移，在術後早期出現意外的移植物移位似乎並不存在。從長遠來看，作者偶爾會在修訂手術期間觀察到遊離SPG被整合到合適的位置。由獨立觀察者和外科醫生對美容效果的評估發現對鼻子中間三分之一的可接受的適當矯正率。遊離SPG表現為填充材料，易於調整，糾正輕微到中度的不規則或防止中間第三次崩潰。放置的便利性可能有助於防止在修訂手術中經常檢測到SPG的使用不足。在過去的8年中，作者對技術的修改極大地改變了作者的SPG方法，並大大提高了使用頻率和放置的直接性。

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