腹腔鏡腎切除術治療終末期腎病患者常染色體顯性多囊腎維持性血液透析：來自印度中心的10年單外科醫生經驗

概要

背景：

對於MHD（維持性血液透析）患者，ADPKD（常染色體顯性多囊腎病）和ESRD（終末期腎病）患者的純腹腔鏡腎切除術具有挑戰性，併發症發生率高。在這些情景中報告了來自印度的有限經驗。

目的：

在印第安納州的腹腔鏡腎切除術中，在常染色體顯性多囊腎（ADPKD）和終末期腎病（ESRD）維持性血液透析（MHD）方面提供了10年的單一外科醫生經驗。

設置和設計：

回顧。

材料和方法：

回顧性分析2003年至2012年間接受腹腔鏡腎切除術的患者的相似亞組記錄。記錄術前，手術和術後參數。多年來幾乎沒有採用任何技術修改。根據手術技術將患者分為兩組（第一組：2003-2006，第二組：2007-2012）。

統計分析使用：

SAS軟體9.1版。

結果：

在該分析中包括75名患者（84個腎單位，組I：31，組II：53）。單側手術在66例中進行，雙側分期或同時手術在9例中進行。儘管II組腎臟較大（平均縱向腎臟長度為25.7±3.4 vs 17.5±2.7厘米，P

結論：

儘管存在合併症和技術困難，ADPKD伴ESRD和MHD患者的腹腔鏡腎切除術是一種可行的選擇。隨著外科醫生經驗的增加，技術修改可以在更複雜的情況下成功地實施這種方法，並獲得更好的結果。

關鍵詞：腹腔鏡，腎切除術，多囊腎

關鍵信息：ADPKD中的腹腔鏡腎切除術技術要求很高。技術改造和外科醫生對這些病例的經驗是成功結果的預兆

介紹

常染色體顯性多囊腎病（ADPKD）是一種遺傳性疾病，通常在生命的第三和第四十年出現，癥狀多種多樣，特別是腹痛，尿路感染，血尿，高血壓。[1,2,3]大量患者ADPKD最終存在需要腎臟替代治療的終末期腎病[ESRD]。[4] ADPKD和ESRD患者通常需要進行腎切除術。複發感染，疼痛，血尿無保守措施和大腎臟干擾令人滿意的移植物放置仍然是最常見的原因。此外，未接受移植前原發性腎切除術的ADPKD患者更有可能遭受免疫抑製劑相關的併發症，並且超過40％的受試者報道了移植後原生腎切除術的需要。[5]

ESRD患者開放性腎切除術治療ADPKD充滿了發病率和死亡率[3,4]。1996年，Clayman及其同事首次報道了ADPKD腹腔鏡腎切除術。[2]雖然它提供了優越的發病率，但該過程在技術上具有挑戰性，併發症的發生率很高。因此，在這種情況下，一些操作者更喜歡手助輔助腹腔鏡手術作為一種更安全的替代方案。[6,7,8,9]到目前為止，只有一個引用可以從印度敘述純粹腹腔鏡摘除ESD患者的ADPKD MHD患者的經驗，儘管在較小的患者隊列中。[10]作者敘述了作者在ADPKD中進行的純腹腔鏡腎切除術的10年經驗，並討論了作者多年來採用的技術修改所獲得的結果差異。

材料和方法

作者回顧性分析了2003年至2012年間接受腹腔鏡腎切除術治療ADDKD和ESRD的患者資料庫。許可由機構審查委員會獲得。

術前評估

對患者進行詳細評估，包括臨床和生化特徵。縱向腎臟尺寸來自USG和NCCT掃描參數。

患者選擇

該隊列中的所有患者均患有MHD的ADPKD和ESRD並且正在進行腎移植的後處理。在植入之前建議進行腎切除術。計劃右髂窩同種異體移植放置雙側腎臟的患者，作者的計劃是在計劃移植前4-5周摘除左腎單位，然後在移植期間通過用於植入的Gibson切口的顱骨延伸進行右腎切除術。在腎移植間隔較長的情況下，進行雙側移植前腎切除術。在2003年至2006年期間，選擇縱向腎臟

從2007年開始，無論腎臟尺寸如何，所有患者均接受腹腔鏡手術。在計划進行雙側移植前摘除術的患者中，如果術前縱向腎臟尺寸

術前準備

所有患者在手術前一天晚上接受無肝素血液透析。

手術練習

患者位於側卧位，保護壓力點。在誘導下施用調整劑量（根據肌酸酐清除率）的腸胃外抗生素（第三代頭孢菌素）。在所有患者中，插入中心靜脈線和動脈管線並進行密切監測。所有程序均在全身麻醉下進行。所有程序均通過經腹途徑進行。

操作技術（2003-2006）

採用了四埠技術。第一個埠（10毫米）放置在直腸上，大約兩個手指顱骨，兩個手指在臍部側面。通過開放技術（Hasson trocar）獲得初始訪問。另一個10毫米的埠插入第一個埠的右側，位於臍和同側髂前上棘之間的大約中間位置。還插入了兩個額外的埠（一個5 mm埠留在初始埠，另一個5 mm埠在同側側面）。結腸反射後，進入Gerotas筋膜平面並沿該平面進行腎操作。諧波手術刀（Ethicon Endosurgery，Johnson and Johnson）和鉤式電烙術被可變地用於促進解剖和控制滲出。在這些病例中通常會遇到大量不同大小和含量的囊腫，這些囊腫完全扭曲了腎臟的解剖結構。使用鉤狀電烙術刺破阻塞解剖和接近真實門的囊腫。通過引入腹腔鏡吸引立即吸出囊腫內容物。重複相似的步驟順序，使無數的阻塞囊腫縮小。此後進入腎門，描繪腎動脈並確保對照。對這些病例中經常共存的其他動脈進行了徹底的搜索。在確保動脈控制後，注意力集中在控制腎靜脈。根據動脈口徑，鈦金屬夾或血液o-loc夾用於動脈閉塞，而在所有情況下，使用10mm hem-o-loc夾子閉塞靜脈。在任何情況下都不使用血管吻合器。在肺門控制後，輸尿管得到控制。然後完成上極和後部解剖，然後完成腎切除術。確保止血，並使用大量抗生素混合沖洗劑進行徹底的腹腔內盥洗。通過右手工作口的延伸提取腎切除標本。在所有情況下都插入了大口徑引流管。然後進行埠和檢索現場關閉。

操作技術（2007-2012）

初始埠位置相似。然而，在大型腎臟中，使用額外的埠（1個或2個額外的工作埠）來促進解剖。使用了一種特殊的多功能腹腔鏡鉤式抽吸灌洗設備（Ethicon Endopath Probe Plus II，Ethicon Endosurgery，Johnson and Johnson），可同時進行鉤式電烙術和抽吸灌洗。通過用鉤子電烙術刺穿然後用相同的儀器立即抽吸囊腫內容物來收縮阻礙令人滿意的解剖的囊腫。首先進行輸卵管性腺蒂的鑒別和分割。將分開的輸尿管用作支點，並且頭部繼續解剖以進入腎門。實現了血管控制。在腎切除術完成後，通過將10mm右手工作埠（朝向髂窩）轉換為12mm埠來引入粉碎器（Gynecare，Ethicon，Johnson和Johnson）[圖1a]。腎盂切除術標本用鑷子固定，粉碎，注意避免醫源性併發症[圖1b]。在粉碎後進行徹底的腹膜盥洗。引流口，埠關閉[圖1c]。

圖1

術中圖像（a）插入粉碎器的埠位置（b）粉碎樣品（c）在程序完成時的外觀

操作參數

記錄的手術參數是總手術時間，標本取出時間，術中併發症，轉換為開放技術的需要。

術後評估

患者在重症監護室接受腎臟病支持密切監測。術後重複無肝素血液透析。如果術後血紅蛋白

術後參數

記錄的術後參數包括開始口服的時間，疼痛評分，鎮痛需要，血紅蛋白下降，排出時間，輸血需要，傷口發病率或其他術後不良事件以及院內住院的總持續時間。

結果評估/統計分析

患者分為第一組（2003年至2006年的程序）和第二組（2007年至2012年的程序）。使用SAS軟體9.1版進行統計分析。

結果

共有75名ADPKD和ESRD患者（84個腎單位）接受了腹腔鏡腎切除術。男性54人，女性21人。 2003年至2006年期間進行了31個程序（29個單側和1個雙側）。 2007年後進行了53次手術。其中35份為單側手術，3份為雙側手術，5份為雙側手術。人口統計學參數如表1所示。兩組之間的平均縱向腎臟尺寸存在顯著差異。表2列出了兩組患者手術和術後情況的比較。儘管II組腎臟較大，但在程序性能持續時間，標本取出時間和術後血紅蛋白下降方面均有顯著改善。在第I組中，由於腹腔鏡檢查中的非進展性，4名患者需要轉換為開放技術。在第II組中，通過腹腔鏡方法可以令人滿意地完成所有手術。 I組（n = 4，結腸內縫合結腸損傷-2，脾裂傷-2）的醫源性事件也明顯多於II組（n = 1，脾裂傷-1）。在術後期間，I組8名患者和II組2名患者需要輸血。第一組中的兩名患者在術後期間經歷了麻痹性腸梗阻，這對保守治療有反應。 I組中的一名患者在術後經歷亞急性腸梗阻，其要求進行腹腔鏡探查和粘連松解術。第一組中的兩名患者經歷傷口感染（檢索部位）。第二組沒有發現傷口相關的逆境。在病理分析中，所有標本均賦予良性病因。

表格1

患者簡介

表2

手術/術後數據

討論

腹腔鏡方法目前被認為是腫瘤和非腫瘤腎臟中腎臟摘除的護理選擇標準。然而，與其他情況下的腹腔鏡腎切除術相比，ADPKD中腹腔鏡手術的表現存在一些困難。關鍵問題是缺乏解剖空間和腎臟與鄰近器官的密切關係增加了醫源性損傷的風險，患有延長氣腹的患者的心肺儲備減少，導致出血風險和輸血要求的受試者的相關凝血病和需要大量取樣進行標本檢索。因此，一些運營商在這些情況下選擇手助腹腔鏡方法。手助腹腔鏡檢查違反了純腹腔鏡檢查的幾個原則，一些操作者對這種方法並不滿意。因此，儘管存在技術問題，但迄今為止，一些運營商仍在這些情況下繼續採用純腹腔鏡方法。[6,8,10] Gill等[8]報道10例採用腹膜後入路的同步BLN，通過下頜中線切口完整標本取出。所取得的結果與開放式同步雙側腎切除術相當。儘管可以在較小的腎臟中嘗試後腹腔鏡檢查，但是在超大的腎臟中這種方法是非常苛刻的。相比之下，經腹腔內入路已成功報道治療巨大的多囊腎。[11]鑒於通過腹膜通道獲得更大的可用工作空間，作者在所有情況下都採用了這種方法。在多囊腎中，多個大囊腫阻礙了解剖和進入腎門。在這些情景中，很少有人提倡促進空間創造。 Bendavid等人[12]使用抽吸裝置來破壞和吸出囊腫以減少體積，而Sheshadri等[11]採用功能強大的10毫米吸引器，帶有傾斜尖端，可在270毫米汞柱壓力下工作，以減少腎臟大小，便於安全的肺門切除。在作者隊列的早期階段（2003-2006），通過連續放氣和阻塞囊腫的吸入進行的漸進空間創建要求重複更換設備。多個囊腫的存在使得該手術繁瑣且大大延遲了接近腎門和獲得肺門控制。在該系列的後期（2007年以後），使用特殊的多功能設備可以非常輕鬆地完成這一步驟。可以實現早期肺門控制。這肯定會影響第二組中程序性能的縮短。作者認為有利於程序性能的另一項技術修改是在非常大的腎臟中使用額外的埠。儘管使用3或4個埠方便地進行腹腔鏡腎切除術，但在超大腎臟中這可能是不夠的。體積龐大的腎臟需要過度牽引，以便於解剖和肺門進入。 額外的埠允許在不同角度牽引。可以更快地進行腎上腺切除術，從而促進早期和滿意的肺門進入。繼續從有限的埠過度牽引引起的醫源性損傷的發生也是可以避免的。在第II組中，儘管腎臟尺寸較大，但手術性能持續時間普遍低於I組。使用額外埠並未對術後疼痛感知或美容等發病率參數產生不利影響。 II組輸卵管早搏的早期分裂也有利於手術操作。使用它作為支點對該蒂和顱骨解剖進行分割，允許早期進入腎門和腎蒂。在早期肺門控制後，可以更方便和快速地進行斷流腎單位的切除，有助於減少總手術時間。這些技術改進也有助於減少術中失血。這反映在兩組血紅蛋白朮後下降和術後輸血需求的差異。多囊腎中超大標本的提取主要採用大型Pfannenstiel，中線或側腹切口進行[10,13,14]。這會造成額外的與進入相關的發病率，如傷口感染，恢復部位痛，傷口突出的可能性和次優美容。因此，微創方法的目標被打敗了。在作者的隊列中，標本為粉碎的患者（第II組）報告了更好的發病率。此組中樣本提取的時間也較少，這也有助於縮短系列後期的整體手術時間。即使在超大的腎臟中，也可以平穩地完成粉碎。雖然兩組在鎮痛需要或術後鎮痛評分方面無顯著差異，但II組的所有患者均報告增強了美容。另外，組II中沒有患者經歷了檢索部位的發病率。由於合併症的存在，這些患者的手術和術後發病率增加，如心肺疾病，即刻或延遲出血，腎切除床殘留收集，術後腹膜炎和敗血症，以及深靜脈血栓形成。在作者的整個隊列中，很少有人遵循手術和術後的步驟。通過密切監測呼氣末二氧化碳水平，嚴格控制氣腹期間的腹腔內壓力。在解剖期間，所有努力都立即吸出通常包括感染性物質的放氣囊腫內容物。從而限制了腹膜內污染。另外還進行了徹底的腹膜盥洗。實現止血的細緻關注。在所有情況下都放置了一個大口徑引流管，延遲引流管引流，直到引流口輸出可忽略不計。術後所有患者均在重症監護室密切監測，包括早期下床活動，胸部理療，血液透析支持以及定期評估血液動力學和凝血參數。所有這些共同有助於最大限度地減少患者的術後發病率。該隊列是目前在印度報道的最大系列接受純化腹腔鏡腎切除術的患者之一。所有手術均由一位精通腹腔鏡手術的外科醫生完成。此外，在這些患者亞組中進行腹腔鏡腎切除術之前，操作者已經熟悉腹腔鏡腎切除術的不同情況。除了技術改進之外，增加外科醫生使用該程序的經驗也肯定會影響手術性能。在第II組中選擇更複雜的病例（更大的腎單位和同時雙側手術）進行腹腔鏡檢查，並且可以通過改善手術和術後參數成功完成。

總之，儘管存在技術限制，可以在患有ADPKD和ESRD的MHD患者中進行純腹腔鏡腎切除術，結果可觀。 技術改進（多功能腹腔鏡吸引鉤的使用，額外埠的使用和摘除標本的粉碎）以及外科醫生對該手術的經驗的增加使得該手術在更複雜的情況下可以在沒有過度延長的發病率的情況下進行。

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