取消加成 能否扭轉「以耗養醫」？

醫學聯絡官

Medical Liaison officer Club

2019年6月15日，北京正式取消醫療機構醫用耗材5%或10%的加價政策，醫療機構直接按採購進價收費。北京的此次改革主要是通過將服務性收入的提高來補償耗材收入減少的衝擊，同時通過帶量採購等模式來全面降低耗材價格。

不過，正如取消藥品加成之後，公立醫院仍然通過各種手段來獲取藥品收益，僅僅取消耗材加成也不可能徹底解決以耗養醫的痼疾。

隨著2015年以來公立醫院全面取消藥品加成和葯佔比考核兩項政策落地之後，公立醫院全面轉向以耗養醫。

在2013年到2017年之間，公立醫院收入結構變化包括三個方面：

第一，藥品收入佔比從39%下降到31%；

第二，衛生材料收入從9%上升到12%，其中又以三級公立醫院衛生材料收入上升最為明顯，2017年已經達到了14%；

第三，公立醫院服務收入和檢查收入分別上升了2個和1個百分點。

三級醫院和一二級醫院最大的差別在於衛生材料收入佔比明顯高，2017年為14%，而二級醫院和一級醫院分別只有7%和3%。且三級醫院在葯佔比下降的市場環境下，衛生耗材佔比不斷攀升，這一方面提示三級醫院進行了更多複雜的治療，一方面也提示大型醫院在藥品收入受到限制的情況下，會轉向其他更能創造高收入的方面，而衛生材料就是其中一個重要方面。

從上述數據來看，大型公立醫院正在日益加大對檢查和複雜治療的發展力度，這一方面雖然受到政策的驅動，特別是為了滿足葯佔比的考核來做大分母，另一方面也得益於醫聯體和醫共體的發展，將大量手術病人上送到三級醫院，加大了複雜治療和檢查的需求。

隨著葯佔比考核向合理用藥這一更為精細化的考核模式轉變，公立醫院單純做大分母的衝動減小，但通過醫聯體來獲取病人的衝動卻日益加大。隨著醫保藥品帶量採購和DRG的試點全面展開，大型公立醫院在藥品上的收益正在日益縮減，核心的住院服務收入也將面臨下降的困境，只有通過加大床位周轉率並獲得高收益病人才能保證收入的持續增長。

因此，雖然耗材加成取消了，但參照藥品加成取消之後的趨勢，公立醫院將仍會通過多種手段來從耗材獲取收益。

在藥品加成取消之後，公立醫院仍然通過發展新型供應鏈模式或廣泛開展藥房託管等模式繼續從藥品上獲利，但在院內已經很難再繼續從藥品獲得利益，需要與外部搭建特殊渠道來變現。隨著藥房託管在全國範圍內的取消，公立醫院目前在藥品上的利益集中在院邊藥店，未來不排除引發監管進一步的加強，形成新一輪的貓鼠博弈。

因此，參照藥品加成取消，耗材加成取消之後，與外部搭建特殊渠道來獲取收益仍是一種較為現實的選擇模式。雖然多個地區組織了帶量採購，但如同葯價虛高一樣，僅靠服務方的壓價很難將產品價格壓低，畢竟服務方仍然高度依賴產品來獲取收益。

伴隨著耗材兩票制在全國多地的實施，控制終端渠道的供應鏈的話語權將進一步得到增強，這將擠壓批發商和耗材廠商的利益，迫使他們直接進場參與到供應鏈業務中來，從而將整個鏈條最終掌握在自己手中。最終的產品鏈條將是直接從廠商到醫院或者只經過一家批發商，這樣的渠道特點決定了廠商或批發商將更緊密的與醫院形成利益共同體。

行政性的政策對醫院對耗材收入的依賴性只能起到治標的作用，核心還是要推動醫院服務性收入的提高，徹底改變其經濟動力。當然，組合性的精細化管理工具也非常關鍵。

從國家醫保局的帶量採購直至推出醫保支付價來看，耗材醫保支付價的實施將是未來監管的主要趨勢，供應鏈的利潤勢必越來越薄。如果再結合DRG的推出，醫院的藥品和耗材開支將會受到很大的影響。當監管工具有效實施後，醫院也將被迫進行發展模式轉型，這有利於從根本上改變目前粗放的以葯養醫和以耗養醫模式，從而提高醫院的精細化管理能力，從根本上改變醫院的經濟動力和運用模式。

總體來看，終止耗材加成只是阻斷了一種最為直接的醫院依靠產品獲利的模式，但各類其他模式仍將繼續蓬勃發展。只有從根本上改變醫院的經濟動力和運營模式，再加上組合監管工具的使用，才能達到標本兼治的目標。

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