機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術：單一的印度中心體驗

概要

背景：

作者總結了作者在RPN方面的經驗，強調學習曲線，技術和結果。

患者和方法：

對57名患者進行了回顧性圖表審查。術前檢查包括三期CT血管造影。分析的參數是人口統計學，腫瘤特徵，手術細節，術後結果，組織病理學和隨訪。將數據與腹腔鏡腎部分切除術（LPN）的歷史隊列進行比較。

結果：

57名患者（45名男性和12名女性）的58個腎單位接受了RPN。平均年齡為53.08±13.6（30-71）歲。平均腫瘤大小為4.96±2.33（2-15.5）cm。平均手術時間為129.4±29.9（70-200）min。平均熱缺血時間為20.9±7.34（9-39）min。 7名患者的8個腎單位使用零缺血技術進行手術。平均隨訪時間為5.15個月（1-18）。沒有複發。 15名患者接受了LPN。平均腫瘤大小為4.3±1.6（1.6-8）cm。手術時間為230.7±114.8（150-300）min。平均熱缺血時間為31.8±9分鐘。 LPN組的nertromerty評分為7.1±0.89，RPN組為8.75±1.21。

結論：

作者的研究結果表明，LPN的先前經驗縮短了RPN的學習曲線，這可以通過作者系列中較短的熱缺血時間和手術時間來看出。 RPN中的腎臟評分較高，表明可以用機器人方法管理複雜腫瘤。

關鍵詞：無病生存，腹腔鏡腎部分切除術，機器人腎部分切除術，熱缺血，零缺血

介紹

在過去幾年中，腎臟腫塊的管理髮生了根本性的變化。通過開放式，腹腔鏡和機器人方法治療小的腎臟腫塊。開放性根治性腎切除術是過去治療腎臟惡性腫瘤的傳統治療方法，腎單位保留手術已成為T1a腎臟腫塊的護理標準。[1]方法的選擇仍然是外科醫生偏好的問題，並且由病變的複雜性決定。腹腔鏡腎部分切除術（LPN）已在多個卓越中心進行，效果良好。在腹腔鏡方法中，微創手術的明顯優勢是顯而易見的，然而，LPN的缺點在於它具有更長的學習曲線在技術上具有挑戰性。

機器人手術輔助已被用於以微創方法執行這種複雜的重建手術。機器人部分腎切除術（RPN）是一個主要的例子，其中複雜的開放手術可以以微創方式用機器人輔助再現。該機器人可以輕鬆進行體內解剖和縫合，因為它具有笨重的關節儀器。在本文中，作者總結了作者對RPN的初步經驗，強調學習曲線，技術和結果。

材料與方法

對2010年9月至2013年4月期間接受RPN治療的57例患者進行了回顧性圖表回顧。術前檢查包括血象，尿檢和三相計算機斷層掃描（CT）血管造影。 CT血管造影有助於確定腫瘤相對於盆腔神經系統的位置以及評估腫瘤與血管解剖結構的關係。此外，它還有助於為外科醫生提供可能的方法。為患者提供了各種方法的諮詢。所有位置，包括肺門[圖1]和後部都進行了手術。分析的參數是患者人口統計學，術前腫瘤特徵，手術細節，術後結果，組織病理學和隨訪。計算所有患者的腎臟腎臟病核心。

圖1

CT血管造影有助於評估腫塊的可行性和方法

手術技術

所有病例均使用經腹腔入路。 使用了三臂方法。 達芬奇"si"系統用於所有情況。 埠放置配置包括用於機器人攝像頭的12 mm埠，用於機器人縮回和切割儀器的兩個8 mm埠。 使用12毫米輔助腹腔鏡埠插入hem-o-lok夾子; 同一個埠用於抽吸，由助手完成[圖2]。 在最初的32例中，一個12毫米的埠被用於引入腹腔鏡Satinsky鉗夾，從那時起作者一直在使用機器人公牛夾鉗，實際上減少了對額外埠的需求。 在選擇的情況下使用四臂方法，特別是在用微血管解剖進行零缺血RPN的情況下。

圖2

埠位於左右兩側

簡要程序如下，在將患者放置在桌子上之前，在所有情況下放置輸尿管導管。 解剖腎門使得可以應用Satinsky鉗夾以包括用於肺門組織的enbloc，如果未考慮零缺血方法，則不對血管進行裸露。 此後對腎腫瘤進行評分; 術中超聲是用於此目的的有用工具。 用雙極剪刀切除腫瘤，並用2-0 Vicryl（Ethicon Inc，Cincinnati，USA）縫合線縫合收集系統。 用0-vicrylCT1（Ethicon Inc）縫合線將腎實質縫合成兩層[圖3]。 在所有患者中，通過從預先放置的6Fr輸尿管導管注射亞甲藍來確認收集系統是否關閉。

圖3

機器人援助有助於解剖第三和第四分支機構

術後管理包括用曲馬多鎮痛。在所有患者的術後第一天或第二天進行腎多普勒檢查。當患者開始耐受正常飲食並且腸功能恢復時，患者出院。

作者在MMD的最初案例中得到了指導。監督指導計劃包括審查視頻和參加獎學金/培訓計劃。

結果

57名患者（45名男性和12名女性）共58個腎單位接受了RPN。患者的平均年齡為53.08±13.6（30-71）歲。共有23名患者右側有腫瘤，31名患者左側有腫瘤，3名患者有雙側腎臟腫塊。位置方面的分布如下：上極（n = 21），中極（n = 19），下極（n = 17）和1有肺門腫塊。平均腫瘤大小為4.96±2.33（2-15.5）cm。作者對兩名患有孤立腎的患者進行了手術。

平均手術時間為129.4±29.9（70-200）min。在切除腫瘤期間，平均溫度缺血時間為20.9±7.34（9-39）min。 7名患者中的8個腎單位使用零缺血技術進行手術。任何患者均未發生重大的術中事件。經過零缺血部分腎切除術的腫瘤位置分布如下：三個上極，一個肺門，兩個中極和兩個下極。

平均血紅蛋白下降為1.8±1.12（0-4.6）mg / dl。平均鎮痛要求為137.7±42.55mg的Tramdol。在引流部位術後漏尿的6名患者中，3名患者使用DJ支架進行治療，其餘患者對保守治療有反應。一名患者出現輸尿管上段狹窄。他出現了側腹疼痛，隨後的影像學檢查顯示輸尿管上段狹窄，需要進行輸尿管造口術。一名患者患有肺栓塞並保守治療。平均住院時間為6.4±1.8（4-13）天。五十五個腫塊是腎細胞癌，三個是良性的（2個血管平滑肌脂肪瘤和1個嗜酸細胞瘤）。在腎細胞癌中，33個為透明細胞，17個為乳頭狀，3個為嫌色細胞，1個為囊性，1個為管狀細胞。在病理分期中，所有患者中有36例T1a，16例為T1b，3例為T2a，陰性邊緣。

平均隨訪期為5.15個月（1-18）。任何患者均無局部複發或遠處轉移，無病生存率為100％。

學習曲線的影響與腹腔鏡法的比較

在分析前23例和後24例的病例記錄時，作者發現在最初的23例中，平均手術時間為137.17±28.11 min，隨後24例減少至124.08±30.25 min。在切除腫瘤期間，最初23例的平均熱缺血時間為25.5±8.09?? min，最後24例減少至18.73±5.93 min。前23例患者的平均血紅蛋白下降為2.1 mg / dl，接下來的24例患者為1.6 mg / dl。前23例患者平均鎮痛需要量為128.26±39.39 mg，接下來24例為144.11±43.97。在最初的23例中，2例患者發熱，1例患者發生腸梗阻，3例患者術後尿漏，1例患者有輸尿管上段狹窄並需要進行輸尿管輸尿管造口術。在隨後的24例中，1例患者發生腸梗阻，3例患者發生尿漏，1例患者發生肺栓塞，保守治療。

與同一外科醫生完成的LPN系列歷史隊列比較，作者發現機械組的溫度缺血時間，手術時間明顯減少[表1]。 LPN組的nertromerty評分為7.1±0.89，而RPN組的nertromerty評分為8.75±1.21。

表格1

腹腔鏡與機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術的比較

討論

RPN已成為保留腎單位手術的微創替代方案。研究表明，從LPN到RALPN的過渡可以在沒有額外學習曲線的情況下進行。很少有研究進一步證實，在經驗豐富的腹腔鏡外科醫生中，LPN向RPN的過渡很快; [2]作者的結果證實了這些發現。

與開放式方法不同，機器人或腹腔鏡方法缺乏準確定位和切除腫瘤所需的觸覺反饋和視覺提示。在微創方法（腹腔鏡或機器人）中，術中腹腔鏡超聲檢查可用於腫瘤定位[圖3c]，超聲探頭由床邊助手控制，並且控制台外科醫生無法控制該探頭。在每種情況下，作者都使用術中超聲來獲得腫瘤的「路線圖」。當作者提高學習曲線時，術中超聲技術發生了變化。最初作者使用通過12毫米埠引入的術中超聲探頭;這種技術的缺點是，控制台外科醫生必須依靠床邊助手來描繪邊緣。最近在庫中添加的是用於評估利潤率的「下拉」探測器。可以通過控制台外科醫生自己在抓緊器或prograsp鑷子的幫助下操縱探頭。下拉探針的優點是該探針能夠沿著腫瘤的輪廓掃描腫瘤表面。在最近的一項研究中，作者描述了他們在機器人超聲探頭腫瘤定位和評分方面的經驗和療效。他們得出結論，在部分腎切除術中使用機器人超聲探頭可以讓外科醫生以最大的自主權優化腫瘤識別。[3]作者總是使用術中超聲檢查對腫瘤進行評分，並在正常腎實質邊緣切除腫瘤。作為例行程序，作者不發送冷凍部分;然而，在大型腫瘤等特定病例中，如果外科醫生對手術有疑問，作者會發送冰凍切片。

作者在肺門腫瘤，內生腫瘤孤立腎和雙側腫瘤病例中進行了零缺血RPN。主要步驟包括使用3D重建CT掃描進行解剖學術前評估[圖1d]，對四分之一和三級動脈進行肺門切除[圖[圖3a3a和andb]，b]，使用術中超聲（下拉或標準探頭）和選擇性夾緊血管。 Leslie等人比較了22例接受零缺血RPN / LPN的患者與解剖血管微切除術的結果。該研究表明，解剖血管顯微切除和腫瘤特異性腎動脈分支的控制使得零缺血RPN即使對於沒有肺門鉗夾的具有挑戰性的內側或肺門腫瘤也是如此。[4]

缺乏隨機研究比較腹腔鏡方法與機器人方法的結果。 Benway等[5] Wang等[6]和Kural等[7]在他們的系列文章中指出，與LPN相比，RPN隊列中的失血量，溫度缺血時間和住院時間明顯隊列減少。

儘管選擇方法是外科醫生偏好的問題，但可以通過應用腎臟腎臟評分來確定方法。[8]腎臟腎臟評分有助於決定小腎臟腫塊的進近。機器人方法在作者的研究中得分較高，表明機器人有助於處理難治性腫瘤，如肺門腫瘤，相對較大的後部腫瘤。[9]作者有6名患者術後漏尿。作者通常盡量避免放置支架以儘可能避免泄漏，但是，如果開放了大量的盆腔神經系統（PCS）並且作者正在處理特殊情況，例如腫瘤侵犯孤立腎臟中的PCS或腎臟中的腫瘤，作者放置支架。從技術角度來看，作者在確認後通過在所有情況下用可吸收縫合線滴注亞甲藍來關閉PCS。作者還患有術後輸尿管上段狹窄，這是一種罕見的併發症。這是一名63歲的男性患者，右下肢後中部和左中部外生的腫瘤。作者計劃零缺血RPN。在右側手術過程中，輸尿管有燒傷，這可能是輸尿管上段狹窄的可能原因。預防這種併發症的策略是識別輸尿管，特別是在低極性腫瘤手術時。

RPN需要熟練的床邊助手，他們最好是腹腔鏡檢查的專家。助手幫助應用夾子，吸引並保持手術區域清潔。此外，助理還幫助在床邊進行故障排除。在初始學習曲線期間應選擇前部位於中部或下部的極地外生腫瘤。後部位置，上極和肺門腫瘤（高腎臟評分）需要先進的技能和經驗豐富的監考人員。作者認為，腹腔鏡檢查的先前經驗肯定有助於減輕機器人平台的學習曲線。隨著案件數量的增加，可以克服高資本成本和維護成本。

結論

作者的研究結果表明，LPN的先前經驗縮短了RAPN的學習曲線，正如作者系列中較短的溫度缺血時間和手術時間所示。 RAPN的腎臟評分較高，表明複雜的腫瘤可以用機器人方法進行治療。機器人輔助允許泌尿科醫生以更高的精確度和靈活性執行RPN。

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