內鏡診療中潤滑劑的應用價值

摘要

消化內鏡技術已成為消化系統疾病診療的重要手段。然而內鏡與消化道管壁產生的摩擦損傷是不可迴避的問題。內鏡用潤滑劑可以減少插鏡引起的噁心、疼痛等不適感，減少甚至避免消化道損傷，改善插鏡困難程度，廣泛應用於內鏡診療過程中。現將內鏡診療中潤滑劑的研究進行綜述，為臨床應用提供參考。

近幾十年來，消化內鏡技術迅猛發展，已成為消化系統疾病診療的重要手段。「安全、有效、人性化」是內鏡技術操作的重要原則，如何減少內鏡插入對患者咽喉部、食管的損傷，減少患者疼痛、噁心、嘔吐等不適感，減少甚至避免出血等併發症的發生，均是消化內鏡醫師不可忽略的重要問題。

內鏡用潤滑劑通常含有麻醉劑(如鹽酸利多卡因、丁卡因等)、潤滑劑和祛泡劑等成分，具有潤滑、麻醉、祛泡等效果，可以減少插鏡時引起的噁心、疼痛等不適感，改善插鏡困難程度，廣泛應用於內鏡診療過程。臨床常用的潤滑劑按用途可分為口服和外用兩類，外用潤滑劑按物理特性可分為油性和水溶性兩類，後者對橡膠手套等醫療器械無腐蝕性損傷。安全、有效的潤滑劑應具有充分的潤滑作用、良好的內鏡視野、無菌抑菌要求和(或)優良的局部麻醉作用。

一、胃鏡診療中使用的潤滑劑

在胃鏡檢查前吞服潤滑劑，可以達到潤滑、咽部麻醉、祛泡效果，改善插鏡引起的噁心、疼痛等不適感，改善胃鏡操作視野，提高病變檢出率。目前臨床常用的潤滑劑有胃鏡潤滑膠漿和二甲硅油散劑等，當前臨床研究更多關注的是潤滑劑的祛泡功能，評價內鏡視野清晰度。

一項多中心隨機對照研究將444例行胃鏡檢查的患者隨機分為治療組和對照組，治療組在胃鏡檢查前10～15 min吞服鹽酸達克羅寧膠漿10 mL，對照組吞服利多卡因膠漿10 mL。結果表明，治療組與對照組的麻醉效果優良率分別為86.49%和64.86%，祛泡效果優良率分別為95.95%和72.07%，綜合療效判斷有效率分別為96.85%和81.53%，差異均有統計學意義。魯新耀和張昌欨在一項隨機對照研究中，將446例行胃鏡檢查的患者隨機分為治療組和對照組，治療組在胃鏡檢查前10 min吞服胃鏡潤滑膠漿10 mL，對照組則直接進行胃鏡檢查，評估咽喉部麻醉效果即噁心反應程度及祛泡效果即胃鏡清晰程度。結果表明治療組的麻醉效果和胃鏡清晰程度優於對照組。饒正偉等在一項隨機對照研究中，將400例行胃鏡檢查的患者隨機分為治療組和對照組，治療組在胃鏡檢查前5～10 min慢慢含服胃鏡潤滑膠漿10 mL，對照組採用2%鹽酸利多卡因溶液進行咽喉部局部噴霧，評估插鏡麻醉效果和祛泡效果(即胃鏡清晰程度)。結果表明治療組與對照組的麻醉效果優良率分別為92.5%和61.5%，祛泡效果優良率分別為98.0%和43.5%，療效綜合評價分別為98%和57.5%，差異均有統計學意義。

由於胃鏡潤滑膠漿味道苦澀，部分患者難以慢咽，因此可以採用一次性吞服的方式。劉盛會在一項隨機對照研究中，比較胃鏡潤滑膠漿不同吞服方法的使用效果。治療組一次性吞服，對照組含服4 min後慢咽。結果表明，兩種方法的麻醉、潤滑、祛泡效果大致一樣，但含服方法易導致嗆咳及噁心，影響醫師插管及檢查，而一次性吞服患者耐受性較好，胃鏡插管更順利。

在胃鏡鏡身表面塗布醫用潤滑劑，可以有效減少鏡身與咽部-食管摩擦損傷，減少出血、穿孔和反流誤吸等併發症發生，改善進鏡程度，緩解患者不適感。吳建新等在一項隨機對照研究中，納入555例擬行胃鏡檢查患者和119例胃鏡下治療患者(包括食管狹窄擴張術42例、食管狹窄支架置入術13例、食管靜脈曲張套扎術39例和息肉摘除術25例)，評價胃鏡表面塗布醫用仿生潤滑劑效果，以檢查或者治療完畢患者吐出血性黏液和咽部異物感、疼痛感為評價指標。結果表明，潤滑劑組比對照組吐出血性黏液和咽部異物感、疼痛感發生率顯著減少，因此胃鏡表面塗布醫用仿生潤滑劑可以顯著減輕咽部-食管的摩擦損傷。

對一些特殊的診療操作，如食管靜脈曲張的內鏡診療，食管狹窄擴張術等，出血、穿孔風險更大，常規在內鏡鏡身塗布潤滑劑可減少鏡身與咽部及食管摩擦。另外，內鏡超聲診療中，由於內鏡遠端前置超聲探頭，管徑較粗，鏡身表面塗布潤滑劑應該更有利。

二、結腸鏡檢查使用的潤滑劑

結腸鏡潤滑劑可以有效緩解插鏡時引起的疼痛，減少結腸鏡對腸黏膜的損害。目前臨床常用的潤滑劑主要用於塗布肛周及腸鏡前端，即鏡身塗布法。潤滑劑種類繁多，部分廠家生產的專業腸鏡潤滑劑主要由羧甲基纖維素鈉、聚醚消泡劑(或二甲基硅油)、甘油或其他脂類組成；部分廠家生產的潤滑劑會添加鹽酸丁卡因、利多卡因等麻醉劑成分。部分醫院也使用醫用超聲耦合劑。劑型包括凝膠劑、膠漿劑、乳劑和腸鏡糊。凝膠劑較稠；與膠漿劑相比，乳劑為非均相液體製劑。

將潤滑劑塗布肛周及腸鏡前端，可以減少鏡身與腸黏膜的摩擦力，緩解患者疼痛，改善插鏡困難程度。然而在插鏡過程中，鏡身潤滑劑會逐漸減少，因此有些研究評估了插鏡過程中在活檢孔道逐步注射潤滑劑的有效性。Brocchi等的一項隨機對照試驗將346例研究對象隨機分為兩組，A組使用標準腸鏡KY膠塗佈於肛周和腸鏡前端，B組除了使用標準腸鏡膠外，分別於插鏡至乙狀結腸、脾曲和肝曲時在活檢孔道注射玉米籽油30 mL。結果表明，與A組比較，B組插鏡成功率更高，插鏡所需時間更短，插鏡也更容易，患者疼痛程度也更輕。因此，除了將潤滑劑塗布肛周及腸鏡前端，在插鏡過程中逐步注入潤滑劑可以進一步減少摩擦力，改善插鏡效果。

有大量研究報道，在患者左側卧位插鏡至乙狀結腸時灌注溫水，可以減少摩擦力，改善插鏡困難程度，減輕患者痙攣性疼痛。有些研究比較了插鏡時注入植物油與灌注溫水對結腸鏡檢查的有效性。Brocchi等的一項隨機對照試驗將研究對象分為A組、 B組和C組，每組170例。A組使用標準腸鏡KY膠塗佈於肛周和腸鏡前端；B組除了使用標準腸鏡膠外，分別於插鏡至乙狀結腸、脾曲和肝曲時向活檢孔道注射玉米籽油30 mL；C組除了使用標準腸鏡膠外，在患者左側卧位插鏡至乙狀結腸時向活檢孔道灌注300 mL 42℃水。結果表明，與A組比較，B組、C組插鏡成功率更高，插鏡所需時間更短，插鏡也更容易，患者疼痛程度也更輕；但B、C兩組在上述指標方面差異無統計學意義。

當然，在插鏡過程中逐步注入潤滑劑，即潤滑劑逐步注入法，也要考慮下列問題：第一，潤滑劑對人體的生物學安全性；第二，由於潤滑劑直接注入腸鏡活檢孔道，因此要評估潤滑劑對腸鏡近期和遠期的損害；第三，潤滑劑逐步注入法在保證患者腸道準備優良的情況下才能使用，否則油性物質容易影響腸鏡觀察視野；第四，潤滑劑逐步注入法對熟練的腸鏡醫師更加有效。一項研究表明，與注射解痙針和灌注溫水相比，潤滑劑逐步注入法對腸鏡學習者並未帶來益處。另一項小樣本研究也認為，潤滑劑逐步注入法對改善插鏡成功率和緩解患者疼痛並無益處。

潤滑劑除具有潤滑作用外，也具有祛泡功能。在腸道準備過程中常常口服具有強大祛泡功能的胃鏡潤滑膠漿或者二甲硅油溶液，以提高腸鏡準備質量。一項隨機對照研究評價了口服胃鏡潤滑膠漿對腸道的清潔效果和祛泡效果，結果表明胃鏡潤滑膠漿在結腸鏡檢查時能顯著祛除患者結腸腔內黏膜上附著的大量黏液泡沫，使結腸鏡視野更加清晰，便於退鏡時觀察。也有研究認為，在腸鏡檢查過程中遇見有較多氣泡、黏液的腸段時注入胃鏡潤滑膠漿，可以提高腸道清潔效果和祛泡效果，提高腸黏膜視野清晰度，提高病變檢出率。

三、潤滑劑使用的併發症

在內鏡診療中使用潤滑劑絕大多數情況是安全有效的，然而仍有併發症發生。最常見的併發症是過敏反應，過敏體質、或者有過敏病史的患者更容易發生。含有麻醉劑成分的潤滑劑同時也要注意麻醉劑的使用禁忌證，尤其是利多卡因局部麻醉作用較強，維持時間更長，穿透性和擴散性也更強，因此禁用於二、三度房室傳導阻滯，有癲癇大發作史，肝功能嚴重不全以及休克患者。

當前，消化內鏡技術發展日新月異、日臻成熟，但是內鏡操作的圍手術期管理仍然重要。在內鏡診療過程中使用潤滑劑，可以減少插鏡時引起的噁心、疼痛等不適感，改善插鏡困難程度，有一定的應用價值。目前應用於消化內鏡診療中的潤滑劑種類繁多，使用較為混亂，而且相關臨床研究較少，缺乏循證醫學證據。因此，我們需要開展臨床研究，取得一定的循證醫學證據，在內鏡診療中更加規範地使用潤滑劑。

參考文獻（略）

文章來源:中華消化內鏡雜誌, 2019,36(3)

作者: 朱春平, 李兆申.

消化界長期徵稿：原創稿件及特約作者招募！

投稿郵箱：DDP@high-med.com

關注消化，我們有很多乾貨！

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！