病例分享肝膿腫分享

健康 06-22

患者女，53歲，患者於2019年3月4日行肛瘺手術，術後痊癒出院。4月22日，患者因「腹痛、納差兩周，發熱一周」來我院消化內科門診，當時測體溫37.4℃，為明確診斷，先行超聲檢查。

超聲檢查所見：

肝臟大小形態正常，實質回聲欠均質，肝內探及散在分布大小不一的低回聲結節，大者位於肝右葉，大小約2.4cmx2.2 cm，邊界尚清，內回聲欠均質，部分結節呈「牛眼征」，CDFI示其內未見明顯血流信號。膽囊大小形態尚可，膽囊壁局部不規則增厚，呈不均質低回聲，範圍約1.9cmx1.5 cm；於內壁探及一實性突起，大小約0.5cmx0.4 cm，不隨體位變化移動。

超聲表現如下所示：

肝內散在分布的低回聲結節

結節內未見血流信號

膽囊聲像圖

膽囊壁未見血流信號

超聲提示：

1.肝內多發低回聲結節——考慮轉移，建議進一步檢查；

2.膽囊壁局部不規則增厚——建議進一步檢查，除外肝癌（Ca）；

3.膽囊息肉。

患者行腹部超聲檢查後收入院治療，於4月23日行強化CT檢查。如下：

強化CT所見：

肝臟邊緣光滑，各葉大小比例正常，肝實質內見多發類圓形低密度影，密度欠均勻，增強掃描呈邊緣強化。肝內外膽管未見擴張。膽囊不大，壁略厚，未見陽性結石影。胰腺大小、形態正常，未見異常密度，胰管無擴張。脾不大，實質密度均勻，脾周見結節影。腹腔內及腹膜後見多發大小不等淋巴結，未見腹水徵象。

提示：

1.肝多發異常強化灶，考慮轉移瘤可能，肝膿腫不除外；

2.腹腔及腹膜後多發淋巴結；

3.膽囊壁厚，提示膽囊炎；

4.副脾結節；

相關實驗室檢查：

血常規 CRP：全程C反應蛋白:200.79 mg/L、白細胞計數：23.85×109/L、中性粒細胞百分比：89.2%、血紅蛋白濃度：95 g/L、血小板計數：393×109/L；肝腎功生化離子：總蛋白（干化學法）：56.6 g/L、天冬氨酸氨基轉移酶（干化學法）：62.3 U/L、鹼性磷酸酶（干化學法）：299.5 U/L、白蛋白（干化學法）：24.9 g/L、r-谷氨醯氨基轉移酶（干化學法）：160.6 U/L；糖類抗原125（CA125)：179.90 U/ml；血凝系列：凝血酶原時間：15.80秒、凝血酶原時間活動度：58.0%、凝血酶原時間國際標準化比率：1.41、D-二聚體：11285 ng/ml FEU；糞便隱血：陽性;血澱粉酶、血酮體、AFP、CEA、CA19-9未見異常。

因患者一直處於低熱狀態，於4月23日晚突發高熱，溫度最高達39℃，實驗室檢查提示炎性表現，遂行抗炎治療。一周後，於5月1日行腹部MRI檢查。如下：

MRI所見:

肝內見多發類圓形、團簇狀長T1長T2信號灶，信號不均勻，中心區呈更長T1更長T2信號，DWI中心區呈明顯高信號，增強後呈周圍環形強化，部分呈分支樣強化，局部膽管擴張、壁厚，病灶邊緣模糊。門脈右支顯示欠清。膽囊小、壁厚。胰腺未見異常信號，胰管無擴張。脾未見明顯異常信號，內側見小結節，長徑約0.7 cm，信號及強化方式與脾一致。腹腔見少量積液，腹腔及腹膜後見多發略大淋巴結。腹部皮下見片狀T2壓脂後高信號。所掃及雙側胸腔少量積液。

提示:

1.肝內多發異常信號，考慮化膿性膽管炎、肝膿腫，建議治療後複查；

2.腹腔及腹膜後淋巴結略大；

3.腹腔少量積液；

4.副脾結節；

5.腹壁皮下軟組織水腫；

6.雙側胸腔少量積液；

經抗炎治療後患者病情好轉，體溫下降，MRI提示化膿性膽管炎、肝膿腫，遂繼續抗炎治療，並於5月10日複查超聲。如下：

繼續治療一周後，5月17日複查超聲。如下：

複查超聲後，提示好轉，行抗炎治療一周後出院。

出院診斷：

1.肝膿腫

2.膽囊結石、膽囊息肉並膽囊炎

3.腹腔及腹膜後多發淋巴結

出院一周後，於5月31日複查超聲。如下：

患者主要診斷：肝膿腫

肝膿腫分為細菌性和阿米巴性兩類。

（1）細菌性肝膿腫：體溫高，多為弛張熱，伴有出汗，呈消耗面容。

（2）阿米巴性肝膿腫：發病較慢，表現低熱、周身不適、消化不良、消瘦等。白細胞及中性粒細胞明顯增高。患者常有痢疾史，或可檢出和（或）培養出阿米巴原蟲或痢疾桿菌。

超聲表現：

早期：肝實質內不規則低回聲或高回聲團塊，邊緣模糊；CDFI顯示內部有點狀或條狀搏動性彩色血流，RI≤0.55。

形成期：肝實質內顯示囊性腫塊，膿腫區壞死液化；當液化範圍擴大時，膿腫壁增厚、回聲增強。

吸收期：膿腫內部回聲明顯減小或消失，代之以斑片狀、條索狀高回聲。

慢性期：壁顯著增厚，呈環狀增強回聲，有時伴鈣化。

其他特徵：

1. 肝臟腫大或變形；

2. 膿腫周圍管狀結構受壓移位；

3. 感染來自膽道系統者，可以檢出膽道阻塞和感染的聲像圖。

鑒別診斷：

1. 肝轉移癌：

超聲表現：

（1）肝內高回聲或低回聲結節，常多發；

（2）牛眼症或聲暈樣聲像圖；

（3）可有鈣化、囊變、囊實性結節，多發弱回聲結節中心出現點狀強回聲。

CT表現：

（1）病灶小而多是其特徵性表現；

（2）大多數轉移灶為圓形；

（3）多為低密度，3%有鈣化；

（4）小病灶邊緣清晰，大病灶邊緣模糊；

（5）較小的病灶可有囊變，是肝轉移癌的特徵之一，有時轉移灶可為囊性；

（6）增強掃描：病灶邊緣增強，程度不一。

MRI表現：

可見邊緣清楚的「靶環征」，「亮環征」或「暈征」。

實驗室檢查：

（1）95%的患者AFP（-）；

（2）50%以上的患者g-GT升高，ALP升高，乳酸脫氫酶升高。

2. 急性化膿性膽管炎：

膽管急性梗阻和化膿性感染所致。最常見的原因是肝內膽管結石，其次是膽道寄生蟲、膽管狹窄、腫瘤等。

超聲表現：

可以顯示肝內膽管結石的強回聲光團、膽管擴張、肝內液性暗區。

CT表現：

90%均分布於肝葉周邊部位，多呈散在、多發；呈圓形或橢圓形，多房、簇狀，不規則少見。增強掃描膿腫壁不同程度增強伴周邊低密度環形水腫帶，可見膽管擴張、結石、膽管積氣、術後狹窄等。

病例反思

此患者首診時超聲表現為肝內散在分布的低回聲結節，邊界不清，周邊由於肝實質水腫形成聲暈，有典型的「靶環征」現象，與轉移性肝癌的「牛眼征」相似，且轉移性肝癌可能首先表現為不明原因的低熱，早期可以為囊性結節，其餘的輔助檢查均無，造成首次超聲檢查出現誤診的情況。臨床科室根據患者收住院後的臨床表現、實驗室檢查及強化CT等綜合分析後考慮肝膿腫，並進行積極的抗炎治療，患者病情好轉，最終明確診斷。此病例提示我們超聲檢查時很可能會遇到同圖不同病的情況，要擴展自己的診斷思路，充分考慮所有的可能性，為臨床醫生提供更多有價值的參考。

參考文獻：

郭萬學. 超聲醫學（第6版）. 北京: 人民軍醫出版社, 2013:801-803.

作者：山大二院超聲科來源：中國超聲醫學