為什麼臨床療效一直上不去，關鍵是缺少「靈感」

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作為一個臨床醫生，尤其是傳統的中醫醫生，「靈感」的有無十分重要。因為有「靈感」與「缺乏靈感」，其治病效果大不一樣。那麼，所謂的「靈感」到底是什麼呢？

所謂「靈感」，就是醫生智慧的火花在對疾病診治的過程中隨機觸發的突髮式的閃現。還是由於這一觸發，往往會使醫生們看清疾病的本質和癥結，尤其是那些病機比較複雜的疑難雜症，從而為治療指明方向，或找到一種有效的治法。

「靈感」就是對疾病病機的捕捉

從某種意義上說，「靈感」就是對疾病病機的捕捉。

清代名醫王孟英曾說：「審證猶如燃犀燭怪，用藥尤貴以芥投針。」怎樣才能做到這一點呢？ 如果沒有醫生的「靈感」，沒有智慧火花的閃現，行嗎？當年，扁鵲見齊桓侯，就是憑他高超的望診技術，一下子就覺察到桓侯之疾不治將深，在反覆勸導其治療而遭拒的情況下，以至於最後辭之而不治。這不能不說他具有「靈感」。故太史公司馬遷說：「使聖人予知微，能使良醫得早從事，則疾可已，身可活也。」這種「予知微」，即見微知著的能力，實際上也是具有「靈感」的一種表現。一個缺少靈感的醫生，往往也缺少這種「予知微」的能力，從而喪失對疾病及早診治的良機。

近代名醫張錫純治療癃閉時，從《易經》中感悟到人身氣化如天地日月、寒暑之相推，屈信相感而利生焉。他認識到小便正常流通與否，必須靠陽氣的宣通與陰血的濡潤，二者缺一不可。因而他創立了「宣陽湯」和「濟陰湯」二方，二者交替服用。這確是抓住了治療癃閉的根本，可以說在前人治此病的基礎上別開生面，有所發展。試想：如果他沒有「靈感」，不是善悟多思，能夠創立出這樣的方劑嗎？

又如王孟英治張雨農司馬一病中，他在司馬談及體內羸憊情形的一瞬間，即獲得了「是陽氣之不宣布也」這一靈感，因而他突然發問道：「公其久不作嚏乎？」這一問問得好，因為這是他依據《內經》中「陽出於陰謂之嚏」，以及張仲景關於「中寒不得嚏」等論述而聯想起來的，並由此而創立了溫中補虛、宣通中陽以取嚏的治法，而其所擬方葯也確實見到了療效，從而彌補了前輩醫家在這方面的不足。這裡我們不要小看了王孟英似乎僅僅是為了使患者得到一個噴嚏而已，看似這與疾病的本身無關大體，然而實際上它包含了王孟英對此病病機的深刻認識，因而對其治療有指導意義。

清代名醫葉天士是憑其智慧與靈感診治疾病的又一個出色的代表人物。從其醫案中可以看出，他往往憑病情反應中的一點蛛絲馬跡，或者說從某一細微表現處就看清了疾病的本質，故其治病多能「信手拈來，頭頭是道」，所謂運用之妙，存乎一心。觀其處方用藥，雖只寥寥數味，但卻是構思巧妙，於前人治法外往往有所發展和創新。

如有人受其「久瀉乃陽明胃土已虛，厥陰肝風內動」的啟示，在臨床上凡遇伴有精神情志癥狀的慢性腹瀉患者，則於處方中加入具有祛風解痙平肝作用之蟬蛻一葯，每收良效。這也可謂是從讀葉氏醫案中獲得的「靈感」吧。不過也得實事求是地說，為什麼一些名老中醫的寶貴經驗和學術精華會或多或少的失傳，或無法被後人繼承下來，這也不正好從一個側面說明了，「靈感」這個東西有時候是只可意會而不可言傳的嗎？ 它只能用心去捕捉，而不能夠傳授。

「醫者，意也」

古代不少中醫都贊同或欣賞「醫者，意也」之說法。我認為，這句話含有一定的科學道理。所謂「意」有揣想、揣測、類推、意會之意，正如《素問》所云「五臟之象，可以類推」，《靈樞》所云「心有所憶謂之意」。當然，其間需要醫生積極的思維活動，通過對病情的仔細觀察和分析，做出綜合性的判斷，然後確立治法，所謂「靈機一動，計上心來」。唐初名醫許胤宗對此解釋說，「意之所解，口莫能宣」。這就說明，「意」或「靈感」的獲得，有其一定的偶然性，也有其必然性，偶然中包含著必然。

醫生「靈感」的獲得，我認為主要有三個方面。

首先是要有長期的臨床醫療實踐，要靠經驗的不斷積累，所謂「博涉知病，多診識脈，屢用達葯」，「三折肱而成良醫」。這方面，具有數千年悠久歷史和豐富的醫療實踐經驗的中醫學為醫生們「靈感」的獲得奠定了深厚的基礎。

其次，是要多讀書，多讀醫學典籍，包括讀一些前人醫案，廣泛吸取他人經驗和體會以充實自己；同時也要讀一些其他方面的書籍，包括文學、藝術、歷史、地理、哲學、軍事等，因為中醫學是一門綜合性的學科，是多門學科的集大成者。醫生們的智慧就是從中產生出來的。試看李時珍的《本草綱目》不就是一部古代的百科全書嗎？該書引據古今醫家書目凡 361 種，又引據古今經史百家書目凡 591 種。王世貞說他觀其書「如入金谷之園，種色奪目；如登龍君之宮，寶藏悉陳……茲豈僅以醫書覯哉！」李時珍也說：「欲為醫者，上知天文，下知地理，中知人事，三者俱明，然後可以語人之疾病。」

最後，就是要求醫者有較高的天賦，即古人所謂聰明理達，悟性要高，思維敏捷，不笨拙。

書法家沈鵬先生論書法之道云：「好作品帶有不可重複性……要知道靈感是一閃現的東西，在這之前要長期積累。」同樣的，我們也可以說，醫生的「靈感」是要靠辛勤勞動而獲得的，要在臨床上不斷地探索、總結，尤其是最大限度地發揮和運用自己從多種學科中獲得的綜合知識與能力，即用智慧來處理疾病。

有人說，搞科學需要藝術家的靈感。正是由於疾病本身所具有的複雜性和多樣性，決定了作為一個臨床醫生，尤其是中醫醫生，「靈感」不可或缺。相當一部分疑難重病的病機往往更複雜、更隱蔽，因而更需要具有「靈感」的良醫，像華佗、扁鵲、張仲景、王孟英、張錫純等一類人。因為有「靈感」才能有發現，有創新和發展，才能出奇方、獲奇效。兵書云：兵以正合，以奇勝。治病處方用藥也同樣如此。總之，治病需要「靈感」，或者說治病需要智慧。願臨床醫生們都多一份「靈感」吧！

黃煌：一看就準的桂枝湯證

離開南京那天，老Z女兒來信告訴我她父親服湯藥後持續多天的高熱沒了，自汗也止了。來台北後第3天，又收到她簡訊，告訴我不僅體溫正常，食慾明顯好轉，而且腹瀉也止了。

老Z今年50多歲，一個多月前發現胰腺佔位，手術後十餘天就開始發熱，每天發熱，持續20餘天，最高達40度，有兩次寒戰異常，擁厚被三床仍嘎齒有聲，每天發汗嚴重，日更衣四五次。但檢查無炎症跡象。術後體重銳減10餘公斤，可能是胰腺手術的原因，每天大便不成形或腹瀉。

那天我到病房看他，精神雖尚飽滿，但脈洪大而搏指，重按無力，兩小腿肌肉萎縮而無浮腫。正氣明顯不足，虛勞重症。我用的是桂枝湯加人蔘：

桂枝10克、肉桂10克、白芍20克、生甘草10克、生曬參15克、乾薑10克、紅棗30克。

服藥後當夜即無發熱，3天後原方加麥芽糖50克、生曬參加至20克。從目前情況看，病情尚穩定。桂枝湯加人蔘方的退熱止汗效果滿意。

當時，我見多汗高熱脈洪大，曾考慮過使用白虎加人蔘湯，但白虎湯證多身熱面白便乾結者，且其病或是外感暑熱，或出血，或消渴，而老z病譜不合，而且面色黃而灰暗，其體也不合。也曾想用黃芪建中湯，後按其小腿，肌肉萎縮且無浮腫，就此排除；那為何不用五苓散？五苓散所治療的蓄水證，老z不嘔不渴，且無浮腫，也不在選擇之列。當時，方證立判，沒花幾分鐘。

我臨床看病，用得比較多的是直覺思維，眼前先浮現數方證，然後逐個比照，最後選其最合適者。這種看病方式，要求醫生精神飽滿，方證方能跳得出，認得清。據說，清末蘇北名醫趙海仙必定大煙抽足以後才診脈；大塚敬節先生晚年看病，需要喝葛根湯提神；我也曾經看到，日本京都坂口弘先生在進診室之前，雙手沐面，然後伸臂擴胸，嗨嗨大喝幾聲，精氣神振足了才行。我給老Z看到那天，正是午睡後，所以，一看就准。

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