從指甲角度看指尖端截肢

概要

本文提出的用於指尖截肢的管理策略提倡二次癒合，同時保持外觀和功能。與許多臨床情況下的手術治療相比，保守性癒合更可能導致敏感，無拘束和美容上可接受的指尖。本手稿詳細檢查指尖損傷的程度，並確定損傷與最終指尖結果的關係。提出了一種分類，可以對預後進行充分的初步諮詢，並預測需要進行二次矯正手術。

1.簡介

指尖截肢的合理治療策略應考慮美容和功能結果。保守的方法不需要手術技巧，併發症的風險較低，並且很可能導致手指的敏感，無拘束和美觀[1-11]。根據以往的經驗和文獻證據，許多指尖截肢可以通過二次治療來治癒。這裡採用的分類系統預測需要進行二次矯正手術。

2.管理

對於非手術治療，應考慮通過生髮基質或遠端的任何指尖截肢。例外是急性截肢或對生髮基質有明顯嚴重損傷的截肢。如果生髮基質的損傷程度和功能性指甲的可能性不明確，則通過二次治療進行治療是一個很好的主要選擇。

適合於二次癒合的傷害的管理包括向患者諮詢傷口護理的選擇並提供關於最終功能的信息，包括受傷手指的外觀。有時提供數字塊用於急性疼痛緩解，並且傷口被包紮。為了最大限度地減少指甲畸形，即使骨頭突出超過截肢水平，也很少會縮短骨骼。沒有必要用軟組織覆蓋遠端指骨的暴露端。任何非粘性敷料材料都可能是足夠的[1,10-12]，並且傷口護理很簡單，每周一次或兩次肥皂和水的清潔和敷料更換（圖1）。

圖1

簡單覆蓋遠端截肢傷。

最初的壓痛在7-10天明顯消退，當患者準備好重返工作崗位時，舒適而不是癒合。完全癒合發生在4-6周內[3,6,9,10,12-19]; 骨暴露較大的傷口[1,8]需要最長的癒合時間。在最初的1-2周內，截肢殘端幾乎沒有變化，肉芽墊逐漸覆蓋暴露的骨骼。此後，傷口收縮並圍繞周圍皮膚和甲床擴張。所產生的疤痕通常是不嫩的，形狀是橫向的，位於指甲下（圖2）。

圖2

3.分類

以下分類系統有助於評估遠端截肢損傷（表1和圖3）。I型截肢僅包括軟組織或軟組織和骨，但保留至少一半的甲床（圖4（a）和4（b））。這些手指中的大多數，尤其是兒童手指，在很少或沒有初始損傷的證據的情況下癒合。當發生指甲畸形（鉤釘）時，它們很少發生嚴重[20]。I型傷害極不可能需要進行二次手術矯正。

圖 3

圖4

表格1

截肢傷的分類系統。

II型截肢通過指甲的近端半部分發生，遠離角質層。在這些損傷中，再生指甲具有不充分的骨支撐並且會形成鉤畸形。在癒合過程中，甲床擴張，以提供縮短但可能有功能的指甲[11]。如果患者要求矯正，最好在初始損傷後6-12個月進行「天線手術」[21]或其他用於矯正預期鉤釘畸形的修正（圖5（a）和5（b））。

圖5

III型截肢在近端褶皺附近，但在屈肌和伸肌插入的遠端。由於難以辨別生髮基質的損傷程度，作者避免了主要消融。這代表有癥狀的指甲殘餘物的風險，但也保留了功能性指甲的可能性。如果指甲基質完好無損，指甲就會生長，但是會出現嚴重的鉤狀畸形。所有III型損傷都可能需要在以後進行手術，包括消融指甲殘留物或糾正鉤釘。

除非進行再植，否則IV型截肢不具有指甲裝置的可能性（圖6（a）和6（b））。如果不選擇再植，長度的保持通常不再是至關重要的，並且二次癒合沒有優先於一次閉合或覆蓋。在某些情況下，例如拇指有明顯的軟組織損傷，如果感覺到主要閉合會導致明顯的縮短，則可以指示皮瓣覆蓋。另外，保留完整的屈肌和伸肌插入以及最遠端的指間關節可能有一些顯著的益處。

圖6

V型損傷是傾斜截肢，與手指的長軸成小於45°的角度（圖7（a）和7（b））。這些損傷通常需要手術，重新植入或皮瓣覆蓋。

圖7

4.討論

最常見的上肢創傷性截肢是遠端指間關節的遠端[5,22]。這些看似平凡的傷害對社會和受影響的個人來說是一個巨大的成本，因為他們需要治療，也不會因生產減少而造成損失。持續的冷不耐受[1,8,23-25]，壓痛和毀容[1,8,11]可能對個人和職業活動產生重大的長期影響[26]。在每種情況下，最終結果在某種程度上取決於初始治療，這可能導致比傷害本身更多的殘疾。因此，治療應該優化手指的最終外觀和功能，並最小化醫源性損傷的風險。

保守治療不需要手術技巧或訓練，也不會帶來醫源性損傷的風險。這個因素很重要，因為大多數病例都是由醫生治療，沒有手外科的深入培訓[27]。初級保健醫生可以並且應該管理許多指尖截肢，而如果需要，二次指甲重建應該由手外科醫生在稍後階段進行。

在大多數I-III型截肢術中，初次直接閉合併不令人滿意。這種類型的修復需要骨質縮短[22,28,29]或在張力下縫合[22]，這兩種都可能導致進一步的畸形和其他癥狀[22]。修剪甲床的骨支撐會縮短手指並增加鉤畸形。初級閉合可以防止當指尖通過二次意圖癒合時發生的甲床分離，並且在張力下的修復增加了冷不耐受和髓壓痛的風險[5,9,11,19,22,28,30]。

據報道截肢尖端的自由複合移植是一種成功的技術[3,14,31-33]。作者沒有設法複製這些結果，並且在作者的患者中重新附著的組織僅僅作為臨時的生物敷料。特別是在兒童中，作者更喜歡避免外科手術[16]。皮膚移植物與二次癒合後的疼痛，冷不耐受和敏感性相關[5,11,22,28,34,35]。

局部皮瓣[9,18,20,23,26,31,36-40]執行起來很繁瑣，並且與皮瓣衰竭的風險相關[20,30,37,40-43]。此外，即使經驗豐富的手外科醫生進行手術，醫源性感覺喪失也很常見[22,26,36,44]。最初由Mennen和Wiese [45]描述的手掌推進皮瓣容易引起指間屈曲攣縮[26]，並且在四個尺骨位數，背部皮膚的血運重建[43]。另外，對於任何這些皮瓣，有時需要骨縮短來完成閉合[20,21,38,42]。

對於特別大的軟組織缺損的覆蓋可能需要遠處皮瓣，但對I-III型截肢的二次癒合沒有任何好處。像局部皮瓣一樣，它們與一定的失敗率和其他併發症有關，如感染，關節僵硬，感覺過敏或感覺不佳[18,35,37,38,44,46-55]。

微血管重建，包括再植或趾髓轉移，如果成功，可以提供優異的結果，並可能降低感冒不耐受和疼痛神經瘤的風險[9,33,39,49,49,56-59,59-61]。極少數患者可以選擇這種方案，因為大多數病例都是在無法立即獲得微血管技術的情況下進行治療的。

通過二次治療癒合仍然是優選的治療方法，因為它提供了最佳的功能和美容效果，並且具有最小的醫源性併發症風險。儘管簡單，但該方法需要遵守一些基本原則。重要的是不要去除骨支撐，因為這會增加再生釘的鉤住[5,17,30,38,42,62]。可以修剪尖銳的骨針，但指骨突出1-3毫米很少會引起問題[1,16]。

對骨感染的恐懼促使外科醫生提供即時的軟組織覆蓋[20,30,34]。除了主要的軟組織覆蓋，通常建議在骨頭暴露的指尖截肢中使用抗生素[3]。然而，感染是罕見的[1,3-6,10-13,16,17,28,30,60]，當骨頭暴露在指尖進行二次癒合時，預防性抗生素從未在作者的方案中使用。相反，如果治療包括傷口的主要覆蓋，可能並且確實會發生感染[22,38]。不通過初次手術覆蓋這些傷口的另一個原因是穩定的覆蓋會干擾傷口收縮[3,10]。這個事實經常被忽視，當需要進行二次手術時，可能會質疑「為什麼不在受傷時簡單地覆蓋傷口？」顯而易見的原因是「生物組織擴張」和導致的組織遠端推進通過傷口收縮是理想的。在此過程中，釘床向遠端擴張，數字無毛皮收縮以覆蓋裸露的骨[3,11,13]。因此，皮瓣的主要應用對指甲的最終長度和手指的感覺都是有害的。除了可能的再植之外，沒有任何一種方法可以最終確定可以預防指甲畸形[19,30,31,38,41,46,59,60,62]。

當尖端截肢通過次要目的而不是在初次覆蓋後癒合時，癒合時間可能更長[34]，但是定義工作能力的因素更多地與局部壓痛相關，而不是與造粒傷口的存在相關。沒有證據表明粒狀指尖比主要覆蓋的指尖受傷更多。也沒有證據表明保守治療導致短期殘疾的發生時間長於任何其他重建方法。事實上，無論是保守治療，皮膚移植，原發性閉合還是皮瓣覆蓋，下班時間平均為3-4周[1,3-8,10-13,15,17,19,28,30] ，35,46]。

儘管在指出時通過二次治療仍然是作者的首選治療方法，但仍存在進行手術治療的情況。這些包括無法忍受開放性傷口的患者或在知情同意討論後選擇手術的患者。有些患者根本不喜歡開放性傷口的想法或認為由於各種原因手術必須優越。

已經提出了幾種用於指尖截肢的分類方案來確定治療策略[4,8,17,57,58,61,63]。由於作者對大多數損傷採取保守治療，因此作者提出的分類主要用於評估功能和美容預後。對於I型截肢，具有最小殘餘畸形的功能性尖端的可能性很高。II型損傷通常會有一定程度的鉤畸形癒合，只有在嚴重時才需要進行二次手術。III型病變導致嚴重變形的指甲，通過矯正手術可以或不可以挽救。在初始評估中難以評估預後，但生髮指甲基質的初步消融肯定消除了後來恢復功能性指甲的任何機會。

IV型和V型截肢通常需要進行初級手術[40,61]，很少需要二次手術[33]。二級外科手術除了少數例外，僅限於III型病變中指甲殘餘的切除或II-III型病變中鉤釘畸形的矯正[22,26,62]。天線程序是作者首選的鉤釘方法[21]。

5.結論

有許多方法可以控制指尖受傷。通過二次意圖治療仍然是優選的治療策略。該策略避免了初次手術及其疼痛和併發症，同時提供了極好的功能和美容效果。對於所有指尖損傷，二次癒合應該是管理演算法的一部分。

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