X線側位胸片的「5個關鍵區域」，診斷誤區及解決方案

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X線側位胸片的5個關鍵區域

胸骨後間隙。

肺門。

裂。

胸椎。

膈肌和後肋膈角。

表1側位胸片：如何快速觀看

1

胸骨後間隙

通常，在胸骨後和升主動脈影前方呈新月形相對透亮影。

當前縱隔佔位存在時，該胸骨後間隙可見軟組織密度影充填（圖1）。

診斷誤區：小心不要將患者胸骨後間隙重疊的前臂軟組織誤認為病變。雖然側位胸片檢查要求患者舉起前臂至頭頂，但許多患者因太虛弱而無法舉起手臂。

解決方案：通過發現肱骨應該能識別患者的手臂（圖2）。

圖1前縱隔淋巴結腫大。正常側位片（A）顯示胸骨後間隙清晰（白色實線箭頭）。胸部左側位片（B）顯示軟組織填充在正常胸骨後間隙（黑色實線箭頭）。這代表淋巴瘤患者前縱隔淋巴結腫大。淋巴結腫大可能是胸骨後間隙模糊最常見的原因。胸腺瘤、畸胎瘤和胸骨後甲狀腺腫大也會產生前縱隔腫塊，但通常不會呈這種表現

圖2上臂影響胸骨後間隙的觀察。在該例中，側位胸片檢查時，當患者被指示舉起手臂至頭頂以消除側位胸片上手臂陰影的重疊影響，患者無法做到。肱骨清晰可見（白色實線箭頭），因此儘管患者的手臂軟組織影出現並填充胸骨後間隙（黑色實線箭頭），這不應被誤認為是異常，如前縱隔淋巴結腫大（圖1）

2

肺門

在正位胸片上肺門可能難以評價，尤其當雙肺門都略大時，因為無法與正常的對側肺門比較。

側位胸片可能有幫助。肺門密度多由肺動脈構成。正常情況下，側位胸片上肺門區無可見的獨立佔位。

當有肺門佔位時，如可能發生肺門淋巴結腫大，X線側位胸片上肺門將投射出一個獨特的、分葉狀團塊狀陰影（圖3）。

圖3側位X線片顯示肺門腫塊。左側位胸片顯示肺門區孤立分葉狀腫塊（黑色實線箭頭）。通常，側位投照時肺門影不易觀察。該患者因結節病有雙側肺門淋巴結腫大，但任何原因的肺門淋巴結腫大或肺門原發腫瘤都會有類似表現

3

裂

側位胸片上，大（斜）裂和小（水平）裂可能顯示為細的白線（約與削尖的鉛筆畫的線粗細相當）。

斜裂走行傾斜，大致從第5胸椎水平至胸骨後幾厘米處的膈面胸膜點。

水平裂位於第4前肋水平（僅右側位）且水平方向走行（圖4，5）。

側位片上斜裂和水平裂可見，但由於斜裂斜行走行，僅水平裂在正位片上常見。

裂區分左上葉、左下葉和右上葉、右中葉和右下葉。

當含液體或慢性過程發展為纖維化時，裂會增厚（圖6）。

裂積液增厚幾乎總伴隨其他胸部積液的徵象，如Kerley B線和胸腔積液。

若無其他胸部積液的徵象，則更可能是裂纖維化增厚。

圖4曝光良好的正常胸部正位像。注意脊柱透過心影可見。左、右外側肋膈角銳利、呈銳角。白線顯示水平裂水平，常見於正位胸片。左側位片上見不到水平裂。白色圓圈包含肺部血管紋理。注意左側肺門常略高於右側。白「3」位於第3後肋，而黑「3」位於第3前肋

圖5正常左側位X線胸片。胸骨後間隙清晰存在（白色實線箭頭）。肺門無佔位陰影（白色圓圈）。椎體大致等高且終板彼此平行（白色雙箭頭）。後肋膈角（黑色實線箭頭）銳利。請注意從肩帶（黑色星號）至膈肌水平，胸椎變得更黑（暗），因為X線束穿過膈肌水平時緻密組織較少。正常情況下心臟觸及左側膈肌的前面且常模糊（剪影）。右側膈肌的上面常見從後到前連續（黑色虛線箭頭），因為它不被心影所遮蔽。注意正常心後間隙和脊柱前間隙，這對評估心臟肥大很重要。黑線代表斜裂的大體位置；白線是水平裂的大概位置。這兩個在側位片都可見

圖6大裂積液。胸部側位片顯示右側和左側大裂均增厚（白色實線箭頭）。該患者為充血性心力衰竭，裂增厚提示葉間裂積液。通常，裂不可見，或者即使可見，呈細、均勻的白線，寬度不超過削尖的鉛筆畫的線。大或斜裂從第5胸椎椎體水平至胸骨後約2cm的前膈點。注意可見全肺間質肺紋理增粗，是由於肺間質積液

4

胸椎

正常情況下，胸椎椎體形狀大致為長方形，每個椎體的終板與其上方和下方的椎體終板平行。

胸部脊柱每個椎間盤間隙與其上方的相比略高或相似。

椎間盤退變可導致椎間隙狹窄和椎體邊緣處小骨刺（骨贅）形成。

當有壓縮性骨折時，最常見的原因是骨質疏鬆症，椎體高度減低。壓縮性骨折常首先致椎體上部終板壓縮（圖7）。

在觀察側位胸片時不要忘了看胸椎，對全身性疾病常提供有價值的線索。

圖7骨質疏鬆性壓縮性骨折與退行性椎間盤病變。當觀察X線側位胸片尋找系統性疾病有價值的信息時別忘了看看胸椎。由於骨質疏鬆症，該病例第8胸椎椎體高度減低（黑色實線箭頭）。壓縮性骨折常首先累及上終板。退行性椎間盤疾病可見多發小骨贅（白色實線箭頭）

5

膈肌和後肋膈角

因為膈肌是由軟組織（肌肉）構成，下部的腹部包含軟組織結構如肝、脾，只有膈肌上界緊靠空氣填充的肺，故通常在常規X線片上可見。

即使有膈肌分隔胸腔與腹腔，在傳統胸片上由於心臟的位置在胸部中心，常見不到完整的膈肌。

因此，將右半膈肌、左半膈肌分別稱為右半膈和左半膈。

如何在X線側位胸片上辨識左右側膈肌。

右側膈肌從前到後全長常可見。通常，右側膈肌略高於左側，X線側位胸片與正位胸片類似。

左側膈肌向後銳利，但由於心臟肌肉而可出現前方輪廓剪影征（即前方邊緣消失，圖5）。

左側膈肌下方即為胃泡或結腸脾曲。肝臟位於右側膈肌以下，且在肝臟和右側膈肌之間常見不到腸道氣體。

後肋膈角。

每側膈肌呈圓形穹頂狀，使得每側肺基底的中央部分縮進，像酒瓶底。

這可包圍每側肺的邊緣，形成下陷或溝，當患者直立位時代表胸膜腔的最低點。

X線正位胸片上，最易在肺外側緣見到溝，稱為側肋膈角，側位片上為後肋膈角（圖4，5）。

通常，所有的肋膈角顯影清晰且呈銳角。

在肋膈角深處積累的胸腔積液，在患者站立時填充肋膈角的銳角。這就是所謂的肋膈角變鈍。

側位胸片上只需約75ml的液體（或更少）使後肋膈角變鈍，而正位胸片上則需250～300ml使側肋膈角變鈍（圖8）。

圖8少量胸腔積液致後肋膈角變鈍。左側位胸片顯示積液致後肋膈角變鈍（白色實線箭頭）。另一個後肋膈角（黑色實線箭頭）銳利。胸腔積液位於右側，因為受累膈肌（黑色虛線箭頭）比對側膈肌（左側）可追溯到前方更遠，左側膈肌正常情況下由於心臟剪影征，向前不可見

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附：針刀培訓計劃表

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