心房顫動最大危害是缺血性腦卒中，導致栓塞事件發生率在3%～8%，其中腦栓塞最為常見，嚴重影響患者的生活質量，甚至危及生命。

有研究報道，我國非瓣膜性心房顫動患者腦卒中危險因素的病例對照研究結果顯示，心房顫動患者腦卒中發生率為24.8%。

節律控制

2016年歐洲心房顫動管理指南指出，恢復和維持竇性心律是心房顫動管理的一個重要組成部分，旨在改善患者心房顫動的相關癥狀。正在進行的一些研究將證實，節律控制是否可以獲得改善癥狀之外的益處。心房顫動的節律控制措施包括電復律、藥物復律、經導管消融和外科手術消融。

電復律是控制節律非常有用的方法，特別是對處於危急狀態的患者和有癥狀的慢性心房顫動患者。心房顫動持續48h患者應在復律前口服抗凝藥物至少3周，復律後服用4周，如果需要儘早復律，經食管超聲心電圖可以排除心房血栓。

藥物復律主要是Ⅲ類抗心律失常藥物，胺碘酮具有廣譜抗心律失常作用，但該葯有甲狀腺、眼或肺毒性、尖端扭轉型室性心動過速等副作用，長期應用併發症發生較高。新型抗心律失常藥物鹽酸決奈達隆是多離子通道、非碘化的呋喃衍生物，較胺碘酮副作用少。

抗心律失常藥物無效時，經導管消融、外科手術消融或聯合療法通常是有效的，並可以成為某些患者的首選治療。

心室率控制

急性和長期心室率控制可通過洋地黃、β受體阻滯劑及非二氫吡啶鈣拮抗劑地爾硫、維拉帕米或者聯合治療實現。心房顫動患者最佳心率控制目標尚不清楚，既往歐美指南建議將靜息心室率控制在60～80/min，中等程度運動時心室率控制在90～115/min。2016年歐洲心房顫動管理指南建議，除非因心房顫動癥狀需要更嚴格的心室率控制，初始治療寬鬆的心率控制（靜息心率<110/min）是可以接受的。

儘管在合併左心室射血分數降低的心房顫動患者中，β受體阻滯劑並不能改善預後，但是它依然是控制心室率的首選藥物。左心室射血分數＞40%的心房顫動患者可選用維拉帕米或地爾硫控制心室率，並且可以減輕癥狀。有限的證據表明，強心苷類藥物，如地高辛可以控制心室率，並且對病死率沒有明顯影響。

當使用藥物無效時，房室結/希氏束消融可以有效控制心室率，但需要置入永久性心臟起搏器。在危重症患者和左心室收縮功能嚴重受損的患者中，可以選擇靜脈注射胺碘酮，病情不穩定患者需要緊急電復律。

抗凝治療

口服抗凝藥物可以預防心房顫動患者大多數缺血性腦卒中的發生，並延長患者壽命。我們推薦使用CHA2DS2-VASc評分系統來預測心房顫動患者的腦卒中風險。

總體而言，無臨床腦卒中危險因素的患者無需使用口服抗凝藥物，而CHA2DS2-VASc風險評分≥2分的男性患者及≥3分的女性患者口服抗凝藥物存在明顯的獲益。很多存在1個危險因素（如CHA2DS2-VASc為1分的男性和2分的女性）的患者經權衡後，綜合考慮絕對腦卒中風險、出血風險及患者依從性後也將從口服抗凝藥物治療中獲益。

2013年中國心房顫動登記研究結果顯示，我國抗凝治療患者比例僅22%，主要是醫師對抗凝認識不足，擔心出血風險，尤其是老年人抗凝治療存在很大的問題。與歐美國家相比，中國心房顫動患者抗凝治療存在的另一個問題是，使用抗血小板治療的患者比例不斷增加。

抗凝藥物包括傳統的維生素K拮抗劑（華法林）和新型抗凝藥物，華法林廣泛應用於臨床，但這類藥物個體差異明顯、靶範圍窄、需要頻繁檢測，且受食物、藥物的影響明顯，少數患者用藥依從性差，很難長期維持使用，因此效果受到一定的限制。

新型抗凝藥物目前有4種，包括直接凝血酶抑製劑（達比加群酯）和Xa因子抑製劑（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）。對於人工機械瓣膜置換的患者，新型抗凝藥物使用依據上仍然缺乏，有待進一步探索。

心房顫動的防治，節律和心室率控制尚無實質性進展，而預防栓塞事件抗凝治療方面進展較多。華法林價廉，應用範圍廣，藥物過量可予以維生素K對抗。不利的是必須監測國際標準化比值，且受食物、藥物影響大，而基層醫院監測國際標準化比值不方便，如果能普及即時檢測，華法林使用率將大大提高。

新型抗凝藥物在有效性及安全性方面不劣於甚至優於華法林，同時因其無需頻繁監測，受食物等影響較小，發生顱內出血比例低於華法林。但不利的是不能用於人工機械瓣膜置換術後患者，藥物過量無拮抗劑，未進入醫保報銷範圍。

總體來看華法林和新型抗凝藥物各有優勢，目前中國國情是華法林為主，新型抗凝藥物作為補充的抗凝方案。無論選擇哪種抗凝藥物，提高醫師對心房顫動抗凝意識及患者依從性，才能降低腦卒中和心腦血管事件發生。

對於血栓栓塞風險高危但存在口服抗凝禁忌、抗凝治療出血風險高或拒絕長期口服抗凝藥物治療的非瓣膜性心房顫動患者，可考慮左心耳封堵預防腦卒中。但臨床試驗中同左心耳封堵做對比研究的抗凝藥物主要是華法林，且臨床證據多來自單中心、非隨機對照研究、樣本量小，隨訪時間短。因此需更多更高質量臨床研究來進一步證實左心耳封堵預防心房顫動腦卒中的有效性和安全性。

參考文獻：鄒文孝, 鄒文淑, 王譯,等. 心房顫動患者的腦卒中預防性治療[J]. 中華老年心腦血管病雜誌, 2017, 19(9): 1007-1008.

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