鼻翼軟骨在初次鼻整形術中的應用

概要

背景

鼻翼軟骨對於尖端和背部移植物非常有用。根據其尺寸和厚度，它可以是吊具移植物的重要替代品，以改善鼻內功能缺陷，糾正偏斜的鼻子，並防止倒置的「V」畸形。具有球狀尖端的白種人患者是獲得此類益處的最常見候選者。它易於獲得並構成所需的移植物。

方法

作者描述了使用鼻翼軟骨作為擴張器移植物的手術技術。所有白種人患有球鼻尖的患者均接受了原發性鼻整形術。所有患者在3至4個月後和1年和2年後根據美學和功能標準進行評估。

結果

在2001年至2015年期間，34名患者（28名女性和6名男性）接受了此程序：94％的患者報告有更好的氣流，91％的患者報告了非常好的美學效果，並且在術後2年非常滿意，12％的患者鼻腔偏差得到糾正採用單面雙層吊具移植。兩名患者出現了尖端畸形，一名患者出現了手術修正的小柱瘢痕。術後2年未報告倒置「V」畸形的病例。

結論

功能滿意並且背部平直光滑的患者似乎是使用鼻翼軟骨擴張器移植物獲得的最重要的益處，可以提供改善氣流和防止偏斜和倒置「V」畸形的替代方案。

證據水平：IV，治療研究。

關鍵詞：原發性鼻整形術，倒置「V」畸形，內部瓣膜缺損，鼻子偏斜，擴張器移植，鼻翼軟骨

介紹

鼻整形技術可以追溯到十九世紀，正如Roe [1]首次描述的那樣。此後，約瑟夫[2]設計了一種鼻內技術，至今仍由許多外科醫生進行。Rethi在1929年描述了開放的經鼻小柱方法[3]，最近，Vogt [4]進一步推進了開放式鼻整形術。

鼻整形術面臨的最大挑戰之一是維持鼻內完整性和功能性鼻穹窿活動[5,6]。鼻內穹窿是氣道最狹窄的部分。這些結構由隔膜和尾側上側軟骨之間的連接限定，在白種人（leptorrhine）形成10-15°的角度，在非洲和亞洲遺產（platyrrhine）的人中形成更大的角度[5,7,8] ]。

一些問題可能影響鼻翼和外側軟骨之間的複雜連接，這些軟骨在鼻側壁和下鼻甲的末端部分之間伸展[1,9]。阻塞的原因可能是先天性，創傷性或醫源性，特別是在鼻整形術後[10]。從外側小腳，背側隆起切除和側向截骨術大量切除鼻翼軟骨可以減少上外側軟骨的生理支持，導致結構偏離[9,11]。切除僅2 mm的穹窿軟骨足以使其變平[12]。因此，當進行背部移除時，有時需要擴展和重建內側穹窿以防止穹窿缺陷和倒置的「V」畸形。

許多作者描述了改善鼻穹窿功能的不同方法，包括吊具移植[10]，吊具皮瓣[13,14]，也稱為翻轉皮瓣[15]，翼狀皮瓣[16]，張開移植物[17]，擴口縫合[18]，自動擴張彈簧瓣[6]，或雙層階梯式吊具[19]。總體而言，81％接受吊具移植的患者經歷了顯著的鼻氣流改善[20]。

作者提出了從鼻翼軟骨的頭部獲得的吊具移植物的替代方案，特別是對於患有鼻翼軟骨肥大的患者，例如高加索人和中東患者。該技術可用於矯正那些保留來自隔膜，軟骨結節或耳廓軟骨的完整材料的畸形，從而縮短手術時間和發病率。

方法

選擇具有明顯和球根狀鼻尖的患者作為改善氣流和防止倒V形畸形的良好候選者，從2001年到2015年在作者的整形外科使用鼻翼軟骨作為擴張器移植物。在作者的研究中，作者考慮過長度為19至26毫米，寬度為9至12毫米，厚度為2.5至3.5毫米的鼻翼軟骨患者（圖（圖1）.1）。包括4例鼻中隔偏曲患者，在這些情況下，使用雙層翼狀擴張器移植物（圖2）.2）。之前的鼻整形術患者被排除在外，並且患有較弱和較小的鼻翼軟骨。他們在第4個月和術後1年和2年後每月進行評估。

圖1

來自作者的高加索患者系列的鼻翼移植物

圖2

準備一個雙層翼狀吊具移植物

主要作者通過用窺器直接檢查內部金庫並要求患者進行強制吸氣/呼氣操作來進行功能評估。患者在術後第二年回答了關於鼻腔氣流的調查問卷，評分如下：1，更好; 2，手術前相同; 3，一方面最差; 4，雙方都是最糟糕的。患者的問卷評估美學效果如下：1，非常好，非常滿意; 2，良好和滿意; 3，定期; 4，不好。除此之外，還對術前和術後的圖片進行了準確的研究。

手術技術

患者接受全身麻醉，使用2,6-二異丙基苯酚（Profolen10mg / ml，BlauFarmacêuticaSA，SP，巴西）或當地使用咪達唑侖（Dormonid15mg / 3 ml，Roche，RJ，巴西）分成3mg / 2cm 3部分，以約30分鐘的間隔靜脈內遞送，或然後丙泊酚（10mg / ml）。切口前15分鐘用不含腎上腺素的布比卡因（Marcain0.25％，AstraZeneca，SP，巴西）用腎上腺素1：120,000進行局部浸潤。採用開放式方法，使用較差的「V」小柱切口延伸至鼻孔邊緣並皮下注射至眉間，同時暴露鼻翼軟骨和骨軟骨背側。通過粘膜軟骨膜下平面暴露隔膜隔膜（圖（圖3）.3）。通過粘膜下方法從上隔膜釋放上部外側軟骨，並用角形剪刀切除骨軟骨背部的部分並用銼刀或骨鑿完成。

圖3

隔膜暴露通過粘膜下軟骨膜平面

下一步是確定和準備鼻翼軟骨擴張器移植物。去除頭部橢圓，長度不小於19毫米，厚度不小於2毫米（圖4）.4）。如果患者有大的球根狀尖端，則進行包括軟骨和粘膜內部小部分的「整塊」切除術（圖5）.5）。除此之外，主要在患者中進行粘膜切除以防止外部瓣膜內的波紋。用poliglecaprone 5-0縫線（Monocryl，Ethicon，Johnson＆Johnson do Brasil，SP，Brazil）封閉缺損（圖66）。

圖4

標記要切除的頭部翼形橢圓，留下3至4毫米的翼緣

圖5

鼻翼切除術「整塊」，鼻腔粘膜過量

圖6

縫合開口結構，包括粘膜層

將兩個軟骨修剪，作為擴張器移植物插入上隔膜，並用尼龍5-0（Ethilon，Ethicon，Johnson＆Johnson do Brasil，SP，Brazil）固定（圖77和8）。8）。如果可以獲得一些過量的上外側軟骨，可以在覆蓋擴張器移植物的背部切除或縫合，以產生光滑和直的背部（圖9）.9）。在用Monocryl 4-0關閉小柱和邊緣切口後，應用膠帶（Micropore，3M Health Care，St.Paul，MN，USA）並將丙烯酸夾板固定在背部上，在那裡它將保持8天。沒有使用鼻內填塞物。

圖7

修剪「鼻翼軟骨擴張器移植物」

圖8

兩個移植物附著，凸側面向內側。注意瓣膜移植物相對於隔膜板的厚度

圖9

修剪上側軟骨。它們也可以在背部縫合

結果

在2001年至2015年期間，34名患者（28名女性和6名男性）在一般和局部麻醉下通過開放式鼻整形術進行了該手術;其中三人在醫院住了一晚，其他人在手術的同一天回家。其中大多數（94％）報告有更好的氣流，沒有患者報告術後1年功能最差，6％報告術後2年一側鼻腔氣流最差，91％報告美學效果非常好，2年非常滿意術後，12％有鼻腔偏離，用單側雙層塗抹器移植物矯正。兩名患者出現超尖端畸形，經手術修訂，一名患者出現小柱瘢痕修復。術後2年未報告倒置「V」畸形的病例。患者的特徵總結在表1.1中。代表性案例如圖1和圖2所示。圖10,10,11,11,12,12,13,13,14,14,15,15,16,16,17,17,17,17 ，18,18，，19,19，，20,20和and2121）。

表格1

患者的特徵

圖10

背部即刻術後結果

圖11

三十二歲的病人。術前和術後1年的結果。定義明確的鼻背，「眉 - 鼻尖線」，以及最佳的功能結果

圖12

側視圖中的同一患者

圖13

二十六歲的病人。術後第4個月和第4個月的結果。直背線和明確的鼻尖

圖14

同樣的患者處於劣勢

圖15

同一患者術後5年

圖16

二十六歲的病人。術後第4個月和第4個月的結果。直背線和明確的鼻尖

圖17

同一患者術後5年處於斜視狀態

圖18

三十六歲的病人。術後2年和2年後的結果

圖19

側視圖中的同一患者

圖20

42歲男性患者術前和術後球囊尖3年

圖21

同一患者的側視圖

討論

使用軟骨作為吊具移植物是便宜的，實用應該是可行的首選[6]。最常見的供體區域是隔膜，因為它有強壯而直的軟骨。軟骨移植物具有大量供體材料的優點，允許外科醫生塑造長而直的和厚的片。然而，它具有需要雕塑以獲得足夠形式以及需要從第六或第七肋骨採集的缺點，可能具有術後發病率。耳廓軟骨更容易獲得，但移植物不會是直的，植入後會捲曲[21,22]。如Gruber等人所述，來自上部外側軟骨的擴張器皮瓣可以是具有大型肺切除術的患者的另一種選擇。[13]，Berkowitz [23]，Oneal和Berkowitz [24]，以及Seyhan [25]。一些患者使用了異體和屍體材料[26]，但成本高，並且有感染和擠壓的可能性[6]。已經描述了羥基磷灰石[27]和透明質酸[28]用作塗布器移植材料。它已被用於亞粘膜軟骨膜水平，高密度聚乙烯（HDPP）板[22]。

根據其結構和尺寸，Alar軟骨可以是吊具移植物的另一種選擇。1979年，Zelnik和Gingrass [29]描述了平均高加索鼻翼軟骨尺寸為21.1毫米長，1.2毫米寬。亞洲人的解剖學研究發現，兩性的平均長度為17.9（±2.28）mm，寬度為10.0（±1.31）mm，厚度為0.54（±0.09）mm [30]。在另一項對伊朗人的研究中，報告的平均長度為23.4（±2.7）mm，寬度為10.8（±1.29）mm，厚度為1.0（±0.15）mm [31]。最近，丹尼爾等人。[32]描述了橫向平面的平均厚度為0.5毫米[32]。在作者的34名白種人患者系列中，作者觀察到長度為19至26毫米，寬度為9至12毫米，厚度為2.5至3.5毫米的鼻翼軟骨。

Sheen於1984年描述[33]，吊具移植被認為是改善內部拱頂的成熟技術。它不僅改善了鼻中隔和上外側軟骨之間的角度，而且還改善了鼻背「眉 - 鼻尖線」的美學外觀[5,6,34]。最初，描述了擴張器移植物來糾正由大的骨軟骨背部移除引起的倒置「V」畸形[35]。它還用於在去除背部和重建不對稱鼻子後進行鼻頂重建[34]。最常見的挑戰是固定吊具移植物以保持鼻背的對稱性[36]。已經描述了一些技術來幫助維持這些移植物，包括狹窄的背側隧道，經皮穿刺和經中隔縫線[34]。

根據伯努利原理[5]，減壓在吸氣過程中傳遞到側壁，從而縮小內部鼻穹窿。高速通過鼻穹窿的空氣降低了腔內壓力，導致吸氣性塌陷[35]。這種效應可以通過聲學鼻測量來估計[37,38]，這是確定鼻腔氣流和鼻腔缺損的少數可用試驗之一[39]。

應考慮該技術的一些細節，例如選擇足夠的患者來執行該程序。需要一個堅固，厚實和長的橫向側面，特別是那些大而球形的尖端。鼻翼軟骨切片的厚度應與隔膜的厚度相差2至3毫米，長度足以將中間內膜從前間隔角擴展到骨軟骨連接處，長度最小為19至26毫米。軟骨移植物應放置並適應自然凸側朝向內側，以更好地打開鼻瓣角度。放置「鼻翼軟骨擴張器移植物」後，任何多餘的ULC都可以在背部修剪或縫合，覆蓋擴張器移植物，以形成光滑而直的背部，如Cerkes [40]和其他人[28,32]所述。。另一個問題，主要發現在大鼻子鼻中，是多餘的鼻內粘膜，可以「整體」切除並從鼻翼軟骨中取出。雖然作者有粘膜收縮，但這可以改善並提高鼻尖並防止鼻瓣內的漣漪。在作者需要更強壯和更有結構的吊具移植物的情況下，特別是在鼻腔偏移中，可以使用雙層翼狀移植物（圖22）。

這是一個非常簡單，簡潔，可預測的程序，具有很好的教學曲線。1年後，術後患者的功能結果均可接受，2年後，美觀效果良好。未來應該對更多的患者進行進一步的研究和結論。

結論

在選定的患者中，鼻翼軟骨擴張器移植物是改善背部畸形，防止倒置「V」畸形以及改善內部鼻瓣畸形中的氣道流動的替代且有效的過程。這是一種可預測的技術，具有低併發症率和簡單且短的手術方案。

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