范玲教授：高危妊娠風險不可姑息這些色彩「碰」不得

懷孕 06-30

高危妊娠是指妊娠期有一種以上危及母體和胎兒生命的病理因素或致病因素，其中妊娠合併血栓栓塞性疾病、心臟病是高危妊娠死亡的第一危險因素。隨著國家「二孩」政策的放開，高齡孕產婦逐漸增加，高危妊娠已然成為全社會關注的焦點。如何降低高危妊娠的死亡率，提高產科質量是產科醫生所需思考的問題。

「1萬個孕婦當中有100個孕婦屬於高危妊娠。」

首都醫科大學附屬北京婦產醫院產科主任、北京新世紀婦兒醫院醫療總監范玲教授具有35年的婦產科臨床工作經驗，在高危妊娠及產科疑難併發症診治、產科危重症救治等方面有很深的造詣。為人坦蕩豪爽，工作嚴謹幹練是大家給予范玲教授「有范兒」的評價。

採訪中，她向健康界介紹了目前高危妊娠的現狀。雖然「二孩」政策放開之後高齡孕產婦逐漸攀升，但全國的生育總數並沒有明顯增長。「實際上生育年齡推遲的問題更加突顯，很多三四十歲的高齡孕產婦都是初產，所以高齡本身就是一個獨立的危險因素。」由於育齡女性年齡的增長，內分泌變化增加了母體慢性疾病發生的幾率和流產風險。如果前次是剖宮產分娩的高齡產婦，那麼再次妊娠很容易發生兇險性前置胎盤，所以高危妊娠的管理尤為重要。

這些高危妊娠因素需提高警惕

范玲教授告訴我們，年齡只是高危妊娠危險因素的其中之一。從規範角度而言，全國產科醫生應根據動態因素和固定因素對高危妊娠進行評分。

固定因素包括年齡（＜18或＞35）、身高（36.25px以下）、體重（＜40kg或＞80kg）、骨盆情況等；動態因素包括高血壓、高血糖、甲狀腺疾病、傳染性疾病（梅毒、艾滋病、肝炎、HPV）等孕前合併症，以及血型不合、早產、胎膜早破、羊水過多過少、胎心監護異常、胎位異常（臀位、橫位）等孕期併發症。這些風險因素會在孕期加重，嚴重威脅母嬰的生命安全。

「妊娠期高血壓、糖尿病是孕期發病率最高的併發症，達到了10%-20%。」范玲教授說道，即使孕前無合併症，這些風險會因為高齡妊娠隨著孕周增加而增長。因此，高齡女性要重視孕前檢查和孕期產檢。

「三步法」提高妊娠管理水平

2017年，國家衛生健康委發布的《孕產婦妊娠風險評估與管理工作規範》指出，各級各類醫療機構對懷孕至產後42天的婦女要進行妊娠相關風險的篩查、評估分級和管理，及時發現、干預影響妊娠的風險因素，防範不良妊娠結局，保障母嬰安全。

范玲教授不論在工作還是學術會議上，都非常願意與大家分享她的高危妊娠管理「三步法」。

分級管理及風險評估是保障母嬰安全的第一步

「高危孕產婦在孕期就應該側重管理。」范玲教授認為「三級網」分級管理非常重要，對於危險程度比較高的孕產婦，要保證在更高技術級別的醫療機構進行分娩，確保母嬰安全。

各級醫院應依照《孕產婦妊娠風險評估表》對妊娠風險進行評估，根據孕產婦的不同情況進行「五色管理」。具體如下：

1.「綠色」（低風險）的孕產婦，沒有任何高危因素，可在就近基層社區衛生院進行孕期檢查及分娩；

2.「黃色」（一般風險）的孕產婦，建檔助產機構應密切關注孕產婦健康狀況，如有異常，儘快轉診到二級專科醫院救治；

3.「橙色」（較高風險）的孕產婦，建議其在二級綜合或三級專科以上的醫療機構進行孕期保健及住院分娩；

4.「紅色」（高風險）的孕產婦，合併有高血壓、心臟病等特別嚴重的危險因素，應儘快轉到三級以上綜合醫療機構診治，實行專案管理，密切監測、多學科管理；

5.「紫色」（傳染病）的孕產婦，應按照傳染病防治相關要求進行管理，由傳染病院接診。

第二步要設置孕產婦生命體征及各種併發症的高危預警值

范玲教授闡述道，高危妊娠孕產婦管理過程當中，任何顏色的病症都可能會升級。「比如血壓達到140/90mmHg，根據這個預警值判斷孕產婦體征即將發生的變化，及時採取救治方案控制病情進展，將風險降到最低。」

第三步要擁有一支快速反應團隊

范玲教授建議助產機構都應建立一支快速反應團隊，最大限度的降低高危孕產婦嚴重負性事件的發生。

快速反應團隊的主要功能：一是對出現的高危預警值進行早發現、早識別、早處理，緩解病情控制風險；二是擔任「救火隊員」角色，對孕期突發的緊急情況（胎盤早剝、臍帶脫垂、羊水栓塞等）進行處理。

「這三個步驟缺一不可。」范玲教授認為這樣能夠減少高危妊娠的風險，並且可以對高危孕產婦更好地進行單獨管理和追蹤，有效降低孕產婦及胎兒的死亡率。

提前預防積極救治

「高危妊娠風險絕不能輕易姑息，發現問題積極處理，任何事情都提早一步，這就是成功的一個基礎。」就如范玲教授所說，從妊娠到分娩的過程中，孕產婦病症瞬息萬變，不可預料，隨時危及母嬰生命安全。那麼，是不是所有的高危妊娠都會進展到危重等級？范玲教授表示，只要各級醫療機構「三級網」建設管理到位，產科醫務人員早期識別危險因素，熟練掌握各項操作技術，及時有效控制病情進展，提前做好預防工作，大部分高危妊娠都會有良好的結局。

范玲教授提醒，低危孕產婦也會存在妊娠風險，例如產後出血、羊水栓塞等無法預測的異常情況。所以大家對孕期沒有併發症的健康孕產婦也不可掉以輕心。

產科醫務人員如何選擇終止妊娠時機？

范玲教授強調，產科醫生應根據孕周及病症發病時間、嚴重程度來選擇高危孕產婦終止妊娠的時機。

例如子癇前期的孕婦，如果孕20周就有早發子癇前期的表現，孕後期的病情可能會加重，控制難度較大，母嬰預後不一定良好。但如果在孕32周出現子癇前期癥狀，因其發病時間晚，即使病情較重也可得到良好控制，孕婦在孕34周即可分娩。「終止妊娠是子癇前期最好的治療措施。」不但母親的病情控制了，關鍵還確保胎兒在可活孕周出生，范玲教授覺得這才是保障母嬰安全達到的最佳目的。

再比如，孕婦在高血糖的情況下病情如果控制不好，會出現糖尿病併發症，嚴重影響胎兒宮內生存質量，這時應儘早讓胎兒娩出，防止胎死宮內。如果孕婦病情較輕，盡量延長孕周讓胎兒足月出生。

強化技能培訓改善母嬰結局

「產科醫生及助產士知識技能水平的提高非常重要。」范玲教授極其注重產科醫生的模擬培訓（臨床技能操作和搶救），在學術論壇及日常工作中積極組織開展危重症孕產婦急救演練，強化產科急救能力。目的就是為了加強產科質量管理，規範救治流程，進一步提高產科醫護人員對危重症孕產婦的搶救應急水平和協調能力, 避免產科嚴重併發症的發生，減少圍產期母兒死亡率，改善母嬰結局。