腹腔鏡檢查單切口完全腹膜外腹股溝疝修補術的應用

概要

目標

目的：研究腹腔鏡檢查單切口完全腹膜外腹股溝疝修補術的效果。

方法

在臍部形成2cm橫向皮膚切口，延伸至腹膜腔。吹入二氧化碳，然後插入腹腔鏡觀察腹腔。診斷出疝氣的類型，並確認是否存在腸道嵌頓。當發現疝囊中的腸嵌頓時，將鉗子插入切口部位並將腸返回到腹腔內而不增加套管針的數量。腹膜閉合後，完全進行腹膜外腹股溝疝修補術，最後進行腹腔內觀察以再次確認修復。

結果

在治療的75例疝中，一側58例，兩側17例，複發10例。這3組患者的中位手術時間分別為100分鐘（範圍66至168），136分鐘（範圍114至165）和125分鐘（範圍108至156），中位出血量為5 g （範圍，1至26），3g（範圍，1至52）和5g（範圍，1至26）。腹腔觀察顯示疝氣對側2例，腸道嵌頓3例，網膜粘連入疝囊2例，術後嚴重腹腔粘連2例，膀胱突出1例。只有1例複發。

結論

單切口完全腹膜外腹股溝疝修補術通過腹腔內檢查使疝修補更安全，減少術後併發症。該技術還具有出色的美容效果。

關鍵詞：腹股溝疝，腸道嵌頓，腹膜外腹股溝疝修補術，腹腔內檢查，單切口

核心提示：單切口完全腹膜外腹股溝疝修補術通過腹腔內檢查（iSTEP）使疝修補更安全，更有效。完全腹膜外腹股溝疝修補術的缺點是難以確認疝氣的類型以及大的腹股溝斜疝，腸道功能不全和術後前列腺切除術的困難。但是，iSTEP可以很容易地用於診斷疝氣的類型。它可以觀察對側並在網狀修復後再次確認治療，使技術更安全，減少術後併發症。該技術還具有出色的美容效果。

介紹

根據歐洲疝氣學會發布的腹股溝疝治療指南，建議對無癥狀患者進行腹股溝疝的謹慎觀察[1]。但是，手術是標準治療方法。用於腹股溝疝的手術技術包括傳統的前路手術和腹腔鏡手術。腹腔鏡手術採用兩種方法：經腹腹膜前入路（TAPP）和完全腹膜外疝修補術（TEP）。在腸道嵌頓的情況下，可能需要腹膜內觀察以確認還原後腸道損傷的存在，但許多腹股溝疝可以在不進入腹腔的情況下進行修復。TEP縮短了手術時間，提高了患者滿意度，減少了術後疼痛[2]。然而，使用傳統的TEP，只能識別一側的疝氣，並且有可能在對側缺失隱匿性腹股溝疝。通過將TEP與腹膜內觀察相結合，可以診斷疝氣的類型，在用網狀物覆蓋疝氣後確認修復，並且安全可靠地執行兩種手術。作者在此報告作者對單切口完全腹膜外腹股溝疝修補術的經驗，並對75名患者進行了腹腔內檢查（iSTEP）。

材料和方法

從2009年4月iSTEP首次推出至2016年5月，75名在廣島縣立醫院接受手術的患者入組。所有外科手術均由同一位經驗豐富的外科醫生進行。前瞻性收集患者人口統計學，臨床數據，術中發現和術後病程的數據。所有患者在提供知情同意後接受手術。該程序得到了縣立廣島醫院倫理委員會的批准，該研究是根據赫爾辛基宣言進行的。作者排除了符合以下標準的患者：前列腺手術史，巨大腹股溝疝，小腹股溝斜疝的年輕患者，絞窄性疝，以及不能耐受全身麻醉的患者，這些患者用於我院的腹腔鏡疝修補術。

在手術期間，患者在全身麻醉下處於仰卧位。在臍部形成2cm橫向皮膚切口，然後在腹膜切口處從筋膜缺損到腹腔。插入連接到進入埠的套管針，並將二氧化碳吹入8 mmHg（圖1）.1）。診斷出疝氣的類型，並在腹腔內確認腸嵌頓的存在（圖2）.2）。移除套管針並在插入導管以使腔脫氣後關閉腹膜。一旦腹膜閉合，將腹膜用3-0Vicryl連接（在進行腹膜內觀察時解開結紮）。然後啟動TEP。將皮下組織切開至腹直肌前鞘，並在前鞘處切斷切口。將腹直肌分開並暴露後鞘。在肌肉和後鞘之間進行使用電手術刀或手指的鈍性解剖以產生腹膜前空間。安裝了多通道進入埠（GelPOINT MINI; Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA，United States），再次將二氧化碳吹入8mmHg（圖3）.3）。通過抓住鑷子並向Retzius腔拉動並使用雙極鉗解剖腹膜前空間並檢查腹膜邊緣。將臍帶結構從疝囊中取出，並且輕輕地進行頂骨化而不穿透腹膜。使用2-0 Prolene將疝囊與漁夫結結合體外結紮並解剖。抓住腹膜的邊緣並朝向背側和側面切開以確保用於網狀物的空間。將Gel Seal CAP分離並使用人造貼劑（3D Max light Mesh L size; Bard，Murray Hill，NJ，United States）（10.8cm×16cm）或TiLENE Mesh;通過切口插入pfm medical，Koln，Germany）（10cm×15cm）。在將網狀物定位以覆蓋Hesselbach三角形，股骨環和腹股溝環之後，將其固定到Cooper的韌帶上。使用跟蹤裝置（Pro Tack; Medtronic，Fridley，MN，United States）固定網的內側和側面，小心地應用以避免對下腹壁血管的損傷。最後，觀察腹腔以確認修復完成（圖4）.4）。腹膜，前直肌鞘和皮膚各自閉合。

圖1

在臍部製作2cm的皮膚切口。將連接到進入埠的套管針插入腹腔並吹入二氧化碳。

圖2

在腹腔內觀察和診斷疝氣。該患者在Kugel Patch的中間部位出現複發性疝氣。

圖3

安裝GelPOINT MINI並在開始完全腹膜外疝修補之前將二氧化碳吹入8mmHg。

圖4

再次觀察腹腔內以確認修復。

結果

75例患者成功完成iSTEP疝修補術。患者人口統計學和特徵總結在表表1.1中。男性66人，女性9人。患者的中位年齡為68歲（範圍17至82歲），中位體重為63 kg（範圍，38至106 kg），中位體重指數為23.0 kg / m2（17.3至32.7 kg / m2） 。根據美國麻醉醫師協會分類，具有ASA I，II和III身體狀態的患者的數量分別為25,49和1。受試者包括吸煙者，患有高血壓，糖尿病，呼吸系統疾病，冠狀動脈疾病或服用抗凝血劑/抗血小板藥物的個體。一側有58個疝氣，兩側有17個，10個是複發。這3組患者的中位手術時間為100分鐘（範圍66至168），136分鐘（範圍114至165）和125分鐘（範圍108至156），中位出血量為5 g（範圍，1至26），3g（範圍，1至52），5g（範圍，1至26）（表（表2）.2）。腹腔觀察顯示疝氣對側2例，腸道嵌頓3例，網膜粘連疝囊2例，術後嚴重腹腔粘連2例，膀胱突出1例。未觀察到術後出血和傷口感染，僅有1例複發。

表格1

患者人口統計學

表2

圍手術期數據

討論

與傳統的前路手術相比，TEP可減少術後疼痛，減少術後併發症，降低複發率，早期出院，並更快恢復日常生活[3]。TEP在歐洲疝氣指南中被歸類為1A級治療[1]。此外，它通過單切口腹腔鏡手術進行了良好的美容效果[4]。結合腹腔內觀察，可以診斷疝氣的類型，恢復腸道功能不全，然後確認修復。因此可以更安全有效地進行疝氣修復。

一種用於修復腹股溝疝的微創手術技術，在20世紀90年代早期引入了TEP用於腹腔鏡疝修補術[5]，並且已經報道了許多涉及該手術的研究。TEP的優點包括廣泛的去角質，易於放置網狀物，操作時間短，無需進行腹膜閉合。此外，通過單切口腹腔鏡手術進行TEP，有可能獲得Filipovic-Cugura等[2009]報道的2009年的良好美容效果。然而，該手術的缺點包括難以確認疝氣的類型為大間接腹股溝疝，腸道功能不全和術後前列腺切除術的困難。

作者通過腹膜內觀察補充了STEP以彌補這些缺點並獲得了良好的結果。雖然手術時間比傳統手術和多埠腹腔鏡手術時間長，但出血量相當，並且術後併發症的結果也很好[7-9]。成本也相同，因為不需要特殊設備。此外，與單切口TAPP相比，STEP在剝脫方面更容易，因此可縮短手術時間[2]。然而，對於複發性疝患者，由於去角質手術困難，手術時間較長，但作者醫院沒有轉為TAPP。

通過結合STEP使用腹膜內觀察，可以在不忽視共存病變的情況下觀察腹股溝區域，例如，在另一側存在疝氣（圖5）.5）。通過腹膜內觀察，可以確定在疝氣不僅延伸到直和斜腹股溝病變而且還延伸到股骨和閉孔病變的情況下的網狀覆蓋。作者可以確認2例患者的股骨和閉孔延伸的突出門，可以可靠地進行必要的修復。在一些患者的另一側也檢測到小疝，並且通過在兩側進行疝氣修復同時治療。在經常性病例中，由於可靠地識別疝氣門，iSTEP有助於可靠的修復。

圖5

通過同時使用腹膜內觀察，可以在不俯視相對側的情況下觀察腹股溝區域。

另外，如果在腹腔內發現疝囊中的腸嵌頓，則通過切口部位插入鑷子，並且在不增加套管針數量的情況下將腸返回腹腔。此外，可以確認腸損傷的存在。3名患者的腸道突入囊內。在所有3例中，作者將腸返回腹腔，確認沒有損傷，然後安全地進行TEP。如果使用TEP難以進行疝氣修復，作者可以輕鬆切換到TAPP。作者將TAPP用於接受前列腺手術且在腹膜前間隙有嚴重粘連的患者。然而，作者對2名患者使用TEP，因為腹部手術後腹腔嚴重粘連導致TAPP困難。由於網狀物位於腹膜前空間，即使腹腔內有粘連，粘連也不會引起手術中的問題，並且器官損傷的風險很低。

在大直接腹股溝疝的情況下，使用前入路難以識別疝門，並且難以使用TAPP解剖內側和腹側。使用TEP可以輕鬆解剖雙方。當使用歐洲疝氣協會推薦的網格尺寸為15 cm×10 cm [1]時，必須確保足夠的解剖範圍，這很容易用TEP進行。此外，當通過單切口手術進行TAPP時，腹膜閉合是困難的。與TAPP相比，TEP的優點在於它不需要腹膜內操作並且可以省略粘附剝離。

術後，使用TAPP腹膜手術和腹膜閉合區粘連可能導致腸梗阻。使用TAPP或TEP修復腹股溝疝後腸梗阻的風險分別是使用Lichtenstein法的風險的2.8倍和0.6倍[10]。另外，通過在疝氣修復後再次觀察腹腔內部，可以確認脆弱部分被網狀物覆蓋，並且可以降低複發的風險。通過單切口腹腔鏡手術進行疝氣修復，作者可以獲得良好的美容效果（圖6）.6）。如上所述，使用腹膜內檢查的步驟是非常有用的技術，因為可以可靠地進行診斷和強化，並且美容效果非常好。

圖6

作者可以獲得更好的美容效果。

本研究有一些局限性。首先，這項研究是在一個高容量的中心進行的，並且具有回顧性;因此，患者選擇偏倚可能是不可避免的。符合排除標準的患者被排除在外。其次，人口數量很少。需要進一步開展更大規模的研究。

文章要點

研究背景

手術是腹股溝疝的標準治療方法。用於腹股溝疝的手術技術包括傳統的前路手術和腹腔鏡手術。一種類型的腹腔鏡手術完全是腹膜外疝修補術（TEP）。TEP的結果優於傳統的前路手術;減少術後疼痛，減少術後併發症，降低複發率，早期出院，更快恢復日常生活，提高美容效果。作者無法觀察TEP上的腹腔內，因此如果存在疝氣，可能會忽略對側疝。並且難以對疝囊中的腸嵌頓患者執行該程序。

研究動機

對於大型間接腹股溝疝，腸道嵌頓和術後前列腺切除術患者，TEP很難修復疝氣。作者必須彌補TEP的這些缺點。

研究目標

通過使用腹膜內檢查（iSTEP），如果疝氣存在於對側，則可以在不俯視共存病變的情況下觀察腹股溝區域。當發現疝囊中的腸道嵌頓時，作者可以返迴腸道並確認是否存在腸道損傷。iSTEP是一種非常有用的技術，因為可以可靠地進行診斷和強化。

研究方法

招募了75名在縣立廣島醫院接受iSTEP治療的患者。在臍部進行小皮膚切口，延伸至腹腔。首先，將腹腔鏡插入腹腔以觀察腹腔。診斷出疝氣的類型，並確認是否存在腸道嵌頓。一旦腹膜閉合，進行STEP，最後進行腹膜內觀察以再次確認修復。並且前瞻性地收集患者人口統計學，臨床數據，術中發現和術後病程的數據。

研究結果

作者對75例疝氣進行了iSTEP，其中58例為一側，17例為雙側，10例為複發。相應的中位手術時間分別為100分鐘（範圍66至168），136分鐘（範圍114至165）和125分鐘（範圍108至156），中位出血量為5 g（範圍1至26） ），3g（範圍，1至52）和5g（範圍，1至26）。腹腔觀察顯示疝氣對側2例，腸道嵌頓3例，網膜粘連入疝囊2例，術後嚴重腹腔粘連2例，膀胱突出1例。只有1例複發。與以往常規方法和TEP修復的報告相比，手術時間較長，但出血量相當，術後併發症的效果優異。成本相等，因為不需要特殊設備。

研究結論

單切口完全腹膜外腹股溝疝修補術通過腹腔內檢查是非常有用的技術，使疝修補更安全，減少術後併發症。

研究視角

這項研究表明，iSTEP是一種非常有用的腹股溝疝修補技術，無前列腺手術史，巨大腹股溝疝，小腹股溝疝的年輕患者，絞窄性疝和不能耐受全身麻醉的患者。該研究描述了通過添加腹膜內觀察對常規TEP方法的修改。作者建議有利於檢查對側疝氣和檢查嵌頓腸道的可能性。它還允許在必要時在TEP和TAPP之間輕鬆轉換。作者將與iSTEP和傳統的SILS-TEP進行比較，因此作者會報告結果。

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