骨性肌腱移植矯正鼻中隔缺損的手術療效觀察
關鍵點
問題
什麼是最有效的手術方法來控制鼻中隔成形術中的鼻中隔偏曲？
查找
在141例接受鼻中隔成形術的患者的研究中，所有患者術後鼻腔阻塞癥狀評分均顯著改善，128例患者（90.8％）在內鏡檢查中有直的鼻中隔手術結果。
含義
使用骨板條移植物進行的鼻中隔成形術可用於矯正尾部間隔偏差，具有良好的手術效果和可接受的併發症發生率。
概要
最近已經普及了用板條移植物矯正尾部間隔偏差。然而，很少有報道記錄了這種技術的手術效果，特別是在骨性成形術中使用骨板條移植物。
目的
評估骨性板條移植治療鼻內鼻中隔成形術後中隔偏曲的手術效果。
設計，設置和參與者
這項回顧性隊列研究評估了2011年9月1日至2016年2月29日在三級轉診醫院接受了使用硬骨板移植物進行鼻中隔成形術的141例尾部中隔偏曲患者的醫療記錄。患者分為初級和二級手術組。患者還分為鼻中隔成形術加鼻甲術和僅鼻中隔成形術組。進行內鏡評估偏差矯正，並分析術後併發症。
主要成果和措施
通過使用鼻阻塞癥狀評估（NOSE）評分的電話訪談評估患者滿意度和癥狀改善。
結果
在141名患者中（24名女性[17％]和117名男性[83％];平均[SD]年齡，32.8 [12.9]歲），86名（61％）在術後調查中評估他們的癥狀得到了很大改善; 50（35.5％），改善; 4（2.8％），無變化;和1（0.7％），更糟。與術前評分相比，所有患者的平均（SD）術後NOSE評分（28.7 [22.0]; 95％CI，25.0-32.4）顯著改善（70.5 [26.7]; 95％CI，66.0-75.0; P
結論和相關性
使用骨板條移植物的鼻中隔成形術可用於矯正尾部間隔偏差，具有有利的手術結果和可接受的併發症發生率。
介紹
鼻中隔偏曲是鼻塞的主要原因，並且鼻中隔成形術是用於治療這種病症的最常用手術之一。已經描述了許多外科手術方法，例如顆粒化，交叉影線切口，旋轉門瓣，部分厚度切口和錨定縫合，以校正偏離的隔膜。然而，使用這些手術難以糾正尾部中隔偏差，因為內在的軟骨記憶難以克服。還已知這些技術會引起併發症，例如軟骨的弱化和過度矯正以及隨後的鼻畸形。此外，一些研究質疑這些技術的有效性。因此，已經引入了板條移植物以穩定尾部隔膜並防止隨後的鼻畸形的發生。骶管間隔板移植術在開放性鼻竇成形術中更常用，可改善鼻塞和鼻腔癥狀。然而，僅有尾部中隔偏曲的患者不需要接受開放性鼻竇成形術的切口發病率和額外手術時間。
據報道，通過鼻內入路使用鼻中隔軟骨進行骶管間隔板移植是一種有價值的技術，適用於沒有外部鼻畸形的患者。在鼻中隔成形術期間移除的隔膜骨也可用作板條移植物材料。雖然許多報道已證明使用鼻中隔軟骨移植物通過鼻內入路矯正和穩定尾部間隔偏差，但很少有研究報道使用骨性板條移植術進行長期隨訪和大樣本量。
作者發現使用骨板條移植物進行尾部間隔矯正是有用的，因為移植物發揮強大的支架效應，可以矯正和加強偏斜的尾部間隔軟骨。因此，本研究旨在通過關注手術結果，癥狀改善和術後併發症來研究骨性板條移植的有效性。
方法
患者
從2011年9月1日至2016年2月29日，141名患有尾部中隔偏曲的患者參加了這項回顧性臨床研究。總共有187名患者在這項研究中接受了在鼻中隔成形術中接受骨性板條移植的患者。作者隨後排除那些接受伴隨手術的患者，包括鼻中隔軟骨板移植，切割和縫合，以及擴張器移植（n = 33），以及接受內窺鏡鼻竇手術的患者（n = 13）。因此，141名患者最終有資格納入作者的研究。所有外科手術均由作者中的一方（Y.J.J.）進行。在患有廣泛性C形尾部中隔偏曲的患者中進行骨性板條移植，沒有任何角度或前鼻中隔脫位的骶管間隔。研究中包括的所有患者均至少15歲，接受了原發性或繼發性鼻中隔成形術，並進行了骨性板條移植，並且經歷了超過3個月的鼻塞。該研究得到了韓國首爾牙山醫療中心的機構審查委員會的批准，該委員會放棄了知情同意的必要性。收集數據後，所有數據均被識別。
手術結果的主觀評估
作者審查了醫療記錄，以獲得臨床人口統計學數據，術前和術後鼻內窺鏡檢查結果，以及術後併發症和伴隨的鼻內鼻中隔成形術手術程序的數據。使用由作者中的一個人（Y.J.J.）進行的鼻內窺鏡檢查診斷出骶管間隔偏差。鼻中隔的術後狀態分為1，表示直; 2，改善但有殘差;或3，與術前外觀或嚴重偏差相比無變化。
在術前和2個月和6個月的隨訪中收集鼻阻塞癥狀評估（NOSE）評分。較高的NOSE評分表明鼻塞較嚴重（範圍0-100）。作者使用經過驗證的NOSE評分來自我報告的鼻塞癥狀。除了NOSE評分之外，還要求患者在術後6至61個月（平均31.1個月）通過電話訪談評估其鼻塞的手術結果，並改善，改善或無變化。
作者比較了接受一級和二級手術的人群的手術結果。作者還將患者分為接受鼻甲手術的患者和接受鼻中隔成形術的患者，以比較額外鼻甲手術的效果。
外科手術
所有程序均在全身麻醉下進行。通過鼻內入路，在鼻腔凹側的尾部區域後面2至3mm處進行單側半橫貫切口。通過該切口暴露了從前間隔角向下到鼻前脊的隔膜的整個尾部邊界。通過切口，完成了同側隔膜粘膜中層到骨性中隔後部的完全抬高。此後，對側的粘膜軟骨膜升高而不進行額外的切口;相反，通過先前製成的切口交叉到對側進行抬高（圖1A）。進行凸側的粘膜升高，直到最大凸部後面的點。在保留背部和尾部軟骨隔膜的L-支柱的一部分至少1.5cm長度之後，採集隔膜軟骨和骨的彎曲部分。在雙側皮瓣抬高後，進行鼻下層的軟骨膜下切除至可插入骨移植物的程度。切除切除的鼻中隔骨以調整尾部隔膜的長度和寬度，並通過鑽孔刺破孔，以便可以容易地縫合到尾部隔膜（圖1B）。從採集的鼻中隔骨產生的尾部中隔板接合物安裝在所需的位置，通常在凹面（但如果存在關於移植物傾斜的兩側，則在兩側），並用5-0聚二惡烷酮縫合線（Ethicon Inc）固定（圖1C）。在初級和二級外科手術的情況下，可收集的隔膜的大小和數量應足以覆蓋尾部的隔膜的全長。作者並不打算通過將板條移植物設計成不超過尾部隔膜的尾部或前部限制來獲得額外的尖端投射。使用1或2個穿透性生活叉軟骨和經門縫合（5-0聚二氧雜環己酮縫合線）封閉尾部中隔骨板移植物後部和尾部隔膜之間的間隙。使用6-0鉻腸縫線（Ethicon Inc）封閉hemitransfixion切口，並使用2或3個穿透透粘膜縫合線（4-0鉻腸縫合線）將粘膜緊密固定到新創建的尾部隔膜（圖1D）。一旦作者確認偏斜的尾部隔膜矯正，手術就完成了。一些患有代償性下鼻甲肥大的患者，包括II級（中度增大，明顯阻塞）和III（鼻腔完全閉塞），經歷了某種形式的下鼻甲減容，如射頻減容（n = 89） ，外骨折（n = 11）或粘膜下切除（n = 2）。最後，將1mm厚的硅酮鼻夾板插入兩個鼻腔中，並通過縫合到鼻中隔固定。這些夾板在門診部門約5至6天後被移除。
圖1。
Bony Batten移植的照片
A，雙側粘膜軟骨膜瓣在不做額外切口的情況下抬高。B，修剪採集的鼻中隔骨以調整尾部隔膜的長度和寬度，並通過鑽孔刺破孔。C，骨板條移植物靠著隔膜的凹面放置，並用穿透縫合線固定。D，使用貫穿縫合線將雙側粘膜緊密固定到矯正的尾部隔膜。
統計分析
使用SPSS for Windows（版本12.0; SSPS Inc）進行統計分析。對於定量變數，值表示為平均值（SD）。Wilcoxon簽名等級測試用於比較術前和術後NOSE評分。在P
結果
在病例系列中包括的141名患者中（24名女性[17％]和117名男性[83％];平均[SD]年齡，32.8。[12.9]年），116名（82.3％）接受了原發性鼻中隔成形術和25名（ 17.7％）接受了二次手術。平均（SD）隨訪期為7.6（7.5）個月;然而，61名患者（43.3％）的隨訪期超過1年（表）。
表。
對術後完成的主觀結果問卷的分析顯示，86例患者（61％）報告其鼻塞明顯改善; 50（35.5％），改善; 4（2.8％），無變化;和1（0.7％），病情惡化。當作者比較初級（n = 116）和次級（n = 25）手術組的手術結果時，在平均NOSE評分中沒有觀察到顯著的組間差異（28.2 [21.9]對30.8 [24.3]; P = .34 ），患者滿意度（大大提高，71 [61.2％] vs 15 [60％]; P = .89），併發症發生率（5 [4.3％] vs 2 [8％]; P = .44）和翻修率（3 [2.6％] vs 1 [4％]; P = .70）（補充中的eTable 1）。作者還比較了接受鼻中隔成形術加鼻甲手術（n = 102）和僅進行鼻中隔成形術（n = 39）的組的手術結果。作者發現平均NOSE評分無顯著差異（28.1 [20.8] vs 30.4 [23.7]; P = .65），患者滿意度（大大提高，62 [60.8％] vs 24 [61.5％]; P = .69），併發症發生率（5 [4.9％] vs 2 [5.1％]; P = .95）和修復率（3 [2.9％] vs 1 [2.6％]; P = .90）（補充中的eTable 2）。
平均術後NOSE評分顯著低於術前評分，表明鼻塞明顯改善。對於141例患者，術前平均（SD）NOSE評分為70.5（26.7; 95％CI，66.0-75.0），平均（SD）術後NOSE評分為28.7（22.0; 95％CI，25.0-32.4; P
圖2。
術前和術後鼻阻塞癥狀評估（NOSE）評分
NOSE分數範圍從0到100，分數越高表示阻塞越大。術後評分在6個月時獲得（P
圖3。
鼻阻塞癥狀評估（NOSE）隨時間推移得分
總結分數顯示在141例患者的骨性板條移植鼻阻塞之前和之後的2個月和6個月。NOSE分數範圍從0到100，分數越高表示阻塞越多。
對術後內鏡檢查結果的分析顯示，128名患者（90.8％）有直中隔。然而，13例患者（9.2％）有殘餘偏差的改善，儘管他們的鼻中隔偏差比術前中隔狀態有所改善。沒有患者的室間隔偏差與術前水平相似或更差。
術後併發症包括4例患者的鼻中隔血腫，1例患有軟骨炎，2例患有嗅覺減退。所有患者均在術後2周內檢測到鼻中隔血腫。嗅覺減退患者接受口服甲基強的松龍治療14天（前2天每天一次32毫克，每天一次28毫克，連續2天，逐漸減量10天）;患有軟骨炎的患者接受口服甲磺酸吉米沙星治療（320 mg，每日一次，連續5天）;使用切口和引流治療鼻中隔血腫患者，然後在3至5天後進行紗布填充，並給予口服甲磺酸吉米沙星（320mg，每日一次，共5天）。由於在隨訪期間複發或抱怨鼻塞，對4名患者進行了修復手術。在這4名患者中，3名患者接受了鼻整形術，因為他們表現出由於術後殘留的鼻中隔偏曲而改善美學和改善鼻塞的願望。在1名患者中，通過在局部麻醉下更換先前定位的板條移植物來執行切割和縫合手術。所有接受修復手術的患者對癥狀改善感到滿意（補充中的eTable 1）。
討論
在這項研究中，作者發現使用骨性板條移植術進行的鼻中隔成形術在改善患者癥狀方面非常有效。在尾部隔膜上進行板條移植是矯正尾部隔膜的最有效的方法之一，當它太弱或嚴重偏離時。之前的一項研究顯示鼻內鼻中隔成形術後使用由間隔軟骨採集的尾部間隔板進行鼻中隔偏曲矯正後鼻塞的改善率提高了90％。Chung等報道了使用骨性板條移植術，並證實了39例尾部中隔偏曲患者的視覺模擬評分和聲學鼻測量術的術後改善。在該研究中，研究人員在所有病例中分離了前鼻椎和鼻中隔軟骨，然後與骨板移植物一起縫合。骨板條移植物被設計成部分覆蓋尾部隔膜的下部。作者的技術與Chung等人使用的技術略有不同，因為作者沒有將鼻中隔軟骨與前鼻椎分開。修剪骨性板條移植物以覆蓋尾部隔膜的整個長度並安裝到凹側。作者認為，除非尾部鼻中隔脫離前鼻中隔，否則在進行骨性板條移植時保持鼻中隔的尾部附著是非常重要的。
此外，與Chung等報告中的小樣本量（39名患者）相比，作者的研究招募了141名患有尾部間隔偏移的患者，並分析了骨性板條移植的手術結果，包括患者滿意度，使用NOSE評分，內鏡檢查結果和相關併發症。作者還比較了初級和二級手術組的手術結果，並且結果顯示組間沒有顯著差異。這一發現進一步支持了骨性板條移植作為二次手術的有效性，其中由於骨板條移植的支架效應，可以穩定和矯正先前手術後的弱的尾部間隔支撐。此外，為了評估並發鼻甲手術的效果，作者比較了鼻中隔成形術加鼻甲手術和僅鼻中隔成形術組的手術效果。但是，作者發現兩組之間沒有顯著差異。在另一項研究中也報道了這一發現，該研究顯示，使用鼻中隔成形術和伴隨鼻甲手術治療的患者的最小橫截面積增加和癥狀改善沒有統計學意義。
在作者的研究中，持續性鼻塞的患者在2個月時的NOSE評分顯示出統計學上顯著的術後改善。在2個月和6個月的NOSE評分之間沒有觀察到統計學上的顯著差異，這表明NOSE評分的術後改善是穩定的並持續2至6個月。該結果類似於以前的報告分析術前NOSE評分和繼發性或原發性鼻中隔成形術後3個月和6個月的評分。
使用隔膜骨板條接枝具有顯著的優點。首先，隔膜骨通過在尾部隔膜上增加過多的體積來影響鼻腔氣流的可能性非常低，因為採集的骨通常很薄，並且不會給原生的尾部間隔軟骨增加太多的厚度。隔膜軟骨是一種有用的移植物材料，用於板條移植以糾正尾部中隔偏曲;然而，移植物的厚度可能會影響外鼻瓣和小柱寬度。如果隔膜骨厚，可以通過鑽孔輕鬆減薄。其次，骨板條移植物的剛性使外科醫生能夠保持尾部間隔軟骨的直線度。與骨性板條移植物不同，由於天然尾部隔膜的軟骨記憶，軟骨板條移植物可以彎曲。第三，使用骨板移植物可以避免使用隔膜軟骨作為板條移植物。如果使用骨性板條移植物可以矯正尾部隔膜，作者沒有使用採集的鼻中隔軟骨;相反，作者通過將其重新植入鼻中隔的中央部分來保存它，以備後用。
在本研究中，4例患者發生了鼻中隔血腫，1例發生了鼻中隔成形後的軟骨炎。間隔血腫主要發生在後鼻腔，其中收集了骨性隔膜。未被識別或延遲的骨出血可能使患者傾向於這種併發症。當在隨訪期間檢測到血腫時，通過在隔膜粘膜處切開小切口，然後進行血腫清除和紗布包裝，可以容易地控制血腫。作者遇到了1例因使用過多的縫合材料固定板條移植物，雙側皮瓣剝離或經粘膜縫合而導致的軟骨炎。作者還遇到了2例嗅覺減退，這兩例都是暫時的。由於緊密的紗布填塞，嗅覺缺失可能是由於嗅上皮的缺血性損傷引起的。
在尾部隔膜上使用骨頭會使尾椎間隔和鼻子過於僵硬，這在解剖學上是不自然的。因此，可能出現諸如高度僵硬的鼻子感覺的併發症;然而，在作者的病例系列中，沒有患者抱怨這種預期的併發症。這種併發症的缺失可能歸因於亞洲間隔軟骨的內在弱點，其通過骨性板條移植物以更有利的方式加強。
在鼻部手術中使用鼻中隔骨的主要問題是骨吸收的可能性以及隨後的偏差複發。然而，之前的研究表明鼻子中骨移植物的持久性和穩定性。此外，本研究中沒有患者有任何複發。對於在隔膜板移植術後1年出現臨床疑似鼻竇炎的患者，作者還可以在計算機斷層掃描和內窺鏡檢查中確定保持直中隔的完整骨（圖4）。繼發於骨性暴露的粘膜侵蝕可能是另一種可能的併發症。然而，作者通過在粘膜剝離期間保持堅固的粘膜軟骨膜瓣來避免這種併發症。
圖4。
僅使用骶管間隔骨板移植物進行骶管間隔偏差矯正
術前（A）和術後（B）內鏡檢查結果。C，骨性板條移植的計算機斷層掃描結果（箭頭）。
限制
作者的研究有一些值得注意的局限性。首先，這是一項回顧性研究，沒有隨機研究人群。其次，作者沒有使用客觀的氣道測量，如聲學鼻測量法或鼻測壓法，來分析尾部隔膜的解剖學特徵。
結論
本研究表明，在骨性成形術中使用骨性板條移植可獲得良好的手術效果。作者建議使用骨性板條移植術進行鼻中隔成形是矯正尾部間隔偏差的有用技術，具有良好的手術效果和可接受的併發症發生率。
TAG:丁香葉 |