小兒乙狀結腸疝並發有絞窄性小腸梗阻

概要

子宮內乙狀疝是3種罕見類型的乙狀結腸相關性疝中的一種，可能並發腸梗阻。作者的患者出現了腸梗阻的臨床表現。CT掃描顯示繼發於乙狀結腸相關疝的絞窄性小腸梗阻的特徵。術中證實這是一種子宮內乙狀疝。作者與術中手術相關性共享放射學發現，並討論文獻中描述的成像特徵。

背景

處女腹部小腸梗阻是一種外科急症，術前常需要進行放射學檢查。內部疝僅占腸梗阻病例的6％1和6％的內部疝是由於乙狀結腸相關的疝造成的.2 因此，了解這種罕見病的放射學特徵，包括其併發症，可以準確診斷為從而協助手術計劃。此外，CT掃描後發現內部疝導致腸梗阻的患者更有可能進行手術治療

案例介紹

一名75歲男性患者在急診科就診，患有廣泛性絞痛腹痛，便秘和嘔吐的3天病史。他沒有腹部手術史。

到達時，他是心動過速，脈搏率為120 bpm。他發熱，血壓為111/60 mm Hg。在體檢時，他的腹部不嫩，但略有擴張。直腸指檢顯示糞便受阻，無血液。

調查

實驗室研究顯示，血清乳酸含量升高至4.6 mmol / L，白細胞總數正常，為6.8×109 / L.

腹部平片顯示小腸連續環的擴張，具有遠端轉換點（圖1），並且由於小腸梗阻導致小腸中的多個氣液水平。安排了直腸造影的急診腹部和盆腔CT掃描。由於急性腎衰竭，未施用靜脈內造影劑。CT掃描顯示在乙狀結腸後側和外側的異常位置以及左側腰肌的前方的C形小腸環（圖2 2-4）。它在內側和前側取代了乙狀結腸。C形小腸在中間乙狀結腸處有緊密變窄（圖3 3-5）。這些特徵可能是由於乙狀結腸系膜缺陷導致的小腸環內部突出可疑。這與鄰近疝環的脂肪絞合相關，提高了窒息的可能性（圖2），儘管在沒有靜脈內造影劑的情況下難以進一步評估腸壁活力。然而，沒有檢測到壁內或門靜脈氣體。在疝氣近端，小腸袢由於機械阻塞而擴張。

圖1

患者的仰卧腹部X線片顯示出幾個擴張的小腸袢，懷疑有遠端過渡區的小腸梗阻。沒有明顯氣腹的證據。

圖2

未增強的冠狀CT圖像顯示擴張的小腸（白色箭頭）的C形外觀，具有腸系膜充血和脂肪絞合提示絞窄。

圖3

傾斜重新格式化的CT圖像更好地證明了具有過渡區的小腸（白色箭頭）的突出環。

圖4

軸向CT圖像顯示擴張的小腸（*）在異常位置，乙狀結腸的後外側包含腔內對比（白色箭頭）。它的過渡區指向內側（黑色箭頭），呈喙狀外觀。

圖5

顯示內部乙狀結腸疝的腸環的解剖關係的示意圖。腸通過結腸系膜的內側葉（白色箭頭）中的缺陷突出到由結腸系膜的側葉形成的囊中（黑色箭頭）。突出的腸被發現在左腰肌（*）之前和乙狀結腸後面。

治療

患者復甦並穩定下來。然後根據絞窄的小腸乙狀結腸相關疝（CT掃描結果）的工作診斷確定了緊急外科手術干預，可能有腸缺血/壞疽（血清乳酸升高）。考慮了探查性剖腹手術與腹腔鏡手術的選擇。鑒於可能需要腸切除並避免對正常但擴張的腸袢的無意傷害（在進入腹部和腸操作期間），進行了剖腹探查術。

在術中，發現10cm長的缺血性小腸段通過中間乙狀結腸內側葉片的3cm缺損突出（圖6），並且由形成外側疝壁的中間乙狀結腸的側葉結合（圖5）。缺血性小腸位於回盲瓣1米處。

圖6

術中照片顯示結腸系膜內側葉缺陷（白色箭頭），通過該照片，變色的缺血性小腸突出。

切除缺血性小腸，然後進行功能性端端吻合術並修復乙狀結腸腸系膜缺損。

結果和後續行動

病人恢復平穩。出院後，他能夠保持日常生活的器樂活動。

討論

內部和乙狀疝

內疝是通過腹膜或腸系膜進入腹膜腔的內臟突出.1 2其口腔可能是先天性的或後天性的。導致腸梗阻的內疝的總發病率可高達6％1，可根據其地形分布進一步劃分.2

Sigmoid疝是內疝的約6％2，它們是內疝的第二種罕見形式.4乙狀結腸通過乙狀結腸系統附著於骨盆壁，這是一個腹膜褶皺。褶皺的頂點在左髂總動脈附近分開，作為潛在的突出部位

大多數乙狀結腸相關的疝氣發生在成人中，而在兒童中只報告了少數.5 Y Nihon-Yanag報道，男性更常見的是乙狀結腸和鞘內乙狀疝，可能是由於骨盆的解剖學差異。在經腸系膜疝氣中沒有注意到性別優勢。

乙狀結腸相關疝的類型

有三種普遍接受的乙狀結腸相關疝的亞型：（1）乙狀疝後腸有突出到先天性的乙狀結腸窩內。該窩位於兩個相鄰的S形段之間，其側面與腹壁的腹膜腹膜融合。它是西方最常見的乙狀結腸相關疝，據報道在65％的屍檢中被發現.1它通常很容易減少; 6（2）經腸系膜疝通過兩層結腸系膜腸道疝氣位於後外側乙狀結腸和孔口由腸系膜下動脈的分支束縛.1因此，沒有形成疝囊; （3）子宮內乙狀疝是西方文獻中最稀有的類型，但是日本文獻中最常見的類型.5內臟通過僅在一層乙狀結腸上發現的不完全缺陷而疝出。因此，疝囊位於乙狀結腸系膜內，1 如作者的情況所示。

解剖學特徵

文獻可揭示與突出腸的長度和乙狀結腸相關的疝的類型相關的模式。乙狀結腸和鞘內乙狀疝的平均長度分別為8.4和10.2厘米，5 與作者的乙狀內疝相似。兩種類型的疝氣都可以出現長達50厘米的突出腸道長度。

一個例外是Liao等人報道的一種子宮內乙狀疝病例，其中突出的小腸長280厘米。然而，它有一個非典型的前部突出表現，而經典的子宮內乙狀疝表現為後外側突出。

與乙狀內和乙狀外疝不同，經睾丸切除疝的平均長度在111.7 cm處長得多，這可能使得長段突出小腸的發現成為區分其他兩種類型疝的有用工具，即乙狀內和乙狀結腸疝。

與乙狀結腸相關的疝氣的孔口尺寸範圍為1.8至5.7厘米.5 7-10但是，疝孔尺寸不是亞型的有用區別.5

進一步的放射學特徵

對於出現腸梗阻的患者，準確識別病因可以進行適當的治療，並可能縮短手術時間。此外，乙狀結腸相關的疝氣可導致疝氣的腸道和腸壞死。

CT掃描是評估腸梗阻原因和診斷阻塞的乙狀結腸相關疝的首選方式。然而，術前可能難以識別它，更不用說將乙狀結腸疝進一步分類為三種亞型。仍需要進行外科手術 4，不應推遲。

腸梗阻水平通常位於左髂窩中迴腸末端的水平.5 8 10 正常的乙狀結腸不應該在其後部和側部有小腸環（圖4），因此如果觀察到這種情況，有人懷疑。

在阻塞的疝氣中，在乙狀結腸相關的疝氣中的乙狀結腸和左腰肌之間或者在乙狀結腸型的乙狀結腸之間可以檢測到Y形和X形擴張的小腸.1鳥的喙過渡點內側突出的腸道指向也被認為是高度提示乙狀結腸相關的疝氣

如先前報道的，對於甲狀結腸外疝具有非典型的外觀，其中突出的腸環在後部和上部移位乙狀結腸.6 在這種情況下，CT血管造影顯示伴隨突出的小腸伴有擴張的血管重定向的支持發現。乙狀結腸動脈

鋇劑研究可能有助於證明無併發症的乙狀結腸相關疝氣。小腸鋇劑研究可以顯示小腸5或乙狀結腸之間的擴張小腸環的狹窄.4後鋇灌腸研究可能顯示左下腹部的囊狀迴腸環與乙狀結腸的抬高和右側橫向位移有關。然而，鋇劑研究禁忌急性腸梗阻。

管理

由於絞窄和壞死的風險導致繼發於內部疝的腸梗阻患者選擇即時外科手術治療.10 無論是否進行更傳統的剖腹手術或越來越流行的腹腔鏡入路，疝氣的腸道減少如果不可行則切除，或者通常關閉結腸系膜。

最近有關腹腔鏡手術成功的報道，特別是對於因乙狀結腸相關的疝氣並發阻塞並且非壞疽的診斷目的.7-11腹腔鏡疝修補術尤其難以進行，特別是當小工作時空間進一步受到擴張的腸袢的限制，並且缺乏觸覺反饋。如果發生腸壞疽，仍需要轉為開腹手術10，因此如果術前懷疑有壞疽，那麼在緊急情況下進行剖腹手術仍然是謹慎的。

學習要點

與乙狀結腸相關的疝是一種罕見的內疝，可引起腸梗阻及其相關併發症。

CT是確定腸梗阻原因的首選成像方式。

儘管在CT掃描中可以識別出與S形相關的疝氣，但這三種亞型可能無法區分。

橫斷面成像的暗示特徵是在乙狀結腸和左腰肌之間的異常位置存在擴張的腸，其中過渡區的鳥喙外觀指向內側。

手術治療包括通過開腹或腹腔鏡方法減少突出的腸和關閉乙狀結腸系膜中的缺損。

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