小魚際島狀皮瓣：小手指缺損的安全和最佳選擇

概要

小指的軟組織缺陷是具有挑戰性的，特別是當由於創傷而暴露骨，肌腱或血管蒂時。小魚際島狀皮瓣易於採集，並且具有與小指髓相匹配的良好顏色和質地。作者提出了九個臨床病例的小手指軟組織缺陷覆蓋使用逆向小魚際筋膜島狀皮瓣。本文旨在強調很少使用的小魚際皮瓣的易於提升和良好的臨床效果。

關鍵詞：小魚際島狀皮瓣，島狀皮瓣，小指軟組織缺損

介紹

小指的軟組織缺陷是一個具有挑戰性的問題。重建需求是提供穩定的覆蓋和敏感性。[1,2]功能性第五掌骨和功能性尺骨指對於鎖定握持和支撐握持是重要的。[3]

反向指動脈島狀皮瓣是一種安全可靠的手術，具有較高的存活率。[4]小魚際區域在臨床實踐中很少被用作血管化皮瓣供體部位。[2,5,6]小魚際區域具有顯著的手指重建感覺能力。[7]

本研究的目的是介紹作者使用反向小魚際島狀皮瓣進行手指重建的經驗，並評估這種安全簡便的手術技術的臨床益處。

解剖學和手術技術

小魚際皮膚由不同類型的穿支血管化，所述穿支從小指的掌側動脈弓中出現的小指掌側指動脈出來。在該區域的最遠端區域，筋膜皮膚穿支是主要的血管供應，但在近端區段，肌皮瓣穿支更佔優勢。[2,8]解剖學研究中描述的穿支數量從3到6不等。[1] ]在距離A1滑車近端邊緣0.7厘米處發現了一個恆定尺寸的穿支。[9]該區域的神經供應來自尺神經的背側或掌側皮支。[2]

從無名掌掌弓和深掌弓到無名指的腕掌關節的平均距離分別為32.2±6.33 mm和18.3±4.64 mm。[10]小指的尺骨指動脈是淺表弓的直接分支。手指有三個橫向掌弓，近端橫掌掌弓位於近節指骨頸的水平。[11]

在外展肌最小肌的內側的副筋膜平面中進行皮瓣剝離。確定了橫向延伸並且由尺骨掌側指動脈產生的多個穿支分支。在皮瓣的近側結紮尺側掌動脈和伴隨的靜脈後，在遠端旋轉處逆行切開它們，從而提供皮瓣的反向流動。遠端旋轉點是近節趾骨的頸部，其與尺骨和橈動脈動脈之間的近側橫掌掌弓相關。保留了血管周圍的組織，有助於靜脈引流[圖1]。

圖1

從無名指的足弓到無名指的腕掌關節的平均距離為32.2 mm±6.33 mm。[10] 小指的尺動脈是淺表弓的直接分支。[11] 解剖學研究中描述的穿支數量從3到6不等。[1] 在距離A1滑車近端邊緣0.7厘米處發現了一個恆定尺寸的穿支。[9] 在該區域的最遠端區域，筋膜皮膚穿支是主要的血管供應。[2,8]

供體部位主要在有或沒有同時多個Z-成形的情況下關閉。[12] 作者認為將蒂通過隧道是不安全的，因此作者建議從供體部位到缺損處進行Brunner切口[圖2]。

圖2

供點主要關閉。Brunner切口和Littler菱形切口可以一起使用

材料和方法

自2013年以來，9名患有軟組織缺損和小指截肢損傷的患者使用來自小魚際區域的血管化皮瓣進行治療[表1]。

表格1

病人總結

由於皮瓣通過逆行灌注從相反的指動脈獲得血管供應，因此通過艾倫試驗進行指動脈完整性的術前評估。

有一名女性和八名男性患者，他們在手術時的平均年齡為28歲。軟組織缺損的尺寸範圍為12mm×12mm至20mm×13mm。軟組織缺損處於遠端指骨間關節褶皺或其遠端的水平。皮瓣的尺寸範圍為15 mm×10 mm至20 mm×15 mm。

沒有患者對側小指有任何損傷。為了讓患者滿意，作者在術後6個月內向所有患者詢問了兩個問題（問題1和2）[表2]。作者評估了所有患者的兩點歧視（2 PD）和冷不耐受。

表2

患者滿意度問卷*

結果

隨訪期為10個月至25個月，平均為14個月。所有患者僅在醫院住了1天。所有皮瓣均存活，無併發症，無動脈或靜脈功能不全。

所有患者均對皮瓣手術和美學效果表示滿意[圖3]。七名患者回答問題1說結果非常好。兩名患者回答問題1說結果良好。

圖3

（a）術前觀察，（b）術後即刻觀察和（c）3個月後的術後觀察

五名患者回答了問題2，結果非常好。兩名患者回答問題2說結果良好，另外兩名患者回答問題2說結果是公平的。4名未回答問題2的患者表示結果非常好;然而，他們顯示供體部位的縱向瘢痕，其中一個是在6個月後的隨訪中需要繼發多個Z-成形，因為小指的近端指骨間關節（PIP）的有效延伸有限20°活動延伸損失。術後第6個月，9例患者中有8例PIP關節正常活躍。

沒有一個皮瓣被神經化。皮瓣敏感性在術後3個月顯示平均2 PD的7 mm。作者使用修改後的美國外科手術協會指南對2個PD測量進行分層（優秀，≤6mm;良好，6-10 mm;一般，11-15 mm;差，≥15mm）。[13]作者使用自我管理的冷不耐受嚴重程度評分調查表評估了所有患者的冷不耐受，該問卷被評為輕度，中度，重度和極端（0-25,26-50,51-75和76-100）[14] [表3]。

表3

術後評估受傷的手指

討論

指軟組織重建是利用小型指動脈和位於手部特定區域的不同血管區域的知識開發的。[15]前面已經描述了反向小魚際瓣的解剖結構，包括所發現的穿支的數量和允許的皮膚島的最大尺寸。[1,2,8,9]與許多其他同步指皮瓣相比，供體部位的主要閉合是一個優點。Allen測試是必要的，因為尺骨掌側指血管在近端被分開並且手指的血管分布完全取決於橈指血管的完整性。潘登浩等人。建議使用皮膚穿孔皮瓣比犧牲指動脈更好。[16]但尺骨掌側穿支皮瓣無法到達小指遠端。

技術上容易採集的小魚際島狀皮瓣是一種安全的皮瓣。當在最小肌外展肌上的筋膜下平面進行皮瓣剝離時，該過程很容易。Omokawa等。建議皮瓣的筋膜下切除應從手背側進行。[2]相反，在作者的研究中，皮瓣設計不包括手的背側。供區留在手掌一側。

沃爾夫等人。聲稱靜脈充血是小魚際島狀皮瓣的缺點。[1]郝等人。據報道，所有皮瓣均存活，沒有併發症。[16]在作者的研究中，所有皮瓣均存活，沒有動脈和靜脈功能不全。作者建議儘可能多地保護動脈周圍動脈脂肪組織。在第一次凝視時，皮瓣的筋膜蒂似乎很笨重，但患者對幾個月後的結果感到滿意。

所有患者都滿意，因為他們沒有短指。就像第五根手指的後燒傷續集一樣，無功能的第五根手指也存在問題。[17]兩個尺骨指被指定用於鎖定握把和支撐握把。[3]該皮瓣提供所有重建目標，包括穩定覆蓋，具有與正常局部組織類似的顏色，紋理，敏感性和體積。雖然正常感覺沒有完全恢復，但作者相信這個皮瓣為小指提供了足夠的感覺而沒有神經化。然而，在這項研究中，沒有看到Littler皮瓣常見問題的雙重敏感現象。[18]

使用這種皮瓣的唯一絕對禁忌症是對小指的嚴重損傷以及血管損傷的手指。其他相對禁忌症是老年患者或患有血管疾病或長期糖尿病的患者。[19]作者研究的皮瓣成活率的成功可能與患者的年齡組有關。沒有患者患有血管疾病或糖尿病。

由於手掌側面的連續切口，小魚際瓣的潛在缺點是攣縮和小指的有限延伸。疤痕按摩和一系列運動鍛煉在術後有效。患者對康復的依從性是治療的重要部分。作者推薦Brunner切口或Littler菱形切口，作者在其中七個使用過。作者傾向於僅在近端掌指關節褶皺的9名患者中的2名中進行輕微的懶惰「S」切口。由於近端指間（PIP）關節的有效延伸有限，其中一個手術用於多個Z-手術。儘管建議進行瘢痕按摩和運動範圍訓練，但在小魚際島狀皮瓣手術的第6個月測量PIP關節的活動延伸失度為20°。在多個Z-plasties之後，PIP關節獲得15°的有效延伸。患者對康復的依從性和適當的切口技術的選擇可以克服該瓣的潛在缺點，這可能需要多個Z-成形的二次手術。

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