正常上眼瞼和先天性上瞼下垂的超聲生物顯微鏡圖像模式

概要

目的：

利用超聲生物顯微鏡（UBM）研究印度人群中健康個體和不同類型先天性上瞼下垂的上眼瞼特徵。

方法：

這是一項三級醫療中心的前瞻性觀察研究。沒有眼瞼異常的健康個體的眼瞼結構（n = 19）;單純性先天性上瞼下垂（n = 33）;使用50-MHz探針在垂直UBM掃描中研究Marcus Gunn下頜下垂（MGJWP，n = 7）病例和瞼下垂 - 眼瞼下垂 - 內眥贅皮綜合征（BPES，n = 20）病例。在初次凝視中測量蓋厚度，瞼板厚度，眼輪匝肌和提肌 - Muller-orbital隔膜 - 結膜（LMSC）複合體。在四組之間進行比較，並使用ANOVA測試對結果進行統計學分析。在正常個體中，在下凝視成像中重複LMSC測量。

結果：

皮下組織皮膚，LMSC複合體和前腱膜脂肪墊出現回聲密集，而眼輪匝肌和瞼板出現回聲密集。在初次凝視中，正常個體中眼瞼，瞼板，眼輪匝肌和LMSC的平均厚度（±標準偏差）分別為：1.612±0.205,0.90±0.098,0.336±0.083和0.785±0.135mm。LMSC在向下凝視時厚度增加46.64％。與正常相比，MGJWP和BPES中的平均眼瞼厚度和LMSC更厚。在不同類型的先天性上瞼下垂病例中，觀察到各種UBM成像模式。

結論：

UBM允許在正常眼瞼中具有良好解剖學對應性的眼瞼結構的無創成像，並研究不同類型的先天性上瞼下垂中眼瞼的結構改變。UBM可用於突出正常眼瞼的解剖學差異，這可能有助於改變手術以獲得更好的美容效果。此外，它有可能用於某些類型的獲得性上瞼下垂的術前評估和手術計劃，這需要進行評估。

關鍵詞：亞洲人，先天性上瞼下垂，提肌 - 穆勒複合體，正常上眼瞼，超聲生物顯微鏡

超聲生物顯微鏡（UBM）是一種具有高解析度的實時非侵入性成像技術。它是一種高頻超聲波技術，採用35-100 MHz頻率，解析度為25μm至50μm，穿透深度可達4 mm。[1,2] UBM在眼科領域得到廣泛應用自成立以來。它已被用於各種結構的成像，包括角膜，鞏膜，前房角，虹膜，睫狀體，晶狀體，人工晶狀體放置，眼瞼病變和淚道引流系統。[3,4,5,6]它也被使用用於調節反應的功能評估，眨眼機制對淚腺系統的影響和下眼瞼的動態變化[7,8,9]研究表明，UBM特徵在深度和組織表徵方面與組織病理學特徵有很好的相關性。眼瞼病變[4,5]一些研究已經在正常和上瞼下垂患者中使用UBM描繪了眼瞼形態[9,10,11,12,13]然而，文獻中沒有研究概述不同亞型的各種變化。使用UBM進行先天性上瞼下垂

眼瞼被視為具有種族差異，這在個體外觀中起主要作用。在眼瞼手術期間必須考慮這些差異以獲得最佳結果並保持個體特徵。在亞洲人群中，根據蓋子摺痕和內眥褶皺將眼瞼分為各種類型和亞型。最近發現並使用各種技術研究了許多與其外科影響的差異，尤其是在亞洲眼瞼。[13,14,15,16,17]之前的研究利用MRI和超細表面線圈對包括提肌在內的眼瞼結構進行成像腱（筋）膜。[18,19]然而，UBM允許上眼瞼輕鬆，省時，經濟，無創和高解析度成像，允許術前評估眼瞼的各種結構。

在這裡，作者研究了正常亞洲人群和各種先天性上瞼下垂的上眼瞼的UBM成像，包括單純性先天性上瞼下垂（SCP），馬庫斯·岡恩下顎下垂（MGJWP）和瞼內翻 - 上瞼下垂 - 內眥贅皮綜合征（ BPES）。

方法

這是一項在印度三級保健眼科中心進行的前瞻性觀察性研究。獲得了機構倫理委員會的批准，並根據赫爾辛基宣言的原則獲得了知情同意。在2015年5月至2016年8月期間，一名健康的個體沒有眼瞼異常，就診於門診部和先天性中重度上瞼下垂的病例。具有先前眼瞼手術史或眼表疾病存在的病例被排除在研究之外。在完成全身和眼科檢查後，患有全身性疾病如肌無力，甲狀腺疾病或肌肉疾病的患者被排除在研究之外。

使用UBM掃描儀（SONOMED VuMax II UBM，New York，USA）使用50-MHz換能器探針和填充有生理鹽水的鞏膜杯對上眼瞼成像。所有成像和測量均由單個操作員執行，以避免任何觀察者間的變化。將患者置於仰卧位並將待成像的眼瞼閉合，另一隻眼睛打開並固定在天花板上以保持主要位置。將鞏膜杯放置在閉合的上眼瞼的中央，恰好在睫毛邊緣上方，並用生理鹽水填充作為偶聯劑。從穿過角膜中心的垂直掃描中獲取圖像，其在掃描時由銳利的中央角膜圖像指示。所有成像重複三次，並注意到眼瞼結構的特徵，包括回聲紋理和回聲性。沒有使用顏色編碼來描繪眼瞼的不同層。在可能的情況下，在上瞼板邊緣和下瞼板邊界之間的中間點處測量瞼板的厚度。注意到眼瞼厚度，眼輪匝肌的平均值。並且在瞼板的上邊緣上方測量提肌 - Muller眼眶隔膜結膜複合體（LMSC）。LMSC被測量為單個單元，因為難以在UBM上精確地區分不同的組件層。在正常個體中，再次在上瞼板邊緣處測量LMSC，患者用相反的眼睛固定在向下凝視中。

記錄每個參數的最小三次測量值並記錄平均值。計算所有組中每個參數的平均值和標準偏差，並使用ANOVA和t-檢驗比較數據。使用SPSS Statistical Software（SPSS Inc.，version 16，Chicago，IL，USA）分析數據，並且P

結果

使用UBM分析了79個印度眼瞼，其中包括19個正常眼瞼，33個SCP，7個MGJWP和20個BPES。MGJWP病例主要為中度，而SCP和BPES病例的上瞼下垂程度最嚴重。人口統計學和臨床??參數總結在表1中。

表格1

人口統計學，臨床參數和超聲生物顯微鏡測量

在正常人中，上眼瞼UBM成像的垂直掃描顯示皮膚和皮下組織為最前面的回聲密集層。眼輪匝肌（Orbicularis oculi）被視為在它們下方延伸的整個眼瞼長度均勻的回聲層。Tarsus被視為明確的回聲結構。在回聲反射中，確定了回聲密集總狀模式，這可以通過瞼板中充滿脂質的瞼板腺來解釋。脂肪墊被確定為朝向掃描上緣的回聲密集明確定義的橢圓體結構。瞼板和眼輪匝肌之間的回聲密集結構是上瞼提肌（LPS）腱膜和隔膜，其插入瞼板的前表面。在動態成像中，在大多數情況下，很少看到來自腱膜的纖維傾斜地通過眼瞼和眼瞼表面提示皮膚附著[圖。1A]。在瞼板的上緣，在眼輪匝肌和眼瞼後緣之間看到了一個回聲密集層狀結構，稱為LMSC複合體，並在該位置進行測量[表1]。不可能分別測量眼眶隔膜，LPS腱膜和Muller肌肉，因為在這個位置難以分別識別這些結構[圖[圖1a1a和2a] .2a]。在凝視中，回聲密集鞏膜被突出地看到，其他結構的外觀相似[圖。1B]。LMSC在下注時明顯變厚，平均值±SD為1.089±0.121（P

圖1

垂直超聲生物顯微鏡掃描正常個體的上眼瞼在主要凝視（a）和向下凝視（b）通過角膜中心（Co）。S：皮膚和皮下組織，O：眼輪匝肌，T：瞼板，（**）：上眼提肌筋膜，LMSC：Levator-Muller-septal-conjunctival complex; PAF：Preaponeurotic脂肪墊。看到很少的腱膜纖維（箭頭）從LMSC延伸到皮膚

圖2

SCP中的超聲生物顯微鏡成像模式：9歲女性OD無上瞼下垂（a）和OS嚴重級SCP（b）。OS：較厚的眼瞼和低位的preaponeurotic脂肪墊（F）延伸到瞼板的前表面（*）; 6歲女性，嚴重級別的SCP（c）突出的LMSC複合體（L）和preaponeurotic脂肪墊（F）; 26歲男性，中度SCP（d）較薄的眼瞼，沒有脂肪墊。SCP：單純性先天性上瞼下垂，OD：右眼，OS：左眼，LMSC：Levator-Muller-septal-conjunctival complex

在不同類型的先天性上瞼下垂中觀察到各種變化。在SCP病例中，觀察到上眼瞼UBM成像的三種變化[圖。圖2b-d]。一種模式顯示與眼瞼結構相關的不同水平的前腱膜脂肪墊，可能識別眼瞼的各個層。在另一種模式中，在五個案例中看到，在瞼板上延伸出一個回聲密集大的低位脂肪墊，這使得各種眼瞼結構的描繪變得困難。在第三種模式中，在三種情況下看到沒有脂肪墊的薄眼瞼。與正常情況相比，SCP患者的眼瞼較厚，瞼板較薄，但差異無統計學意義[表1]。總體而言，在先天性上瞼下垂組中，與其他P

在MGJWP病例中，與正常個體相比，UBM顯示較厚的眼瞼，P值為0.046 [表1]。三個（42.86％）病例有一個低脂肪墊，這使得眼瞼結構的描繪變得困難[圖。[Figs.3a3a-C]。在BPES病例中，UBM顯示出無回波的瞼板，並且在整個眼瞼的剩餘部分中具有增加的高回聲性。因此，難以描繪各種眼瞼部件[圖。[Figs.4a4a-C]。此外，在13例（65％）病例中觀察到在瞼板上延伸的低脂肪墊。然而，眼瞼結構在6例中是可區分的。與正常（P

圖3

超聲生物顯微鏡成像模式在馬庫斯岡恩下巴眨眼下垂。（a）較厚的眼瞼（箭頭），瞼板（*）和LMSC（L）以及突出的脂肪墊（F）。（b）脂肪墊接近瞼板上緣附近。（c）突出的低脂肪墊延伸至瞼板的前緣，使LMSC的描繪變得困難。LMSC：Levator-Muller-septal-conjunctival complex

圖4

超聲生物顯微鏡成像在瞼裂 - 上瞼下垂 - 內眥贅皮綜合征中。（a和b）15歲女性，5歲男性分別顯示較厚的眼瞼，具有低回聲性瞼板（*），並且在眼瞼的其餘部分具有增加的超回聲性。（c）20歲女性，顯示各種眼瞼結構，眼瞼厚（箭頭）和較薄的瞼板（*）。可以描繪LMSC（L）和preaponeurotic脂肪墊（F）。LMSC：Levator-Muller-septal-conjunctival complex

討論

眼瞼是一種複雜的結構，不同種族之間的解剖學差異各不相同。各種研究突出了亞洲不同人群的解剖變異及其手術意義[13,14,15,16,17]不同的眼瞼病變範圍從單純包涵囊腫，霰裂，創傷性裂傷，上瞼下垂和眼瞼下垂到多發良性和惡性腫瘤。進行各種手術以治療不同的病症並由於其後遺症而糾正異常。因此，了解眼瞼解剖結構和各個體之間的眾多差異對於實現最佳手術結果和維持個體的種族特徵是至關重要的。隨著近來技術的進步，UBM可以提供一種無創，經濟的替代方案，用於研究不同個體的眼瞼解剖結構以及各種病理學中發生的變化，並提高解析度。它已被用於研究各種眼瞼病變及其與組織學特徵的相關性。[3,4,5]然而，一些研究已經評估了過去使用UBM的正常和上瞼個體的上眼瞼結構[10,11， [12]最近的研究已經記錄了下眼瞼脂肪墊的動態成像以及使用UBM在不同種族中的解剖學差異。[9,13]這種解剖學知識肯定會轉化為具有良好美學效果的細緻手術。

在這項研究中，作者發現幾乎所有的眼瞼結構都可以在UBM上可靠地識別出來，具有良好的解剖學相關性。瞼板板由纖維膠原結締組織組成，在回聲反射中呈現出充滿脂質的瞼板腺，並被稱為echodense racemose模式。Tarsus是一種剛性結構，被用作測量柔韌組織的標誌，如LPS，眼輪匝肌和眼瞼厚度。通常眼外肌肉在眼眶超聲檢查中具有低回聲性，任何用脂肪和纖維組織替代肌肉組織都會導致肌肉回聲增加，如甲狀腺相關眼病的情況所示，這是由於聲音數量增加所致肌肉內的反射。[20]在這項研究中，眼輪匝肌在整個UBM眼瞼長度上的echodense皮膚和皮下組織下方被視為均勻的回聲 - 透明帶。眼眶隔膜是一種薄的纖維多層膜，起源於邊緣弧，被認為是眶筋膜系統的延續，遠端合併到提肌腱膜的前表面。隔膜與提肌腱膜一起插入瞼板的上表面和前表面，位於不同的位置，幾乎沒有纖維向前和向下延伸，以插入前囊旁肌，皮下組織和皮膚的束間隔。[15,16， 21]提肌腱膜和眼眶隔膜的複合體，即纖維組織，被形成為瞼板前面的回聲結構。在Tar??sus的上部邊界，Muller的肌肉和結膜無法與提肌腱膜和眼眶隔膜分開識別。因此，在作者的研究中，LMSC複合體被測量為echolucent眼輪匝肌和眼瞼後緣之間的單個echodense結構。在動態UBM上，看到echodense septae從這種結構延伸到皮膚和皮下組織[圖。1A]。

以前的研究沒有提到上眼瞼的脂肪墊，這在作者的研究中得到了很好的證實。[10,11,12,13]前腱膜脂肪墊被看作是上緣的橢圓形echodense結構。在大多數印度眼瞼中間隔和LPS腱膜之間的掃描與大多數其他亞洲人群中的肌肉下或房間隔脂肪墊的存在相反[15,17]在少數情況下，在這種脂肪後面看到了一種回聲結構。墊可能是提肌。這突出了亞洲人群中眼瞼解剖學的進一步多樣性以及UBM的作用以及其他解剖學，組織學研究以研究這些特徵。

組織學上，眼瞼，[t] Muller肌肉[23]以及提肌腱膜上下支[24]的厚度據報道為約1.5-2.0 mm，1.00 mm，0.10±0.03 mm，0.2-0.55 mm（分別為0.340）和0.13-0.42mm（0.248）。這些與正常眼瞼UBM成像中觀察到的測量結果相關[表1]。含有提肌腱膜，Muller肌肉，隔膜和結膜的LMSC複合物與單個組分相比更厚（0.785±0.135 mm）。在向下凝視時，該厚度增加到1.089±0.121mm [圖。圖2b]。在閉合的眼瞼向上凝視時，LPS肌肉收縮伴有腱膜的伸展，這應該導致肌肉厚度的增加和腱膜厚度的減少。類似地，在向下凝視時，肌肉鬆弛導致肌肉厚度減小和腱膜厚度增加。這項研究證實了這一點，作者發現正常眼瞼下頜LMSC厚度增加46.64％（P

上瞼下垂手術需要對眼瞼的不同層進行細緻的解剖，以避免不規則的瘢痕形成，並根據人的美學形成眼瞼的正常輪廓和結構。脂肪墊是眼瞼的重要組成部分，其分布也有所不同。[14,15,17]在術中，它可以識別前腱膜平面，而多餘的脂肪可能在手術過程中造成困難。在上瞼下垂的情況下，在UBM成像中觀察到這種脂肪墊處於不同水平。這可能對應於隔膜，提肌腱膜和瞼板的交界解剖。[14,15,16,24]在大多數情況下，SCP病例的UBM顯示出與正常個體相似的模式和不同程度的脂肪墊。MGJWP病例的眼瞼UBM顯示相對較厚的眼瞼，並且在3例中觀察到低脂肪墊。MGJWP被認為是一種神經源性上瞼下垂型，伴有異常神經支配的肥大肌纖維和與纖維脂肪浸潤相關的萎縮性纖維，這可能是LMSC厚度增加的原因，也是造成眼瞼厚度增加的原因。[25]已知BPES病例具有發育不全的短眼瞼，伴有纖維脂肪浸潤，這也可導致眼瞼結構的術中劃分困難。[26]在UBM上，大多數BPES病例中的眼瞼顯示出具有回聲瞼板的改變的模式，並且在眼瞼的其餘部分中具有增強的回聲性，使得各種眼瞼結構的劃分變得困難。與正常和SCP病例相比，發現LMSC，眼輪匝肌和眼瞼明顯更厚，這可能是由於BPES中的纖維脂肪浸潤和短眼瞼。然而，該組中的瞼板明顯更薄。因此，UBM成像顯示出各種模式，表明先天性上瞼下垂中上眼瞼的結構改變。

使用UBM技術的眼瞼解剖學和各種上瞼下垂的變化的知識可以進一步用於術前評估，計劃和改善眼瞼手術中的手術結果。此外，還需要進一步探索其在創傷後或老年LPS腱膜裂開或脫位引起的後天性上瞼下垂的術前評估中的潛在用途。UBM可能有助於檢測和評定開裂程度，從而規劃手術，可能使手術結果更具可預測性。但是，這需要在進一步的研究中進行評估。

本研究存在一些局限性，包括病例數較少。首先，正常個體組和ptotic組之間的年齡分布是不同的。然而，之前的研究表明，年齡和性別沒有差異。[10]其次，眼瞼是柔韌的結構，使用鞏膜杯用於UBM可能導致測量中的內部和觀察者之間的變化導致較低的可重複性。然而，在作者的研究中，測量是由一個觀察者和塔爾蘇斯的上邊界完成的。因此，由於眼瞼的柔韌性，瞼板是剛性結構會減少變化。然而，不能避免觀察者內的變化，因此，對每個參數取平均三個讀數。第三，UBM被設計用於前段成像，眼瞼組織中的聲速不同於預設值。隨著技術的進步和解析度的提高，這種限制可能很快就會被克服。

結論

作者的研究表明，在UBM上可以明確地識別出各種眼瞼結構，與眼瞼的解剖結構具有良好的相關性，眼瞼的解剖結構隨著不同類型的先天性上瞼下垂而變化。因此，UBM允許非侵入性，成本有效，節省時間的替代方案，用於成像不同的眼瞼結構，研究不同種族和個體的解剖變異，以及在某些類型的上瞼下垂中進行術前評估的潛在用途，這需要進一步探索。

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