（UPMC）頭架固定和面罩固定的優缺點（下）

張南

無框架面罩固定

對於接受ICON面罩固定的患者，工作流程有幾處改變(圖2)。在立體定向治療實施之前或當天可以採集MRI(或在不能進行MRI檢查的患者中CT)高解析度腦部成像過程。靜脈對比MRI成像應包括軸位平面1.5毫米層厚，從頸C2區域開始，延伸到上方的頭頂。這是必需的，因為ICON伽瑪刀可以用MRI或CT圖像來創建頭部配置以對顱骨頂部向下到C2區域任何位置的準確的靶區劑量和射線束計算。然而，目前的ICON設計沒有能夠讓靶區面罩固定用於後方顱底。

圖2。基於面罩的立體定向放射外科的完成可以在一天或幾天內進行。最初的劑量計劃是在採集到成像和CBCT數據時進行的。在治療當日，進行新的CBCT掃描，並將之前的劑量計劃與該CBCT掃描進行配准。系統進行一次6D虛擬治療床旋轉，並提供機會審核計劃。一旦計劃得到審核和批准，就開始治療(放射照射)(由Elekta AB公司 提供)。

選擇面罩立體定向放射外科治療的患者一般是冷靜和放鬆的，而靶區並不是極其位於顱骨頂部。例如,極端靠前的靶區需要在頭部支撐可塑頭枕(圖3)和熱塑性面罩(圖4)本身製作時將病人的頭輕微伸展。同樣,對於極後的靶區，必須輕輕彎曲頸部和支撐，以達到目標。我們經常在治療當日的早上6時30分安排進行磁共振進行影像定位。病人可接受1毫克勞拉西泮舌下給葯，但這是給予鎮靜(有些人會在出束照射時入睡或打鼾帶來風險，導致基準移動和從治療中退出)。(如肌酐清除率允許)可以對比劑給葯後進行磁共振成像，使用快速頭部線圈。使用HSN 線圈的1.5 GE MRI掃描儀一個完整的頭部1.5mm軸向SPGR序列可以在小於5分鐘內採集到。此外，我們還得到了一個3毫米全頭軸向T2掃描，在隨訪時的後續比較中對觀察病變反應及檢測水腫情況很有價值。

圖3所示。Moldcare頭枕。封面材料為聚丙烯，印模材料是聚苯乙烯玻璃粉。粘合劑是液壓的聚氨酯樹脂。噴洒水和揉擦頭枕會導致頭枕變硬。頭部支撐是CT和CBCT兼容的，並且可以與現有的CT適配器一起使用。

圖4所示。熱塑性混合面罩。最上層是1.6毫米厚的微孔增加抗彎剛度，從而提供一個薄而穩定的面罩。加固層厚1.6 mm，帶有微孔。

圖像通過電子傳輸到Leksell伽瑪刀計劃系統和傳入。然後在病人的圖像上創建病變的預計劃（pre-plan）。此外,在這點上意外的發現可能會決定是否可以繼續戴面罩治療或者病人是否需要轉換到基於頭架的治療，因為投射的出束時間的長度(例如:> 30分鐘)。在此期間，病人進入伽瑪刀治療室和針對具體的個別病人製作水霧塑型的頸部和後枕部支撐。熱塑性面罩有一個小的鼻部開孔，我們經常擴大以減輕病人幽閉恐怖症的主訴。加熱烤箱到73℃左右，需要5分鐘。面罩加熱需要用7-10分鐘左右。在治療室內將面罩從烤箱中取出，輕輕地在病人的頭部塑形。將面罩裝配到ICON床上，並迅速弄乾(snap into)。接下來的10分鐘病，人舒服地休息著，也許在聽音樂播放，以讓面膜變硬。膝蓋下面有一個小膝枕以放鬆脊柱。需注意床的水平或位置，固定的病人舒適和在第一次CBCT採集之前，考慮靶區位置。

一旦劑量計劃完成，採集第一次立體定向錐形束CT掃描的定義患者立體定向空間[4]。最初非立體定向MRI(用於預先規劃)痛這次CT圖像配准，治療平面被轉換為立體定向空間。最初的研究已經證明基於CBCT和頭架的立體定向空間定義具有很好的一致性。經過(外科醫生，放射腫瘤學家，物理師組成的)治療團隊的審核，該計劃被最後確定，傳送到治療控制台。在第移動管理檢測系統已經就位後，進行第二次(治療)的CBCT。劑量計劃沒有用這次的CT圖像進行配准。邊緣劑量、最大劑量，適形指數有任何變化，對劑量計划進行重新審查。一旦核准,劑量計劃導出到治療控制中。病人被告知不要移動，甚至說話。物理師與放射腫瘤學醫生討論設置的可接受檢測到的移動的變化(0.5-3.0 mm視靶區和病人情況而定），就可以開始治療。團隊在屏幕上監控著檢測到的移動的變化(圖5)。如果移動超出選定的公差，則射線束會收回到阻斷的位置。如果移動沒有返回或降低到低於所選閾值，30秒後病人離開焦點位置，治療床又回到起始位置，然後屏蔽門關閉。必須進行一次新的CBCT檢查，其餘的治療計劃必須與新的立體定向掃描進行重新配准，以糾正病人的移動。當治療過程完成時，面罩去除，病人從治療床上坐起，然後被護送到他或她的門診間等待提前出院。

圖5.在治療過程中，使用IFMM系統對頭部移動進行實時監測。公差可設置在0.5到3mm之間。a.合作的病人可以在無明顯頭部移動的情況下接受治療。b.如果系統檢測到頭部移動超出設置的閾值，則會停止治療。

優勢

?該面罩沒有固定釘，一般耐受性良好。感覺像戴在頭上的一塊暖和的毛巾，但隨著時間的推移，會變得越來越緊。

?在約一個星期內，可重複進行固定。超過上述時間，面罩會進一步收縮，從而會對病人來說很緊，無法忍受(重做面罩是一個可用的選項)。

?可以用多通道頭部線圈高解析度快速成像。這些圖像可以用於預規劃和最終

與CBCT圖像配准。

?對接受過雙側額葉開顱手術的患者尤其有價值，(除上頜骨外)沒有合適的可裝固定釘的位置。

?提前預計劃可以減少治療當天的整個治療時間及提高規劃的質量。

缺點

?處理出束時間應在30分鐘的範圍內。面罩準備在病人臉上塑形變硬需要10分鐘。病人驗證和兩次CBCT掃描加上成像重建和驗證需要20分鐘或者更多時間。假設沒有其他移動不需重複CBCT檢測，完美的患者總的戴面罩的時間不小於60分鐘。

?對速度的需求可能會導致不那麼適形的劑量計劃或劑量選擇，以減少戴面罩的時間，因為其他時間是固定著的。

?面罩不適合頭顱極前端或極後端的極端位置下的靶區。

?不適合焦躁不安、幽閉恐怖症、焦慮、睡眠，或混亂的病人。

?不適合有鬍子或非常長而濃密的頭髮，妨礙良好的面膜固定。

?不適合腹部較大或大乳房的肥胖患者，因為移動檢測系統無法檢測到在病人頭部兩側的基準標記。

?極端靶區位置無法)使用(70°和110°）伽瑪角

面罩到頭架，頭架到面罩的轉換

可能會出現這樣的情況，初始劑量計劃採用基於面罩的固定以及基於CBCT的立體定向坐標進行，而且也實施了部分治療，但是病人再也不能忍受面罩，或出現非常焦慮，有太多的移動，導致多次CBCT掃描。在這種情況下，可以中斷基於面罩的治療。LGK的GammaPlan 11版允許部分實施的劑量計劃轉換到基於頭架的治療計劃。餘下的治療可以使用基於頭架固定的方法實施治療。同樣的，如果有需要，基於頭架的治療計劃可以轉換為基於面罩的治療。

ICON系統的未來發展

2017新一代ICON系統代表對患者和幾乎沒有Leksell放射外科經驗的或者那些相信分割治療具有放射生物學優勢的治療團隊有顯著發展。目前,第一代設備的局限性非常明顯，限制了它在腦部靶區（已被證明使用之前型號的Leksell 立體定向放射外科設備能很好治療的這些靶區）的作用。當然，用頭架固定後也可以將ICON型當作Perfexion型設備來使用。

這項技術可以在未來的版本中得到改進。第二次CBCT是多餘的，不必要的，和耗廢時間的。當前的設備和軟體比工程學更為重要，這實際上降低了患者的舒適度和耐受性。第二次CBCT顯著增加了整個戴面罩的事變，但不能提高病人的安全性。患者的流程應該是:如做好立體定向配准和劑量計劃協同配准，接著影像學定位、劑量計劃，面罩製作，CBCT，開始治療。獲取CBCT的速度必須減少一半時間。劑量計劃

計算機和治療計算機必須是同樣的機器，使在兩種不同的計算機之間具有快速、無縫的交互，CBCT數據，在兩台不同的計算機之間進行數據傳輸，消除了數據中的長延時。分割內的移動檢測系統必須安裝在可伸縮裝置上，類似於用於神經外科手術室的圖像引導。未來ICON系統的改進,可能包括更舒適和更少限制的但仍然有效的面罩固定系統。如果在未來的設計中結合實際用戶的綜合體驗所提出的建議，預計將改進治療程序和病人護理。

摘自L. Dade Lunsford，等

《Frame versus Frameless Leksell Stereotactic Radiosurgery》

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