如何使用他莫昔芬進行乳腺癌內分泌治療

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤。據《中國腫瘤》雜誌刊登的數據顯示[1]：我國女性乳腺癌近年期間的發病率急劇上升，女性患病率達41.82/10萬，死亡率達6.3/10萬。近年來，全球女性乳腺癌的發病率和死亡率水平均呈現逐年上升的態勢，中國乳腺癌的疾病負擔逐年加重，且發病年齡趨於年輕化。

如果您是一位激素受體陽性乳腺癌患者，醫生可能會給您開具他莫昔芬。考慮到此類藥物使用療程長達5~10年，請您在用藥前仔細閱讀本材料。

一、為什麼醫生要給我處方他莫昔芬？

1、什麼是乳腺癌內分泌治療？

隨著科學技術的進步，當前治療乳腺癌的方法日益多樣[3]。

乳腺癌患者多數為激素依賴性，對內分泌藥物敏感[4]。目前內分泌治療單用或聯合其他方式已被推薦適用於多種情況。它能夠減少體內雌激素水平，阻止雌激素與雌激素受體（ER）的相互作用從而達到抗腫瘤效果，是激素受體陽性乳腺癌患者的福音：

目前已上市的乳腺癌內分泌治療藥物有三類（見下圖），醫生會根據您的生理狀況和病理結果，為您選擇最適合的藥物。需要注意的是內分泌治療對雌激素受體（ER）陰性患者不適用。

註：ER為雌激素受體的縮寫

2、SERMs如何發揮作用

選擇性雌激素受體調節劑（SERMs）是目前全球各腫瘤指南推薦的絕經前激素受體陽性乳腺癌內分泌治療用藥，可阻斷乳腺組織內雌激素的生理功能[6]。

舉個簡單的例子，雌激素是一把「真鑰匙」，當它插進鎖孔——即與乳腺細胞上的雌激素受體結合時——可啟動腫瘤的增殖信號，因此我們需要阻斷這一過程來預防或減緩乳腺癌的發生與進展。SERMs是一把與能插進鎖孔但不能啟動腫瘤增殖這一過程的「假鑰匙」，通過佔據乳腺細胞上的雌激素受體，騙過「真鑰匙」雌激素，使其不能附著在乳腺細胞上，細胞無法接收到腫瘤的增殖信號而發揮作用。

目前共有三種SERMs上市——他莫昔芬（又名三苯氧胺）、雷洛昔芬以及托瑞米芬，其中他莫昔芬上市最早、使用最廣，故本文以他莫昔芬來舉例說明此類藥物的作用。

3、他莫昔芬對乳腺癌有什麼作用？

自1973年在英國上市以來（中國上市時間為1991年），他莫昔芬已經被用於治療成千上萬激素受體陽性的乳腺癌患者。儘管芳香化酶抑製劑是治療絕經後婦女乳腺癌的首選藥物，但是他莫昔芬對於絕經前婦女及無法服用芳香化酶抑製劑的患者來說，仍然是不錯的選擇，可延緩乳腺癌的發生與進展[7]。

二、我該如何服用他莫昔芬？

1、他莫昔芬的常規用法

他莫昔芬治療乳腺癌的常規日劑量為20mg/日。近年也有研究，對於小葉原位癌（LCIS）或導管原位癌（DCIS），小劑量他莫昔芬5mg/日也可以降低乳腺癌發生（複發）風險。

2、他莫昔芬的療程

根據大型研究（如ATLAS、ATTOM等）證據，當前美國國立綜合癌症網路（NCCN）指南、美國臨床腫瘤協會（ASCO）等指南均已建議激素受體陽性早期乳腺癌患者考慮SERMs類葯10年治療方案，分為兩個階段，請在醫生的指導下進行：最新被確診的女性患者在第一次激素治療中進行5年的他莫昔芬治療；5年後，依據患者自身的絕經狀況確定是否進行第二階段的5年他莫昔芬治療。

3.如果漏服藥，我該怎麼辦？

請每日規律服藥。如果您某次忘記服用了他莫昔芬，但漏服時間不長，應立即補服當日的劑量。如果漏服時間較長，超過12小時才想起，那麼只需要繼續正常服藥即可，無需補服漏服的劑量。

三、服用他莫昔芬期間，我需要注意什麼？

他莫昔芬作為一種雌激素受體調節劑，在不同器官和內環境下，既有抗雌激素樣作用，又有弱雌激素樣作用，在長期服用過程中（5~10年）可能導致一些具有臨床意義的不良反應。如果您需要長期服用他莫昔芬，請在醫生與藥師的指導下監測：

1、婦科相關不良反應

（1）子宮內膜增厚 長期服用他莫昔芬會刺激子宮內膜，可能導致子宮內膜增厚/增生，甚至發生子宮內膜癌。有研究提示：每日應用他莫昔芬20mg的女性，其子宮內膜癌的發病率為1.6/1000人年。因此患者需要監測子宮內膜的厚度，至少每半年或一年檢查一次。監測時機：當月經剛結束2~3天內（周期較長者5~7天內）進行子宮內膜檢查。根據您的月經規律情況，醫生將對您的子宮內膜是否增厚進行判斷。如判斷為子宮內膜增厚，請與醫生進一步商量是否採取其他干預措施。

（2）卵巢囊腫 如您已絕經，並且在常規檢查中發現卵巢囊腫，請告知醫生。醫生會根據卵巢囊腫的大小、性質，來決定下一步的隨訪計劃或治療方案。

（3） 潮熱 多數患者在應用SERMs類藥物治療時可能會出現圍絕經期癥狀，主要表現為潮熱（發生率41~80%）。2008年一項英國的研究[9]發現進行激素治療時經歷潮熱與盜汗的女性更不容易出現乳腺癌複發的現象。

2、其他需要進一步處理的不良反應

四、服用他莫昔芬進行內分泌治療期間，我還需要注意什麼？

1、妊娠與哺乳

他莫昔芬對胎兒有害（FDA妊娠D級）。請在服用他莫昔芬期間及服用最後一劑之後的2個月內，採取除避孕藥以外的其他有效避孕措施。如您正處於妊娠期，不建議服用他莫昔芬。此外，如您正處於哺乳期，請在他莫昔芬停葯3個月後再以母乳餵養寶寶。如您有疑問，請諮詢您的醫生或藥師。

2、與其他藥物同服

他莫昔芬發揮療效前需要被肝臟中的一種叫做CYP2D6的酶激活。有兩種情況可以影響機體激活他莫昔芬的能力——CYP2D6酶「天生」異常，或合用了影響CYP2D6酶活性的藥物。因此，如果需要合用其他藥物，應向醫生或藥師諮詢。

整個乳腺癌的治療期間涉及普外科或乳腺外科、病理科、放療科、放射科、超聲科、腫瘤科等多個專業科室，患者朋友們一定要與醫生及時溝通，提高用藥依從性，規律進行複查哦！

特別聲明：本文中提及到的一些藥品僅僅是敘述的需要，並不代表作者推薦傾向於使用這些藥品，而對於那些未提及的藥品，也僅僅是因為限於篇幅不能一一列舉。

作者 | 北京大學第三醫院藥劑科 章遲，李瀟瀟 北京大學第三醫院普通外科 趙紅梅

編輯 | 韓艷穎

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