縱隔鏡和腹腔鏡輔助食管切除術
概要
背景
縱隔鏡輔助經食管切除術（MATHE）是胸部食管癌的微創選擇，可通過避免單肺通氣或經胸腔手術減少肺部併發症。然而，由於手術視野受限和縱隔淋巴結切除術不足，傳統的MATHE手術不如經胸食管切除術。在上縱隔切開術中，傳統的MATHE手術僅提供有或沒有淋巴結取樣的食管操作。作者通過引入單孔腹腔鏡技術開發了一種新的MATHE手術，整塊縱隔淋巴結切除術。
方法
將患者置於雙側肺通氣的仰卧位。使用左頸部方法進行上縱隔切除，使用單孔縱隔鏡技術進行。腹腔鏡用作「縱隔鏡」。使用右頸部方法在直視下解剖右側喉返神經（RLN）的淋巴結。雙側頸入路後進行手助腹腔鏡經食管切除術。
結果
單埠技術通過二氧化碳吹入提供縱隔空間的有利擴張，並改善主動脈弓周圍深縱隔的可見性和操作，允許在上縱隔包括主動脈弓下淋巴結的整塊淋巴結切除術。此外，手助腹腔鏡轉移手術允許在中下縱隔進行整塊淋巴結切除術，包括子下和雙側主要支氣管淋巴結。根據標準化程序，使用牽開器進行適當的手術野擴展，在視頻輔助放大視力下安全且小心地進行頸和轉移手術。
結論
單埠MATHE作為食管鱗狀細胞癌（ESCC）或胸段食管癌的新型微創手術是可行的。
關鍵詞：單孔，縱隔鏡輔助經食管切除術（MATHE），整塊淋巴結切除術，腹腔鏡，縱隔氣腫
介紹
食管鱗狀細胞癌（ESCC）顯示廣泛擴散到縱隔淋巴結，尤其是雙側喉返神經（RLN）。因此，上縱隔的淋巴結切除術是ESCC根治性食管切除術的重要組成部分（1,2）。傳統的縱隔鏡具有針對在尖端周圍具有狹窄手術區域的手術而創建的專門設計，因此不適合於整塊淋巴結切除術的根治性食管切除術。事實上，在縱隔鏡輔助的經食管切除術（MATHE）中，常規縱隔鏡的使用僅限於食道操作，有或沒有淋巴結取樣（3-5）。
作者之前通過手助腹腔鏡技術建立了經食道切除術，在中下縱隔進行整塊淋巴結切除術（6）。然後，作者通過引入單孔腹腔鏡技術開發了一種新的頸手術，用於上縱隔的整塊淋巴結切除術（7）。作者使用單埠「縱隔鏡」進行的頸手術可以提高手術治療能力和指示作者食管癌的經食管切除方法。
了解頸和經頭入路特異性的縱隔解剖對於作者的外科手術是必不可少的，並且特別是從頸側提供的縱隔氣囊令人驚訝地擴展縱隔空間，有助於在視頻輔助放大視力下進行安全和仔細的手術。在本文中，作者將介紹一種新穎的MATHE程序，其中包含安全和謹慎執行它的提示和技巧。
患者選擇和檢查
無論是否存在術前治療，均可通過術前CT評估可切除的胸段食管腫瘤。在該手術中排除了局部晚期腫瘤，懷疑其侵入鄰近器官，為此開始進行傳統的開放式食管切除術。關於宿主因素，即使在嚴重的胸膜粘連或呼吸功能差的情況下，能夠進行雙肺通氣的患者也被認為是該手術的候選者。具有既往胃癌手術史的患者被排除在該手術之外。
對於該手術，通過3D-CT血管造影術進行術前評估雙側支氣管動脈的分支模式。
設備偏好
用於單孔頸椎技術的裝置如圖1所示。
圖1
該裝置用於單孔頸椎技術。[1]圈保護器（FF0707，Hakko）; [2] EZ接入端（Hakko）; [3] 5毫米EZ套管針（Hakko）; [4] Jumbo Hook牽開器（Midorijasugiura）; [5] LigaSure Maryland下封閉（Covidien）。
單埠設備（Hakko，Tokyo，Japan）：圈保護器（FF0707）; EZ接入埠; 5毫米EZ套管針。
密封裝置：LigaSure Maryland下顎封閉器（軸長：44 cm，Covidien，Mansfield，MA，USA），用於頸椎和轉移手術; EnSeal G2鉸接式封閉器（軸長：45 cm，Ethicon，Cincinnati，OH，USA）用於轉移過程。
牽引器：用於頸椎手術的Jumbo Hook牽開器（Midorijasugiura，Tokyo，Japan）;長的牽開器（Umihira，京都，日本）用於transhiatal手術。
HALS設備：Lap Disc（Ethicon）; 12毫米套管針; 5毫米套管針。
其他：5毫米柔性腹腔鏡;具有凝固電極的內窺鏡吸引管（Olympus Medical Systems，Tokyo，Japan）;內窺鏡剪刀和鑷子。
術前準備
使用單腔氣管導管進行雙側肺通氣的全身麻醉。放置硬膜外麻醉管以緩解上腹部疼痛。將患者置於仰卧位，雙腿分開。肩部下方沒有肩部滾動。
程序
每種方法的外科醫生的位置，皮膚切口和埠放置如圖2所示。
圖2
每個方法的外科醫生的位置，皮膚切口和埠放置。左圖顯示了外科醫生對單埠左頸部入路的位置。
圖3
左頸椎手術採用單孔縱隔鏡技術（8）。
單埠放置
製作左頸切口（4cm長），頸前肌被分開，胸鎖乳突肌沿肌肉內側暴露。然後操作頸部食管，解剖左側RLN的頸部淋巴結。將保護器（Hakko）插入頸部傷口並用EZ進入口（Hakko）連接。通過二氧化碳吹入（8mmHg）產生縱隔氣腫。使用三個5mm套管針進行縱隔內手術。
食管夾層（左側）
首先，就LigaSure到達時，在主動脈弓上沿後壁解剖食道。然後，在使用牽開器避開頸總動脈，鎖骨下動脈和主動脈弓的同時，暴露沿左RLN的淋巴結的左平面，包括主動脈弓或氣管支氣管淋巴結，直到達到肺動脈壁。分支左支氣管動脈（LBA）的分支，或者有時分支穿過食道的右支氣管動脈（RBA）的主幹。
食管夾層（右側）
接下來，移動到食道的右側，沿著左RLN的淋巴結與氣管壁分離，直到暴露氣管支氣管角，並且暴露淋巴結的前平面直到它們與主動脈弓分離。然後，在使用牽開器避開食道的同時，將食道 - 氣管韌帶分開，沿著右側縱隔胸膜解剖食管旁淋巴結直至暴露出奇異弓，同時將RBA骨架化。在分開右迷走神經的食道分支後，沿著奇靜脈進一步解剖食道的後壁，直到裝置到達。通過與左主支氣管和肺動脈分離暴露主動脈弓下淋巴結的右平面。
左側RLN的淋巴結清掃術
在食道操作之後，使用內窺鏡剪刀將左RLN的淋巴結與左RLN軀幹分離，其中節點保持附著於食道。首先，神經干沿著前平面暴露，然後，淋巴結通過神經干下方向左縮回，並通過將附件分成神經干而分開。最後，通過將附件分成神經干來解剖主動脈弓下淋巴結。
右側RLN淋巴結清掃術
從右頸部切口直視下解剖右RLN的淋巴結。將頸前肌的外側半部分開以暴露淋巴結的前平面。然後，胸鎖乳突肌和頸總動脈向右縮回以暴露淋巴結的後平面。暴露右側RLN軀幹後，用剪刀小心地將淋巴結附著到氣管壁和神經幹上，然後切除淋巴結。
圖4
使用手助腹腔鏡技術的轉移手術（9）。
在腹腔鏡手術之前，通過中線切口在直視下分割較大和較小的網膜。通過二氧化碳吹入（10mmHg）進行腹部和轉移手術。操作者通過連接到中線切口的Lap Disc（Ethicon）將他的左手插入腹腔以在腹部手術期間控制胃，並且在轉移過程期間控制食道和肝臟以進行食管擴張。分開胃 - 脾韌帶後，沿左側小腿打開食管裂孔，進入縱隔。
前平面解剖
首先，在暴露心包後，沿著心包切開食管旁組織的前平面。在暴露左下肺靜脈並用牽開器向前避開之後，左主支氣管淋巴結暴露，從左主支氣管從外周分離到隆突，並進一步向右延伸以暴露前支氣管的前平面。支氣管和右主支氣管淋巴結直至右主支氣管暴露。
後平面解剖
接下來，回到間隙，暴露主動脈壁，並且沿著主動脈將主食管組織的後平面朝向主動脈弓解剖，主動脈的食管分支被分開。然後使用頸部入路在左主支氣管下方的水平切開經解剖的後平面，並且後部解剖進一步向右延伸，直到暴露出奇靜脈和右側縱隔胸膜。
左側解剖
然後，沿著左縱隔胸膜分割具有主動脈前淋巴結的副食管組織，使用前後方法解剖，直到達到左主支氣管。因此，整個解剖左側縱隔淋巴結，包括主動脈旁至副主動脈和左主支氣管淋巴結。
右側解剖
然後，通過將胃左動脈和靜脈分開並解剖腹部淋巴結完全操作胃，將右側食管旁組織沿右側縱隔胸膜分開，直至到達右主支氣管淋巴結，然後分開從右主支氣管。因此，整塊解剖右側縱隔淋巴結，包括右主支氣管淋巴結。
食管重建
最後，通過左頸部切口橫切頸部食管，並且整個切除整個縱隔淋巴結的食道被轉移。通過胸骨後路徑將胃卷拉起並與左頸部的食道吻合。
將J-VAC吸引器（Ethicon）置於左頸部傷口中。將腸內營養管插入上腹壁並通過胃輥放入空腸。既沒有放置胸腔引流管也沒有腹部引流管。沒有放置鼻胃管。
團隊成員的角色
頸手術由操作者在由scopist提供的縱隔視覺下的單獨手術中進行。操作者在食管解剖期間右手使用密封裝置，左手使用專用牽開器，沿左側RLN急劇切開時使用內窺鏡剪刀和鑷子。在單埠放置之前以及右頸部手術中，助手使用左頸部手術中的牽開器擴展手術區域。在縱隔內手術期間，助手通過套管針控制由密封程序引起的煙霧。如有必要，助手還可以使用牽開器通過另外的套管針幫助在主動脈弓周圍的急劇解剖期間擴大手術區域。相反，通過操作者和助手之間的協作來執行轉移過程。操作者通過右手使用密封裝置進行縱隔內手術，同時用左手控制食管裂孔擴張（避開肝臟，縮回食道）。同時，助手使用一對專用牽開器的尖端擴展手術區域，同時使用牽開器的軸保持間隙不斷擴大。
術後管理
患者在手術室拔管，進入ICU，然後在術後第1天返回普通病房。由於此手術不涉及胸腔引流，因此經常在右側或左側檢測到胸腔積液通過胸部X光檢查胸膜腔，並通過胸膜輕拍一次或兩次取出。術後第5天取出左側頸引流管。術後第7天，在吞咽試驗和使用喉鏡進行聲帶評估後開始食物攝入。患者通常出院，無腸內和腸外營養支持，2-手術後3周。
技巧和竅門
肩關節置換術不能改善縱隔淋巴結前壁的可及性，例如主動脈弓周圍或氣管分叉處，使用頸椎和經顱入路;
頸入路然後採用經鼻方法對於主動脈弓周圍的整塊淋巴結切除術是必不可少的。
頸手術
單口放置前的左頸部手術是開始縱隔內手術之前的一個重要步驟：解剖應限制在創建氣密狀態的最低要求，但是沿著食管壁對縱隔空間進行小的解剖。手指是創造縱隔氣腫，避免皮下氣腫的必要手段。在環繞頸部食管時應注意避免食管或氣管膜損傷;建議用左側RLN幹線及其分支進行編帶，以避免發生RLN麻痹的風險;
在縱隔內手術期間，應首先進行沿食管壁的後平面解剖，因為沒有明顯的結構要分開。主動脈弓上的深縱隔空間可以通過縱隔氣管輔助廣泛解剖。這允許沿著左RLN的前平面和雙側側解剖容易且安全地進行;
在沿著神經急劇解剖淋巴結之前，食道與左RLN一起操作。因此，使用牽開器輕柔地避開食道對於預防前右側食道夾層期間的RLN麻痹是重要的。你應該注意不要用牽開器壓迫神經。你也應該小心不要在神經附近使用能量裝置;
應特別注意支氣管動脈出血和氣管膜損傷。雙側支氣管動脈從降主動脈或主動脈弓分支，並穿過食道向前或向後穿過食管。支氣管動脈的分支或主幹應分為主動脈主動脈周圍的食管操作或淋巴結切除術。強烈建議通過3D-CT血管造影術前評估雙側支氣管動脈的分支模式（圖5）。在右側食管夾層期間，在將淋巴結與氣管壁分開後，應分別將氣管 - 食道韌帶和食管旁淋巴結分開，以避免氣管膜損傷。將韌帶沿食管壁分開。
圖5
術前3D-CT成像和術中觀察支氣管動脈。LBA，左支氣管動脈; RBA，右支氣管動脈。
Transhiatal程序
操作者的左手是在腹部手術期間保護胃作為重建器官的最有效工具，以及在轉移過程中保持裂孔打開和避免肝臟或胃的最有效工具;
同時擴大間隙和縱隔空間對於轉移手術是重要的。使用操作者右手的密封裝置進行縱隔切除，使用助手的牽開器進行手術野擴張和反牽引是必要的;
解剖部分和雙側主要支氣管淋巴結對於轉移手術至關重要。左主支氣管淋巴結的識別，同時避開左下肺靜脈，是解剖這些淋巴結的第一步。通過沿著食管軸在心包表面上顱骨解剖，可以容易地識別左下肺靜脈。
主動脈弓和奇靜脈弓位於氣管分叉的後平面周圍，已經通過頸手術暴露。因此，通過將前平面與雙側主支氣管壁分開，可以容易地切開下支和雙側主支氣管淋巴結;
由於傳統密封裝置的可接近性差，解剖右主支氣管淋巴結是氣管分叉處淋巴結切除術中最困難的部分。ENSEAL G2組織封閉劑顯著改善了這些淋巴結解剖的處理;
在氣管分叉處的淋巴結切除術中，頦下切除通常會導致出血。為避免出血，將主要支氣管淋巴結從外周雙側分離至隆突，然後分離下腔下淋巴結。
結論
無胸廓切開術的視頻輔助根治性食管切除術的成功取決於是否實現了深部縱隔的準確和充分的淋巴結切除術。實現這一目標所需的要素包括：了解頸和經顱手術特有的縱隔解剖結構;使用頸和經鼻方法穩定擴張縱隔進入;充分擴張深縱隔空間;適當使用能源裝置;並按照標準化程序執行。基於這些要素，改善手術經驗和技能是實現此手術成功的最重要方式。
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