腓腸肌瓣覆蓋腿部軟組織缺損的有效性，重點是遠端三分之一

概要

背景：

重建腿部軟組織缺損的標準方法包括用於近端第三缺損的腓腸肌皮瓣，用於中間三分之一的比目魚肌皮瓣和在遠端三分之一的遊離皮瓣。然而，使用遊離皮瓣存在問題，例如手術時間增加，主要血管受損以及需要有經驗的顯微外科醫生。

方法：

這項前瞻性研究是對23名患者（20名男性和3名女性）進行的，平均年齡為32.13歲（14至65歲）。該組由2011年4月至2004年4月期間被稱為軟骨組織缺陷的Bahmanar醫院的所有患者組成，並且將參與研究和治療肌肉皮瓣缺損的知情同意書。8例近端第三缺損患者採用腓腸肌皮瓣治療，4例中位第三缺損為比目魚肌皮瓣，3例為反向比拉肌皮瓣，8例為遠端第三缺損，反向比目魚肌皮瓣。患者隨訪至少1年。最後，通過SPSS 16分析結果。

結果：

在患有近端和中間三分之一的軟組織缺損的患者中，修復成功。5例腿部修復遠端三分之一的軟組織缺損完成，但其中3例出現皮瓣失敗。反向皮瓣的總體成功率為72.7％。

結論：

上下三分之一皮瓣的成功率與其他研究相似，似乎這是標準方法。在遠端第三缺陷中，反向腓骨瓣在3例中失敗，並且似乎必須在開始這樣的手術之前進行諸如血管造影術的術前研究。

關鍵詞：腓腸肌，肌瓣，重建，比目魚肌

介紹

由於軟組織缺陷，腿和脛骨是需要重建修復的常見部位。脛骨的皮下位置和腿部的解剖位置容易受到創傷，導致脛骨骨折 - 成為長骨最常見的骨折，也是長骨開放性骨折的最常見部位。此外，該區域的血流不良容易導致開放性骨折和外科手術後的併發症（1-2）。總體而言，軟組織缺陷是常見的，並且難以管理該區域的併發症。

具有恆定動脈的腓腸肌肌瓣已成為最可靠的身體皮瓣之一，並且是覆蓋近端三分之一的軟組織缺損的首選。有人建議，通過保持一半的腓腸肌和比目魚肌完整，功能缺陷缺陷將是最小的。事實上，腓腸肌由兩個獨立的肌肉組成，其中每個部位都可以用作皮瓣，但內側頭部 - 考慮到其易於旋轉和較長的長度 - 使其成為更有利的皮瓣（3,4 ）。

鞋底的獨特解剖學特徵使其成為修復腿中間三分之一的軟組織缺損的合適肌肉。這種肌肉是膝蓋以下最長和最大的肌肉，它的由兩部分組成血流允許作者將它切成兩個縱向部分（5-7）。

脛骨遠端三分之一的損傷通常發生在機動車事故之後。成功覆蓋脛骨遠端三分之一的軟組織缺損對於該部位的脛骨骨折癒合至關重要，並且在選擇合適的治療方法時這是一個已知的問題（8-12）。如今，自由瓣是覆蓋腿部遠端三分之一的軟組織缺損的選擇方法，但它有很大的不利因素（13-17）。應該提供顯微外科手術器械，外科醫生應該熟悉這種方法，並且受體部位應該有合適的血管 - 這是脛骨骨折的嚴重問題。此外，這種手術在肥胖患者中極其困難，手術持續時間長（4-10小時），並且自由瓣具有很高的失敗幾率（10-30％）。

反向比目魚肌皮瓣由Tobin於1985年設計並提出（18）。事實上，在比目魚肌長度上與主動脈分開的四個節段血管提供了這樣的機會，以作為具有遠端基部的瓣片並且覆蓋腿部遠端的軟組織缺陷。這個皮瓣一直是備受關注的中心，但結果一直存在爭議，因此雖然Pu認為它是一個合適的平面，可以覆蓋腿部遠端三分之一小於50平方厘米的任何軟組織缺損，其他人投票反對它（19-23）。此外，有人建議在其使用中應考慮血管區域原則。

在本次調查中，作者將回答如何使用胃皮瓣覆蓋腿部軟組織缺損的問題，以避免複雜和困難的手術。

方法

這項前瞻性研究是對23名患者（20名男性和3名女性）進行的，平均年齡為32.13歲（14至65歲）。該組由2007年4月至2012年4月期間轉介給Bahmanar醫院的所有患者，Kerman患有腿部軟組織缺損。

在向患者充分解釋軟組織覆蓋的可能選擇後，他們進行了手術。那些軟組織缺損可以通過皮膚移植或皮瓣等其他方法修復的患者被排除在本研究之外。

所有患者的軟組織缺陷的原因是機動車事故。最初，在所有患者中，脛骨骨折用髓內釘，外固定器或板和螺釘固定。在軟組織缺損的情況下，首先進行多次清創，最後在傷口準備好後，設計並進行皮瓣。

作者在脛骨近端三分之一的軟組織缺損中使用了腓腸肌皮瓣。為此目的，在脊柱或全身麻醉下，在大腿上部止血帶，在脛骨的內側邊緣進行縱向切開，解剖腓腸肌並在中間分開。將肌肉分離為基於近端的皮瓣，特別注意缺損的大小。然後將其皮下攜帶並縫合到皮膚上。

對於腿部中間三分之一處的軟組織挫傷，作者使用了類似的切口，但更遠端，而單一的肌肉用於軟組織缺損。對於遠端第三缺損，皮膚切口從腿的中間遠端第三交叉點延伸到跟腱上方的遠端。將韌帶與長屈肌屈肌分離，並小心保護脛骨肌腱。比目魚肌的內側半部分與中間遠端至中間遠端三分之一的中線分開，並且瓣狀物作為基於遠側的反向旋轉[圖1;;22]。

圖1

遠端第三缺損逆行比目魚肌瓣。

圖2

遠端第三缺損的逆行腓骨瓣。

在所有情況下，在手術後，將患者的肢體包裹在溫暖的毯子中並升高。24小時後，打開敷料並通過其顏色，肌肉張力和不存在壞死來評估皮瓣活力。手術後5至7天，如果皮瓣是活的，它將覆蓋皮膚移植物。評估並記錄手術部位的出血量和疼痛量。患者分別在2周，6周和24周訪問，最後在出院後一年。記錄皮瓣和皮膚移植情況，並通過皮膚顏色和壞死和皮膚修復的存在或缺乏進行評估[圖3;;4]0.4]。作者還評估了6個月和1年時的骨折癒合，並記錄了結果。

圖3

中三分之一缺損術後1年行逆行皮瓣修復。

圖4

術後1年，遠端三分之一缺損上半部反向皮瓣。

結果

在該時間表中，28名患者參加了研究，其中23名（20名男性和3名女性），年齡14-65歲完全被跟蹤。軟組織缺損在13名患者的右腿和10名患者的左腿。8名患者在近端三分之一處有軟組織缺損，在中間三分之一處有7名，在遠端三分之一處有8名。8例患者近端三分之一的傷口用腓腸肌皮瓣修復。7名患者中間三分之一有缺陷，其中4名用比目魚肌皮瓣修復，3名患者的缺損用反向比目魚肌皮瓣修復。在8例遠端第三缺損患者中，作者使用了反向比拉肌皮瓣。

近端和中三部分的所有缺損均成功修復，無壞死和皮瓣衰竭跡象。5例患者的遠端腿部傷口沒有任何部分或完全壞死，並在第5天用皮膚移植物修復。術後24小時，3例患者出現皮瓣變色和壞死體征，皮瓣逐漸失敗。平均手術時間為92分鐘（75-125分鐘）。整形外科病房進行皮瓣的平均住院時間為9天（7-12天）。報告皮瓣部位疼痛中度，患者接受常規骨科鎮痛治療。

在2名患者中，在第二周產生了對合適的抗生素有反應的血膿排出，並且沒有患者出現發燒或敗血症。手術後，沒有患者在手術肢體中有任何跖屈問題。為了檢查患者，作者讓他們站在他/她的腳趾上，並詢問他們是否遇到任何困難。

討論

修復腿部遠端三分之一的軟組織缺損的局部皮瓣是有限的。由於高發病率和患者不耐受，很少從對側腿創建皮瓣。其他皮瓣如趾長屈肌和腓骨短肌也可用作局部皮瓣以覆蓋遠端三分之一的軟組織缺損，但根據所研究的研究，與半月骨瓣相比，這些皮瓣具有更少的旋轉和更多的失敗率（15,24）。

比目魚肌的整個長度的遠端三分之一是通過脛後動脈穿孔動脈來營養，但這些穿孔動脈在26％的個體中不存在（2,25）。遠端穿孔動脈的直徑和位置是可變的，如果這些動脈具有足夠的直徑，則可以以相反的方式使用肌肉以覆蓋遠端區域中的軟組織缺陷，條件是穿孔動脈受到保護。值得注意的是本研究中28％的皮瓣功能衰竭。

本研究中近端和中第三缺損皮瓣的成功率與其他研究相同（2-6,26）。然而，注意到三個失敗的皮瓣已被用於覆蓋遠端三分之一的下半部分，並且遠端三分之一的上半部分的所有四個皮瓣仍然可行，因此可以得出結論：可以成功地覆蓋遠端三分之一的上半部分，這個皮瓣可能是一個不錯的選擇。然而，為了修復腿的遠端三分之一的下半部分的軟組織缺陷，它不成功，因此不建議。

雖然作者無法證明反向比目魚肌瓣能夠覆蓋腿部遠端三分之一的軟組織缺損，但作者認為不能將遊離皮瓣視為首選。自由瓣覆蓋有許多缺點，有時是不可能的，因此許多外科醫生仍然喜歡局部皮瓣，如果失敗，自由皮瓣將是一個不錯的選擇（27-29）。

過去，外科醫生已經使用反向比目魚肌瓣來覆蓋軟組織缺損，但似乎結果過分誇大了，尤其是必須注意的是，比目魚肌的解剖結構實際上取消了其在所有情況下的成功（ 11,12,19-22,30,31）。與本研究的結果一致Kauffman等。反向比目魚肌皮瓣失效25％，併發症發生率高（23）。同樣，對這種皮瓣缺乏關注可能是由於其經常失敗。作者找不到關於這個主題的「近期」論文，因此它的「成功」經驗與多年前（19,21,22）有關。作者認為反向比拉肌皮瓣在特定病例中是一種有價值的選擇，並且可能在適當的干預之前進行血管造影（25）。

另一方面，比目魚肌瓣證明其能夠覆蓋腿的中三分之一缺陷，包括作為反向和近側的皮瓣。這與其他人的研究結果一致，例如，Pu描述了他在2年內（30-32）對10例患有這種皮瓣的患者進行了10次中度缺陷的經驗。

也許本研究最重要的局限是作者沒有對照組來比較結果。換句話說，在對照組中存在如此高的比率時，28％的失敗率無疑是一個很高的失敗率。此外，本研究的相對較低的樣本量是一個限制，因為更多的患者會改變結果。

胃腱瓣具有覆蓋腿的近端三分之二的能力，並且在遠端三分之一缺陷中也是可行的選擇。如果皮瓣失效，可以考慮遊離皮瓣。

表格1。

皮瓣的位置，數量和成功

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