二次根除幽門螺桿菌失敗，怎麼辦？
患者因糜爛性胃炎、腸化生、幽門螺桿菌感染，二次殺幽門螺桿菌失敗，為何？該怎麼辦？
病史
患者，男性，63歲，2018年12月因上腹飽脹1個月做胃鏡檢查示慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，病理示慢性活動性炎症、腸化，查幽門螺桿菌陽性。
服奧美拉唑、克拉黴素、左氧氟沙星14天，服藥結束後20天查14C呼氣試驗幽門螺桿菌 。2月份第二次根除幽門螺桿菌，服雷貝拉唑10mg每日2次、阿莫西林1.0g每日2次、呋喃唑酮0.1g每日3次、枸櫞酸鉍鉀0.3g每日4次，服藥14天，服藥結束後1個月查14C呼氣試驗幽門螺桿菌 ，其間服其他胃藥幾周，現患者上腹脹悶好轉。
當地的醫生建議患者停葯一段時間，於7、8月份再去複查，再次根除幽門螺桿菌治療。請問怎麼辦好？
分析
患者胃鏡檢查示胃竇、胃角見隆起性糜爛病灶，病理示慢性炎症 、活動 、腸化 ，幽門螺桿菌 ，可以肯定該患者是：糜爛性胃炎，腸化生，幽門螺桿菌感染，為幽門螺桿菌相關的胃炎，患者上腹脹悶不適與此有關。
幽門螺桿菌是引起糜爛性胃炎的主要原因之一，也是慢性胃炎反覆發作的重要原因。長期胃慢性炎症可引起胃黏膜萎縮、腸化，甚至癌變，患者已經進展到輕度腸化生了，因此，該患者幽門螺桿菌相關的糜爛性胃炎必須根除幽門螺桿菌，但患者兩次幽門螺桿菌根除失敗。
多次根除幽門螺桿菌失敗，很可能是細菌耐葯的關係。幽門螺桿菌對抗生素耐葯是幽門螺桿菌根除失敗的主要原因之一。當然患者未按醫囑規定服藥、漏服、未完成療程也是重要原因。
目前指南推薦根除幽門螺桿菌方案是四聯療法：質子泵抑製劑 鉍劑 兩種抗生素，療程14天。而三聯療法：質子泵抑製劑 兩個抗生素，在國內由於幽門螺桿菌根除率過於低下，已經淘汰！
推薦的抗生素：阿莫西林、克拉黴素、左氧氟沙星、替哨唑、呋喃唑酮、四環素。
但由於抗生素的廣泛使用，目前幽門螺桿菌耐葯率很高，甲硝唑、替硝唑很多地區耐葯率高達80%以上，甚至達到90%多；左氧氟沙星、克拉黴素兩葯在大多數地區耐葯率也高達35%左右；呋喃唑酮在大多數地區耐葯率較低，但在個別地區，耐葯率也較高，甚至達40%以上。目前只有阿莫西林、四環素耐葯率較低，但四環素副作用較大，又臨床缺貨，依我們的研究多西環素耐葯率比較低，只6%左右，含多西環素的方案，幽門螺桿菌根除率較高，副作用不大，可代替四環素。
四聯療法有兩種抗生素，其中一種耐葯，幽門螺桿菌根除率就會大幅降低。這就是患者多次幽門螺桿菌根除失敗的主要原因，因此抗生素選擇很有講究！
還有一個影響幽門螺桿菌根除率的重要原因是質子泵抑製劑。
質子泵抑製劑的代謝主要通過肝內CYP2C19途徑，根據其代謝的強弱，分為：強代謝型者、弱代謝者。
質子泵抑製劑如奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑，更依賴CYP2C19代謝途徑，強代謝型者使用這些質子泵抑製劑效果就比較差。雷貝拉唑、艾司奧美拉唑較少依賴CYP2C19代謝途徑，對強代謝型者、弱代謝者的療效差別不大。
對幽門螺桿菌初治失敗者，宜選擇雷貝拉唑、艾司奧美拉唑以提高療效。
常規使用雙倍劑量的質子泵抑製劑，初治失敗者，可增加質子泵抑製劑的劑量，可加強抑酸效果，以提高幽門螺桿菌根除率。因為很多抗生素，如阿莫西林的殺菌效果與胃酸相關，只有低胃酸情況下才能充分發揮作用。
該患者第一次治療用的是奧美拉唑、克拉黴素、左氧氟沙星，是三聯療法14天，一是三聯療法幽門螺桿菌根除率本身就低，又克拉黴素、左氧氟沙星耐葯率比較高，幽門螺桿菌根除失敗。
幽門螺桿菌，是桿形的，如果根除治療失敗，幽門螺桿菌桿形可能變成球形，使其對抗生素更加不敏感，再次治療失敗率就會增高，一般需要間隔2～3個月後，它會重新變成桿形。因此，大多數專家認為：幽門螺桿菌根除治療失敗後，至少需間隔2個月以上可再次根除治療。
該患者第二次殺菌治療與第一次只相差20天，就會明顯影響幽門螺桿菌根除率。
第二次用的雖然是四聯療法，雷貝拉唑、阿莫西林、呋喃唑酮、鉍劑，服藥14天，並加大了呋喃唑酮的劑量，但是質子泵抑製劑雷貝拉唑的劑量偏小，只10mg每日2次，劑量偏小影響幽門螺桿菌根除率。
該患者兩次幽門螺桿菌根除失敗，很可能對多種抗生素耐葯，最好做幽門螺桿菌培養和葯敏檢查，這需要通過胃鏡檢查取胃黏膜組織才能進行培養，然後根據葯敏試驗結果選擇抗生素能明顯提高幽門螺桿菌的根除率。
治療建議
1. 患者下次根除幽門螺桿菌，最好選擇在第二次治療後半年進行，就是在8月中旬進行治療，以提高幽門螺桿菌根除率。
2. 最好先做胃鏡，進行幽門螺桿菌培養和葯敏檢查，根據葯敏結果選用抗生素。
3. 如果當地確實無條件做幽門螺桿菌培養和葯敏檢查，可按以下方案進行經驗性治療。
7月中旬開始服益生菌，4周，以調節腸道菌群，可提高幽門螺桿菌根除率，並降低後面根除治療的副作用。
其後徵詢經治醫生意見，再服：艾司奧美拉唑20mg 鉍劑400mg，每日2次，飯前半小時服；阿莫西林1.0g 多西環素0.2g，均每日2次，飯後1小時口服。療程共14天。
服多西環素後要多喝開水！為保證治療效果，阿莫西林，盡量選用原研藥物，至少選擇大製藥公司生產的藥物。因為國內仿製葯，質量參差不齊，各家生產的藥物效果差異很大。
服藥期間可能會出現腹脹、腹瀉、食慾減退等副作用，如果不嚴重，必須堅持服藥，不能錯過一次，否則有可能細菌根除治療失敗。沒有足量、足療程服藥，錯服、漏服、不規律服藥，是幽門螺桿菌根除失敗的另一個重要原因。
作者：王伯軍來源：王伯軍大夫談消化
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