單切口手套埠腹腔鏡結直腸癌切除術

概要

介紹

單口手術的優勢仍存在爭議。本研究旨在評估單切口手套埠結腸切除術的安全性和可行性，使用透熱鉤，可重複使用的埠和標準腹腔鏡直線器械。

方法

在2012年6月至2014年2月期間，70名連續患者（30名女性）使用傷口牽開器和手套埠進行結腸切除術。40例患者通過臍部進行了右半結腸切除術，30例患者通過右直肌鞘切口進行了單埠切除術（14例高位前切除，13例低位前切除，3例腹會陰切除術）。

結果

完成了62個程序（89％），沒有轉換為開放式或多埠技術。必須轉換四個程序，另外四個患者需要額外的埠。術後死亡率為0％。併發症發生在6名患者（9％）。兩個病例為R1，其餘為R0，中位淋巴結採集為20（範圍：9-48）。住院時間中位數為5天（範圍：3-25天）（右半結腸切除術：5天（範圍：3-12天），左側切除：6天（範圍：4-25天）。中位數隨訪14個月，未觀察到埠部位疝氣。

結論

單切口手套埠手術是用於不同結腸直腸癌切除術的合適技術，並且具有比具有商業單切口埠的手術便宜的優點。

關鍵詞：單口，手套口，腹腔鏡手術

微創手術技術徹底改變了患者的手術經驗，並且正在成為普遍的做法。單切口腹腔鏡手術（SILS）與腹腔鏡手術相關的明顯益處自然而然地發展[1,2]，但單孔手術的優勢仍存在爭議。單口手術對住院時間，術後併發症，腸功能恢復，改善美容和切口疝形成的影響尚未確定。關於單切口腹腔鏡結腸切除術治療癌症的發表數據很少，已發表的研究描述了多種單切口腹腔鏡手術技術，主要側重於右側切除.3,4本研究旨在評估使用透熱鉤，可重複使用的埠和標準腹腔鏡直接儀器進行單切口手套埠結腸癌切除術的安全性和可行性。

方法

在作者的前瞻性收集的資料庫中審查了2012年6月至2014年2月期間接受單切口手套埠結腸癌切除術的連續患者。沒有根據身體習慣或以前的腹部手術進行選擇。所有手術均由外科學員和研究員直接參与。評估的因素包括患者人口統計學（年齡，性別和體重），診斷，手術持續時間，術中和術後併發症，腸功能恢復，可測腫瘤大小，切口長度，腸切除長度，估計失血量，使用彎曲器械，手術時間，引流量，疼痛評分和住院時間。對所有患者進行術前機械性腸道準備，但對接受右半結腸切除術的患者進行術前機械性腸道準備，或者接受24小時透明液體治療。

手套埠技術

使用自製手套埠系統進行單孔手術。簡而言之，該系統通過將商業傷口保護器（Alexis傷口牽開器系統; Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA，US）連接到外科手套來構造。分別通過手套的小指，拇指和中指引入可重複使用的套管針（例如5mm，10mm和15mm）（圖1）。所使用的標準套管針對於由助手保持的相機為10mm，對於外科醫生為兩個5mm埠。當需要縫合時（例如，用於腸切除的低前切除），這是使用沿著手套的手指引入的腹腔鏡吻合器而不使用埠來執行的。在這個吻合過程中，使用的儀器是通過套管針的10mm相機，手套中沒有埠的12mm腹腔鏡吻合器和通過5mm套管針的腹腔鏡牽開器。橫切後，取下吻合器並更換5mm埠。

圖1

手套埠技術顯示在高位前切除中直腸交叉吻合，引入吻合器而不使用埠

傷口保護器的雙環設計不僅允許傷口保護器和手術手套緊密連接，而且手套在傷口保護器周圍完全滾動而沒有漏氣。該裝置允許更大範圍的運動，更好的傷口護理保護以及隨時更換方向的可行性。此外，它適用於所有體型。

外科手術

在全身麻醉下，患者被置於截石術或仰卧位。在接受右半結腸切除術的患者的臍部切口2-3cm。對於高位前切除，該切口在左直肌鞘中進行，並且脾曲操作是標準的。對於低位前切除，手套埠通過最終的迴腸造口部位插入，使手術「無切口」。脾曲操作是標準的。對於直腸的腹會陰切除術，患者在術前標記右側的結腸造口術，該部位用於手套埠。為了促進無張力的右側結腸造口術，在這些病例中操作脾曲。該過程的會陰部分是以患者俯卧的方式進行的。標本通過會陰傷口傳遞，使手術「無切口」。脾曲操作通常是左側切除的常規手術。

放置具有傷口保護系統的手套埠，併產生最大壓力設定為12mmHg的二氧化碳氣腹。所有患者均使用30°10ml腹腔鏡。使用透熱鉤進行解剖。使用Hem-o-lok夾子（Teleflex，Wayne，PA，US）夾住命名的血管。Endo GIA吻合器（Covidien，Dublin，Ireland）用於左側修復手術中的腸切斷術。所有接受低位前切除術的患者均接受了臨時迴腸造口術。

術後護理

所有患者均接受標準的術後和疼痛管理。在第一個手術日記錄視覺模擬疼痛評分。如果放置引流管，則當記錄的引流量

統計分析

使用分類變數的卡方檢驗和連續變數的單因素方差分析來測試這些組之間的人口統計數據和臨床結果的可比性。p值

結果

70名連續患者（30名女性）使用傷口牽開器和手套埠進行結腸切除術。40名患者通過臍部進行了右半結腸切除術。30例患者通過右直肌鞘切口進行單埠切除術（14例高位前切除，13例低位前切除，3例腹會陰切除術）。由於腫塊較大（n = 3）或粘連（n = 1），必須轉換四個程序。其他四名患者需要額外的5mm埠。

完成了62個程序（89％），沒有轉換為開放式或多埠技術。這些患者的特徵如表1所示。接受右半結腸切除術的患者的中位手術時間為165分鐘（範圍：65-240分鐘），對於接受左側切除術的患者，手術時間中位數為255分鐘（範圍：165-435分鐘） （p

表格1

患者特徵

ASA =美國麻醉醫師協會; BMI =體重指數; TNM =腫瘤，淋巴結，轉移

對於接受前切除術的患者，接受右半結腸切除術的患者的中位皮膚切口為5.7cm（範圍：4.0-11.0cm）和6.4cm（範圍：5.0-12.0cm）。這種增加的切口長度反映了用於標本提取的傷口的擴大。右側半結腸切除術後患者休息一天後的平均疼痛評分為1.9（範圍：0-7），運動期間為4.6（範圍：0-9）。在前切除術後第1天靜息時的平均疼痛評分為2.3（範圍：0-6），並且在操作期間為4.0（範圍：1-7）。

術後死亡率為0％。併發症發生在6名患者（9％）。兩名患者患有淺表腹部傷口感染，需要抗生素，一名患者的會陰傷口破裂。一名患者接受了尿路感染癥狀的治療，兩名患者在手術後30天內出現肺栓塞。

兩例為R1（1mm範圍內的正高結節點，並且在腹膜前切除術後，前列腺水平前後呈陽性，因此與手術的會陰[即非單一埠]部分有關）均為R0，中位節採集為20（範圍：9-48）。總體而言，住院時間中位數為5天（範圍：3-25天）;對於右半結腸切除術患者，為5天（範圍：3-12天），對於左側切除，為6天（範圍：4-25天）。

中位隨訪14個月（範圍：5-22個月），所有患者均無疾病。前切除率低的2例患者（15％）仍有臨時迴腸造口術。沒有報告切口或造口旁的疝氣。右側結腸造口術是必要的，以允許單口腹部會陰切除。這是非標準做法。然而，在該組患者的隨訪期間未觀察到傷口感染或造口旁疝。

討論

先進的儀器和手術經驗已經突破了傳統腹腔鏡手術的界限，尋求進一步創新的微創手術，以期改善短期結果。Bucher等人描述了2008年第一次單切口腹腔鏡右半結腸切除術.5從那時起，單口手術的應用已應用於結腸的其他部位。此外，已經開發了幾種不同的埠應用方法。這些需要商業上可獲得的埠系統，其相對昂貴。從許多可用的新埠設備中，選擇用於單埠手術的埠設備類型是最重要的因素。在大多數國家，新型外科手術的費用是一個重要問題。Hayashi等人首次證明了2010年腹部外科手術中手套埠的可行性

單切口腹腔鏡結腸切除術的真正好處仍不清楚。單切口腹腔鏡結腸切除術為腹腔鏡外科醫生提出了許多獨特的技術挑戰。無論如何，腫瘤安全性是將該方法應用於結腸癌治療的先決條件。許多人質疑淋巴結清掃的簡易性和安全性 - 這是運動範圍縮小和器械衝突的結果.7同樣，其他人質疑單切口腹腔鏡手術是否與埠部位的發生率增加有關疝氣是因為手術時間的增加和單切口腹腔鏡埠周圍筋膜的操作.8 2010年，作者開始在需要逆轉Hartmann手術的患者中使用手套埠技術;這讓作者在沒有學習曲線的情況下進行了這個系列

作者報告了一個大型前瞻性病例系列的單切口手套埠手術。作者的系列研究表明，單一切口手套埠技術在結腸癌的治療中是可行的，其結果與其他研究相當.6,10-12各種較小的系列證明了單切口腹腔鏡結腸切除術在腫瘤學安全性方面的可行性。併發症發生率低但這些組僅限於T1 / T2 N0期癌症的適應症[13,14]

在作者的非選擇性系列中，單切口腹腔鏡結腸切除術被認為是可行和安全的。有兩次R1切除，但其中一次來自腹直腸切除直腸，前緣位於前列腺前方，由會陰入路引起，因此不能歸因於單口手術。失血是可以接受的，並且美容效果也是有利的。就術後疼痛而言，使用的鎮痛量也是可以接受的。

2011年Champagne等人進行的一項病例對照研究比較了腹腔鏡結腸切除術和常規輔助結腸切除術的結果[15]。結果顯示兩種手術的結果相似，只是單個切口組的手術時間較長。在作者的研究中，接受右半結腸切除術的患者的手術時間沒有顯著增加，但是接受低位前切除術的患者的手術時間略有增加。這可能是由於只有兩種儀器可用於操作脾曲，而在作者的系列中，作者沒有使用彎曲儀器。

最近的病例對照試驗將一般單口手術與多埠切口手術進行了比較，發現手術時間或住院時間沒有臨床相關差異.15,16本研究中5天的停留時間與作者的歷史系列相似。單切口手套埠結腸切除術似乎具有可接受的手術時間。但是，作者的數據也表明操作時間範圍很廣。這可以通過患者選擇和外科醫生經驗來解釋。為了減少手術時間，作者提倡低閾值轉換為多埠手術，特別是左側結腸切除術。

研究局限

作者研究的局限性是隨訪時間短。在14個月的中位隨訪時，沒有觀察到埠部位疝氣，但需要更長的隨訪時間來對此進行最終評論。由於對隨機對照試驗提供的證據有限，例如cosmesis 17,18和術後疼痛[19]，不應忽視單口手術的財務影響。目前腹腔鏡結腸切除術已被證明具有成本效益，主要是因為住院時間減少.20

作者的研究顯示了單埠手術在減輕疼痛，住院時間和埠部位發病方面的益處，這些與文獻一致（表2），但是低成本的手套埠技術還有額外的好處， 這提供了額外的積極經濟考慮。該手套的價格為80便士，該程序僅需要常規的腹腔鏡器械。此外，作者的隊列未被選中，包括一系列體重指數和腫瘤分期，這表明該技術可以很容易地轉移到一般人群。單埠手術的作用在目前的醫療實踐中是有限的，但它可能會隨著時間的推移而發展。與多埠腹腔鏡手術相比，由於更好的美容效果，對患者更具吸引力。此外，使用手套埠，所需的器械與常規腹腔鏡手術相同。

表2

文獻中單埠系列的研究

結論

單切口手套埠手術是適用於不同結直腸癌切除術的合適技術，具有成本效益和易於取樣的優點。該系列表明該技術可行且安全，並且具有良好的美容效果。

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