解讀美國康復醫療服務的現狀與發展

相比一些新興的醫學領域，康復不是一個能讓人心神嚮往的熱門話題。但隨著社會的進步，人口比例越來越多的殘障人士和老年人群不再滿足「賴活著」，而是要追求和正常人，年輕人一樣的高質量生活。如何滿足他們的康復醫療服務需求是一個嚴峻和急迫的挑戰。今天我們就用數據來解讀美國康復醫療服務的現狀與發展，以及對我國康復醫療服務發展帶來的一些啟示。

需要明白一點：雖然美國的康復醫療比較發達，但它仍是美國大醫療產業中一個相對薄弱的分支。

美國的醫療服務開支高居世界之最，2015年達到3萬2千億美元，人均9,990美元，佔GDP的17.8%。預測到2025年，美國醫療衛生開支人均將達到16,032美元，佔GDP的19.9%。如此龐大的醫療開支中，醫院服務，醫生和診所服務，藥費高居前三位，分別佔32%，20%和10%。而就美國傳統的康復醫療而言，2015年非醫院服務的康復醫療開支約為300億美元，醫院康復服務開支大概在120億美元，相加起來也僅僅為全部醫療衛生開支的1.3%左右。(以上數字來源於美國CMS)

美國康復醫療服務現狀

美國康復醫療歷史並不短。早在1936年，Frank Krusen醫生和13名康復醫療的先驅者一起，成功地確立了康復醫學作為一個正式的臨床專業學科的地位。和心血管醫生（Cardiologist）,內科醫生（Internist）等醫生一樣，康復醫師也有了自己的專門稱呼（Physiatrist）。

美國的康復醫療有正規的4年醫學院畢業後訓練（1年實習+3年住院醫）。很多醫院還設立了康復醫療的亞專科訓練（fellowship），為那些願意繼續在疼痛管理，脊柱康復，體育康復，兒童康復或腦損傷康復等領域繼續深造的康復醫生們提供額外的1-2年訓練。

最近的數據表明，美國860,339名的臨床醫生中，有9,164名是康復專科或亞專科醫生，佔1.1%；每35，074名美國人，有1名康復科醫生。康復醫生雖然比介入性心血管醫生(3,255名)或血管外科醫生(3,358名)多一些，但遠遠少於普通內科醫生（114,089名）,家庭全科醫生（111，295名）和普通外科醫生（22,254名）。

數據來源：Medscape醫生收入報告；醫生專科數據報告；美國康復醫師專科委員會網站

美國在康復醫師數量不足的情況下，其多達20萬的理療師（physical therapists）緩解了患者的需求。雖然不是醫生，但要獲取理療師執照也不是件容易的事。根據美國理療師協會的信息，目前所有的美國理療師教育項目（共二百多個）都只提供學制三年的理療博士學位（Doctor of Physical Therapy，DPT），原有的理療碩士項目不再繼續，申請者還要通過各州的執照考試。

在康復機構方面，全美遍布著數以萬計的個體或聯合康復醫生或理療師診所。一些長期護理養老機構（nursing homes，adult centers）也提供一些康復服務。在美國五千家綜合醫院中，758家設立康復科和康復病床。另外還有444家康復專科醫院。下圖為各類康復醫院的數量和屬性分類。

數據來源：美國醫院協會，美國醫療照顧和醫療輔助中心（CMS）

這些獨立的康復醫院有的屬於大的醫療集團，如南方醫療系統（HealthSouth）就擁有123個康復專科醫院，分布在30個州，占康復住院病床總數的21%。全美最大的封閉式醫療服務系統凱撒集團的38家醫院中，也有一家為康復專科醫院。另外洛杉磯最大最好的兩家醫院UCLA醫學中心和Cedars Sinai醫學中心兩年前聯手Select Medical集團，共建了加州康復研究中心，設床位138張。Select Medical集團也運用同樣的合作形式來管理貝勒醫療系統，克利夫蘭診所和其他一些美國一流醫院的康復醫療服務。

對康復病床和康復專科醫院的定義是有嚴格要求的。住院患者一般要在13種病因之內。這些病因是：中風，脊髓損傷，先天性畸形，截肢，多發性重大創傷，股骨/髖骨骨折，腦損傷,神經系統紊亂,燒傷，類風濕關節炎,血管炎,嚴重或晚期骨關節炎,膝蓋或髖關節置換。

2015年CMS數字表明，在康復住院患者中，中風病人約佔20%。其他神經性損傷，下肢骨折和虛弱體衰也超過了10%（見下圖）。

非住院康復服務上，骨科康復佔了近50%（48%），其他主要分類為：老年康復（9%），兒童康復（8%）,運動康復（7%），神經康復（6%）。另外10%為語言康復類。

對患者來源和支付來源加以分析發現，非住院康復花費60%由商業醫保支付，20%來自政府的醫療照顧（Medicare）和醫療輔助（Medicaid），工傷賠償佔15%。而住院患者的60%則由醫療照顧（Medicare）覆蓋。醫療照顧（Medicare）是聯邦政府主要服務65歲以上老人的醫保項目。

設立在綜合醫院內的康復科和康復病床規模都比較小，平均床位24張。那些康復專科醫院則相對大一些，床位可達一百多張。全部平均下來康復醫院床位數為33張，住院周期為12.7天，聯邦醫療照顧平均給付20,153美元。對比醫院的成本和醫療照顧給付，可以明顯看出連鎖式的康復專科醫院盈利空間要優於獨立的康復專科醫院。康復專科醫院的盈利空間更是遠遠大於那些設在綜合醫院中的康復病床。

數據來源：南方醫療系統（HealthSouth）

歸納起來，美國康復醫療目前的現狀是：1）總體規模相對小；2）產業不夠規範，機構鬆散，形式多樣，以小的個體經營為主（醫生或理療師診所）；4）康復醫生收入相對較低；5）住院服務方面，專業康復醫院盈利空間較大。

美國康復醫療服務展望

美國人口的進一步老齡化加劇了康復醫療服務的需求。同時日漸增加，不堪重負的龐大醫療開支也促使美國政府和商業醫保開始逐步重視性價比較高的康復醫療服務。展望美國康復醫療產業，下面幾個趨勢比較明顯：

1）康復醫療服務與其他醫療服務合作甚至融合，從而達到醫療資源共享和確保患者來源的目的。

在機構上，已經有37個美國康復專科醫院是和一家或幾家綜合醫院合作或合營的。今後會看到更多的康復專科醫院和綜合醫院，和護理養老中心，和健身中心，甚至和患者家庭的合作。

在人員上，以康復醫生為主的跨專科團隊會越來越被重視。殘疾很容易導致家庭和財務困難，從而引發患者的抑鬱，甚至失去積極康復的動機，而明確和強烈的動機往往在康復過程中起到關鍵的作用。因此要達到好的效果，除了康復醫生和其他專科醫生的積極臨床治療，還應該包括心理和精神上的輔導，社會工作者的協助和家人的配合。

2）康復醫療服務的標準化會進一步提高。

要不斷建立，更新和完善有關康復醫療的專業要求，醫療手段，輔助設施和康復效果評估的標準，同時要合理設置康復服務的場地，設備和專業人員，從而使患者能在適當的地點接受由適當訓練的專業人員，以適當的手段來提供的康復服務。也就是說既要保證患者得到及時有效的康復服務，也要避免過度的和昂貴的服務。

3）新觀念，新技術會被更多地運用到康復醫療服務中。

遠程康復醫療（Telerehabilitation）將會被廣泛使用。遠程康復醫療是指通過信息和網路技術，專業康復人員可以給在家中，療養院，老年中心，或其他地點的患者提供康復有關的評估、監測、預防、干預、監督、教育、和諮詢服務。

新的技術如機器人，電子遊戲和虛擬科學給康復醫療提供了更多的工具並增加了對患者的吸引力。在美國約翰霍普金斯醫院進行的研究中，機器人手臂和植入患者體感皮層的微電極陣列（microelectrode array）可以讓因脊髓損傷導致手臂完全癱瘓多年的患者恢復部分活動和拿取物品的功能，並有一定程度的感覺。芝加哥Shriners兒童醫院也開始使用機器人外部骨骼裝置（robotic exoskeletons）協助患者的上肢康復。

電子遊戲和虛擬科學還可以幫助那些創傷性腦損傷患者改善對聲音，文字，語句和事件的認知力和理解力。

4）從根本上改變長期施行的按服務量付費方法，以更合理的，以服務價值為導向的付費機制來取代。

傳統的醫保給付是以服務量為基礎的。這樣的給付方法和服務的成本，效果脫節。今後醫保機構將會更多地嘗試和使用以價值為導向的給付機制，比如對整個康復服務進行捆綁式（包乾式）給付，從而鼓勵康復醫療機構和人員把精力集中在康復效果和效率上。

醫保機構也會進一步以給付方法和額度作為槓桿來引導康復服務從綜合醫院走向康復專科醫院，再走向康複診所，甚至護理養老中心和家庭。

結語

中國有近一億的殘障人口，65歲老年人也超過了1.4億。如何滿足他們的康復醫療需求是一個嚴峻和急迫的挑戰。筆者認為在康復醫生，理療師的教育和培養，在康復醫院和機構設置，在醫保給付政策，在新觀念和新技術應用等方面，或許可以借鑒美國的現狀和走向。但是過程是艱難的，大家需要有耐心，一起靜待國內康復行業的快速起航。

作者：菩提醫療集團首席保險顧問，原美國加州藍盾醫保公司副總裁 鄧喬健

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