通過縫合和結紮技術進行全腹腔鏡子宮切除術
概要
目的
術語「經典縫合方法的全腹腔鏡子宮切除術（TLH）」是指僅使用縫線和結紮體內或體外關係進行的外科手術，在腹腔鏡手術期間不使用任何激光或電子燒灼裝置，如在全腹子宮切除術中。然而，該方法不像TLH的電凝固設備那樣廣泛使用，因為需要技術和手術技術的進一步進步並且操作時間可能花費更長時間。在目前的研究中，作者評估了經典縫合方法對TLH的益處。
方法
本研究回顧性分析了2005年8月至2014年4月使用經典縫合法接受TLH的患者。分析了患者的基線特徵，包括年齡，胎次，手術原因，內科和外科病史。分析的手術結果包括子宮重量，手術時間，併發症，血紅蛋白水平變化，輸血需求和術後住院時間。
結果
在使用經典縫合法進行TLH的746名患者中，平均手術時間為96.9分鐘。血紅蛋白的平均平均下降為1.6g / dL，輸血率為6.2％。8例患者報告有尿路損傷。尿路損傷包括6例膀胱損傷和3例輸尿管損傷。沒有陰道殘端感染，血腫，腸損傷或腹部傷口併發症的病例。所有併發症均發生在2010年之前。
結論
TLH的經典縫合方法具有可接受的併發症和失血水平。先進的手術技術有望減少手術時間和併發症。
關鍵詞：經典縫合，子宮切除術，腹腔鏡檢查
介紹
子宮切除術是婦科學領域的一種主要手術，具有各種適應症。手術技術和材料的進步使子宮切除術具有較小的侵入性並減少了併發症的數量。目前，在Reich等人引入後，全腹腔鏡子宮切除術（TLH）在婦科手術中廣泛應用。在1989年[1]。與腹式子宮切除術相比，腹腔鏡子宮切除術具有美容效果，感染率低，疼痛輕，術後住院時間短，術後粘連率低等優點[1,2,3,4,5]。
使用腹腔鏡的子宮切除術在1992年被美國婦科腹腔鏡醫師協會分為9種不同的方法[2,3]。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術是使用腹腔鏡進行子宮切除術早期的一種流行方法。隨著腹腔鏡設備的進步以及帶有陰式切開術和氣囊球囊（RUMI）的子宮操縱器的引入，TLH更頻繁地進行。此外，腹腔鏡根治性子宮切除術和淋巴結切除術經常用於婦科惡性腫瘤。最近，單埠輔助和機器人輔助TLH也分別用於化妝品的優點和改進的外科醫生靈活性和手術精度。
腹腔鏡廣泛用於婦科。傳統的雙極電烙術是常用的，因為它方便，節省時間和減少失血，但是在周圍組織中可能發生熱損傷。術語「TLH與經典縫合方法」是指僅使用縫合和結紮與體內或體外關係進行的外科手術，在腹腔鏡手術期間不使用任何激光或電子燒灼裝置，如在全腹子宮切除術中。然而，TLH的經典縫合方法並不像電凝固設備那樣廣泛使用，因為需要技術和手術技術的進一步發展並且手術時間可能需要更長時間。在目前的研究中，作者評估了經典縫合方法對TLH的益處。
材料和方法
本研究通過在韓國首爾Hallym大學江東聖心醫院進行的經典縫合方法回顧性地回顧了TLH。在2005年8月至2014年4月期間，分析了746名通過經典縫合方法接受TLH的患者。所有患者均由同一位外科醫生操作。納入標準包括所有良性子宮疾病和早期惡性腫瘤。
分析患者的基線特徵，包括年齡，胎次，手術原因，醫療和手術史。記錄並分析子宮重量，手術時間，併發症，血紅蛋白水平變化，輸血需求和術後住院時間。血紅蛋白水平的下降由術前和術後第1天血紅蛋白水平之間的差異決定。在有癥狀的患者和血紅蛋白水平低於7 g / dL的無癥狀患者中進行輸血。手術後4周進行患者隨訪。
在全身麻醉下對患者進行手術。所有患者均位於截石位並以無菌方式覆蓋。插入RUMI是為了在手術過程中提供可見性，以及保護膀胱和輸尿管。第一個10毫米埠通過臍管放置，第二個5毫米埠放置在左下象限部位。兩個5毫米埠放置在恥骨上和右下腹部位。根據卵巢是否被切除，使用延遲可吸收的polyglactin 1-0縫線（Laploop，Sejong Medical，Paju，Korea）通過腹腔鏡體外技術縫合圓韌帶和卵巢韌帶或漏斗骨盆韌帶（圖1A）。通過腹腔鏡內窺鏡切除近端部位，並通過延遲可吸收的polyglactin 1-0圓環加強遠端部位（圖1B）。使用內窺鏡小心地將寬韌帶的前部和後部剝離。在用內窺鏡切開子宮腹膜後，膀胱與子宮分離。在使用RUMI移動子宮後，使用單極切割器沿著突出部位進行周緣切開術。兩側的子宮血管和主韌帶通過腹腔鏡體外技術使用延遲可吸收的polyglactin 1-0縫合線縫合（圖2A）。通過腹腔鏡內窺鏡切割近端部位，並通過延遲可吸收的polyglactin 1-0圓環加強遠端部位（圖2B）。通過陰道放置一個牽引器，抓住子宮，拉入陰道並取出。使用4個延遲可吸收的polyglactin 1-0縫合線，通過腹腔鏡體內技術，使用八字形縫線將暴露的陰道殘端閉合四次。此時，每個子宮骶骨韌帶和陰道邊緣對從兩側縫合在一起，以避免子宮脫垂。為了完成骨盆的重建，使用延遲可吸收的polyglactin 1-0縫合線通過腹腔鏡體外技術縫合盆底和膀胱側的腹膜。為了確認尿路損傷，作者確定了兩種輸尿管的蠕動。此外，如果懷疑患者有尿路損傷，靜脈注射靛果紅染料5 mL和速尿10 mg（Lasix 20 mg / 2 mL）以確定是否有溢出到腹腔內。在住院後1天檢查靜脈腎盂造影。灌水和止血後，腹膜閉合。
圖1
通過腹腔鏡體外技術（A）縫合圓韌帶和卵巢韌帶。切割近端部位，並通過環（B）加強遠端部位。
圖2
通過腹腔鏡體外技術（A）縫合子宮血管和主韌帶。切割近端部位，並通過環（B）加強遠端部位。
結果
表1顯示了通過經典縫合方法接受TLH的患者的特徵。在總共746名患者中，平均年齡為46.3歲，範圍為37至62歲，中位數胎次為1.9倍，範圍為0至5倍。在這些患者中，284例曾接受過腹部手術，最常見的手術是剖宮產，然後是闌尾切除術，輸卵管切除術，卵巢切除術和子宮肌瘤切除術。
表格1
數據以中值（範圍）或數量（％）給出。
如表2所示，TLH最常見的適應症是子宮腺肌病（n = 564）和子宮平滑肌瘤（n = 484）。其他適應症包括宮頸原位癌（n = 61），輸卵管卵巢膿腫（n = 51）和早期婦科癌（n = 41）。
表2
表3顯示了使用經典縫合方法接受TLH的患者的手術結果。子宮的平均重量為325g，範圍為80至520g。平均手術時間為96.9分鐘，範圍為55至170分鐘。血紅蛋白的平均平均下降為1.6g / dL（範圍，0.3至3.7），輸血率為6.2％（n = 46）。插入的引流器在手術後2天取出，平均住院時間為4.1天。
表3
總併發症包括746例中的11例（1.5％）。8例患者（1.1％）報告有尿路損傷。尿路損傷包括6例膀胱損傷（0.8％）和3例輸尿管損傷（0.4％）。其中，一名患者同時有膀胱和輸尿管損傷。只有一名患者再次接受肺血栓栓塞治療。沒有陰道殘端感染，血腫，腸損傷或腹部傷口併發症的病例。
表4通過比較2010年之前和之後的病例顯示併發症的發生率。所有涉及併發症的病例均發生在2010年之前。
表4
a）2005年8月至2009年12月; b）2010年1月至2014年4月。
討論
在目前的研究中，使用經典縫合法進行圓，卵巢，漏斗骨盆韌帶和子宮動脈的結紮，並且發現這種TLH方法產生可耐受的併發症。最近的一篇綜述文章報道了TLH的尿路損傷率為0.56％至1.24％。TLH膀胱損傷率為0.38％~1.04％，TLH輸尿管損傷率為0.15％~0.53％[6]。在作者的研究中，尿路損傷包括746例中的8例（1.1％），包括6例膀胱損傷（0.8％）和3例輸尿管損傷（0.4％）。沒有陰道殘端感染，血腫，腸損傷或腹部傷口併發症的病例。此外，作者報告的所有併發症都發生在2010年之前;自2010年以來沒有發生任何併發症
剖宮產，先前腹部手術和/或剖腹手術，子宮內膜異位症，粘連，闊韌帶肌瘤和低容量外科醫生的歷史是尿路損傷最常被引用的危險因素[7]。在作者有尿路損傷的病例中，有輸卵管卵巢膿腫，嚴重子宮內膜異位症或既往多次剖宮產史。
使用電凝設備可能會導致延遲熱損傷，這是再次手術的一個因素，可能是造成瘺管形成的原因[7]。TLH的經典縫合方法不會引起熱損傷，因為不使用電子設備。在雙極和超聲裝置之間的幾項比較研究中，大血管尺寸與熱損傷增加有關。雙極凝固的熱損傷在6-7mm血管中擴散至3.2mm，表明儀器應用與周圍組織之間的安全邊界為5mm。雙極凝固由於方便，節省時間和減少失血而被廣泛使用，但是當用於結紮大血管時需要謹慎[6,8]。雖然經典的縫合方法不會引起熱損傷，但它可以誘發尿路損傷。除了既往手術史或骨盆粘連外，在子宮動脈和陰道袖套結紮期間縫合過多組織會引起過度緊張，導致扭結導致輸尿管梗阻。在可疑的尿路損傷病例中，作者確定了兩種輸尿管的蠕動情況。另外，靜脈注射靛果紅染料5mL和呋塞米10mg（Lasix 20mg / 2mL）以確定溢出到腹腔中。在住院後1天檢查靜脈腎盂造影。
目前研究中的經典縫合顯示出可以容忍的失血，平均血紅蛋白變化為1.6g / dL，輸血率為6.2％（746名患者中的46位）。在之前的研究中，據報道TLH血紅蛋白變化範圍為1.5至1.8 g / dL [9,10,11,12]。子宮切除術包括主要血管，如卵巢，漏斗骨盆韌帶和子宮動脈，因此患者有出血的風險。雖然雙極凝固和超聲裝置在腹腔鏡手術中具有方便和容易凝固的特點，但是經典的縫合方法也顯示出良好的血管結紮，與電氣設備相比導致血紅蛋白變化相當。作者提出了兩個原因，即作者的診所輸血率很高。首先，作者的研究中有患者因眩暈等癥狀接受輸血，無論血紅蛋白水平如何。其次，作者的手術標準非常嚴格，只有患有嚴重疾病的患者（如巨大的肌瘤）可能需要輸血才被接受。
在許多研究中，TLH中的縫線結紮方法可能涉及延長的手術時間，因為它需要學習曲線。高級外科醫生的技能補償了TLH的縫合方法和手術時間[13,14,15]。在該研究中，平均手術時間為96.9分鐘。隨著時間的推移，操作時間縮短了。此外，作者報告的所有併發症發生在2010年之前自2010年以來沒有出現任何併發症。預計先進的手術技巧和訓練有素的輔助團隊將減少手術時間和併發症。
本研究的局限性是回顧性病例回顧結構，並且單個外科醫生進行了TLH，儘管包括大量病例。經典的縫合方法在很大程度上取決於外科醫生的技能，因此手術結果可能因外科醫生而異。
總之，TLH的經典縫合方法具有可容忍的併發症和失血。此外，高級手術技術有望減少手術時間和併發症。
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