鎖骨上蒂皮瓣在頭頸部重建中的通用性

摘要

頭頸部手術在過去20年中隨著遊離皮瓣的增加進行了微血管重建手術，因為它們提供了有效的功能恢復。然而，在某些情況下，它們可能是禁忌或不能使用。作者介紹了3例不同受體部位患者的鎖骨上帶蒂皮瓣的應用。所有患者都有可接受的功能和美學效果。供區的發病率令人滿意。鎖骨上帶蒂皮瓣不僅是遊離皮瓣重建的替代方案，也是頭頸部重建手術的首選方案。

關鍵詞：鎖骨上，頭頸部手術，帶蒂皮瓣

介紹

頭頸部手術在過去20年中隨著遊離皮瓣的增加進行了微血管重建手術，因為它們提供了有效的功能恢復和更好的生活質量。然而，並非所有患者都有資格接受微血管重建手術，這取決於之前的治療方法和合併症。在這種情況下，局部蒂皮瓣為微血管手術失敗風險高的患者提供了額外的重建機會。鎖骨上皮瓣是由Lamberty於1979年首次描述的筋膜皮瓣;它易於採集，具有寬大的旋轉拱和良好的顏色匹配。此外，由於鎖骨上區域皮膚的自然冗餘，供體部位發病率低。作者介紹了3例不同受體部位患者的鎖骨上帶蒂皮瓣的經驗。

案例系列

案例1

一名74歲的女性因左側腮腺區疼痛而被轉介到我科。她曾經進行了全腮腺切除術，犧牲了第七腦神經的顳部 - 面部分支，左側選擇性頸部解剖，然後對右側腮腺未分化的癌進行輔助放療。在檢查時，患者在右側腮腺和下頜下區域出現多個結節，這些結節是堅硬且固定的。病變上方的皮膚沒有潰瘍，但是是充血。 PET-CT顯示左側下頜下區域的強烈攝取。 FNAB證實了未分化的腮腺癌的複發。作者對左側腮腺區域進行了手術切除，暴露了咬肌和下頜骨骨膜，犧牲了左側面神經和覆蓋的皮膚。在選擇重建選項時，由於患者的年齡和雙側頸動脈狹窄的證據，作者拒絕使用遊離皮瓣。由於解剖學上的接近性以及使其適應受體部位的能力，選擇落在帶鎖骨上動脈的皮瓣上。因此，用左鎖骨上蒂皮瓣修復腮腺區域的皮膚缺損。為了改善美學效果，作者在手術後20天在局部麻醉下進行修復。 （圖1）

圖1。

a）左側翻修腮腺切除術和SCF動脈多普勒圖; b）鎖骨上皮瓣採集和縫合以重建面部皮膚缺損; c）術後15天的結果; d）6個月後的美學效果。

案例2

一名患有舌鱗狀細胞癌史的52歲女性接受了全身PET-CT評估，以治療吞咽困難，這表明C6水平的頸部病理攝取。她在20年前接受了左半球切除術並留下了根治性頸淋巴結清掃術，隨後對舌左側的鱗狀細胞癌進行了化療和放療。使用橈前臂遊離皮瓣重建舌頭。在全身麻醉下進行直接顯微喉鏡檢查顯示右杓狀軟骨後面有潰瘍性病變。組織學檢查顯示G1鱗狀細胞癌。作者進行了全咽喉切除術，右側選擇性頸部解剖，重建咽部。不建議進行遊離皮瓣重建，因為先前的頸部放療和過去頸部解剖後沒有左頸內靜脈。此外，由於不利的解剖學條件，不能進行胃上拉重建。作者決定用一個附著在遠端和近端咽部殘留物上的皮膚管狀鎖骨上蒂皮瓣重建咽部。蒙哥馬利唾液支架和鼻胃管也位於新咽部。在術後第15天，患者恢復飲食。確定的組織學檢查表明G1鱗狀細胞癌pT2pN0。

案例3

一名82歲女性，患有潰瘍性潰瘍，涉及右側舌體的後三分之二。她還患有2型糖尿病，動脈高血壓和缺血性心臟病。活檢顯示G1鱗狀細胞癌。口腔和頸部對比的MRI顯示舌體右側存在病變，其未穿過正中線，但滲入同側舌下腺和頦舌肌。沒有檢測到頸腺病。對比胸部CT完成分期，沒有轉移證據。患者接受了保守的經下頜右半葉切除術，氣管切開術和右側選擇性頸部清掃術。考慮到患者的年齡和合併症，作者決定使用皮膚鎖骨上蒂皮瓣重建舌頭，這樣可以縮短手術時間。由於其厚度過大，未使用帶蒂肌皮瓣。組織學檢查表明G1鱗狀細胞癌pT4apN0。 （圖2）

圖2。

a）顯示舌部病變的MRI成像; b）通過經下頜方法進行右半球切除術; c）用鎖骨上皮瓣重建舌頭; d）最終結果。

討論

遊離皮瓣允許在頭部和頸部區域重建不同的解剖結構，具有良好的形態結果並且滿足三維功能單元恢復。他們的成功率接近95％，2 它們代表了頭頸部重建的金標準。特別是，徑向前臂遊離皮瓣（RFFF）3和前外側大腿（ALT）遊離皮瓣廣泛用於口腔，口咽，下咽和頸部食管缺損的重建，而當需要下頜骨重建時使用腓骨皮瓣4 5。 遊離筋膜皮瓣需要顯微外科專業知識，受體血管的可用性，術後重症監護室監測，最重要的是，能夠耐受大手術的患者6 7. 此外，先前的根治性頸部清掃，頸部放療的歷史和缺血性心臟病等合併症可以使遊離皮瓣重建具有挑戰性，並且在這些患者中不應忽視蒂皮瓣的益處8 9.在蒂皮瓣中，作者強調了鎖骨上皮瓣（SCF）的重要性，鎖骨瓣是整形外科醫生廣泛使用的筋膜皮瓣重建嚴重燒傷後患者的頸部和面部10.肩胛骨的病史始於1842年h Mutter 11，但僅在1979年，Lamberty 1描述了基於鎖骨上動脈的肩胛骨的軸向模式。 1996年，Pallua等人。 10 11確定了SCF的血管蒂，描述了其血管收縮組，並證明了皮瓣在頭頸部重建中的多功能性。毫無疑問，SCF有幾個優點：採集方便快捷，膚色和組織紋理與面部和頸部相匹配，具有一致且寬的旋轉弧度，長蒂，非常適合口服，口咽和頂端面部缺陷。使用SCF消除了微血管吻合所需的手術時間。該皮瓣需要簡單的術後監測，並且供體部位發病率很低。

另一方面，SCF採集的主要禁忌症是伴隨的根治性或功能性頸部解剖需要結紮血管蒂。 SCF的手術技術易於學習，並且基於蒂的保留。鎖骨上動脈是穿支，在93％的病例中由頸橫動脈產生，在7％的病例中由肩胛上動脈產生。11.Pallua等。在圖10中已經表明，在任何情況下，動脈的起點位於由胸鎖乳突肌的背側邊緣向前，頸外靜脈向後，以及鎖骨的中間部分向下形成的三角中。有兩條靜脈排出皮瓣，一條與動脈相鄰的靜脈排入頸靜脈橫向，而第二條靜脈則排入頸外靜脈或鎖骨下靜脈。皮瓣從遠端到近端在解剖平面上升到筋膜深處，並且剛好在肌肉表面直到鎖骨上動脈起源的三角錐。

在這裡，作者提出了三個不同的SCF重建部位：舌，咽喉和腮腺區域，這些區域很好地重建，沒有重大的術後併發症。所有三名患者均接受術前多普勒超聲檢查以確定鎖骨上動脈的病程。該過程避免了皮瓣遠端部分的壞死，只要皮瓣抬高不會從觀察到的超過5cm 的最後多普勒超聲信號進一步延伸。7

作者的結果與其他作者的結果相當;尤其是Di Benedetto等人。 12在皮膚和口腔內層上使用這個皮瓣，認為它是頸部面部中到大缺陷的首選方法。 Chiu等人。 13還報道了合併症患者中SCF的幾種腫瘤缺損重建，包括肥胖，營養不良，糖尿病和吸煙。本文作者有一名患者（5％）患有完全性皮瓣壞死，另外4名患者有輕微的受體部位併發症，僅需要局部保守治療。 Sandu等人。圖14描述了在50名患者中使用SCF進行腫瘤切除術後複雜的面部，頭部和頸部重建：50名患者中有44名患者的總皮瓣存活率良好，傷口癒合良好，4名患者在口腔腫瘤消融術後發生遠端尖端脫屑並需要只有保守治療措施，兩名患者完全皮瓣壞死。 Granzow等人。圖7比較了用SCF（18例）和遊離筋膜皮瓣（16例）進行頭頸部重建的結果。兩組的主要併發症具有可比性，並且沒有顯著差異。作者得出結論，SCF應被視為複雜頭頸部缺損的首選重建選擇，過去5年內SCF取代了遊離皮瓣的使用。7

此外，SCF不會損傷任何重建橋並使所有其他遊離皮瓣供體部位和受體血管保持完整，允許隨後在必要時通過遊離皮瓣轉移進行重建。作者開始在患有高齡，晚期腫瘤，營養不良或醫學合併症的高風險患者中使用這種皮瓣，他們不是潛在長期顯微外科手術的良好候選者。考慮到SCF的所有優點，作者認為這種皮瓣將繼續在頭頸部複雜缺損的重建中發揮越來越大的作用。作者強調了鎖骨上動脈的術前多普勒超聲的重要性，以避免併發症。

結論

SCF不僅是高風險患者的前臂遊離皮瓣的替代品，這些患者不是可能延長顯微外科手術的良好手術候選者或曾接受過放射治療，但也可被視為頭頸部缺損的首選重建選擇。腫瘤重建團隊需要在他們的武器裝備中進行皮瓣重建的各種選擇，以解決所有困難情況，同時考慮到患者的整體狀況。 SCF可能在重建頭頸部複雜缺損方面發揮越來越大的作用。

所有分享及看法僅限專業人士交流及參考

參考及圖片等來源於網路，版權歸原作者所有

點擊最左下角「閱讀原文」查看參考資料

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！