隧道Cuff血液透析導管相關的菌血症

隧道式Cuff血液透析導管相關的菌血症（Tunneled, cuffed hemodialysis catheter-related bacteremia/TCCRB）是在使用此類透析導管患者中很常見的併發症，這大大增加了患者的住院風險和死亡風險。在一項針對2666例蘇格蘭腎臟替代治療患者的前瞻性研究中，與使用普通AV內瘺或移植人工血管的患者相比，使用隧道導管進行透析治療的感染相關死亡率要高出6.9倍。這種隧道式Cuff其實應該也算是一種短期臨時透析導管。

血液透析患者中的大多數菌血症都是由透析導管相關的感染引起的。隧道Cuff導管患者的菌血症發生率明顯高於使用普通AV內瘺或移植人工血管的患者。據估計隧道Cuff導管導致菌血症的相對風險比普通AV內瘺患者的菌血症風險高約10倍。此外，與通過瘺管或移植人工血管進行透析的患者相比，TCCRB相關住院率和感染相關的死亡風險高出兩到三倍。

1.導管出口感染（Catheter Exit Site Infection）。2.導管隧道感染（Catheter Tunnel infection）。3.新導管（New Catheter）。4.有生物膜的導管（Catheter with Biofilm）

下面我們通過一些問題一起學習一下。

問題一

TCCRB 一般會伴有轉移性感染，這些容易被轉移感染的部位有那幾個？

TCCRB有時會伴有轉移性感染，這些感染的部位包括，骨髓炎，心內膜炎，化膿性關節炎或硬膜外膿腫。在約5％至10％的TCCRB患者中觀察到轉移性感染。導管使用頻率的增加也導致這種轉移性感染的發病率增加。

轉移性感染的風險也會因為感染病原體的類型而異。通常，由金黃色葡萄球菌引起的感染患者中會有比較嚴重的轉移性感染髮生。據報道，金黃色葡萄球菌的轉移感染的發病率為10％至40％。值得注意的是，這種轉移性感染可能不會立即顯現，有時可能在最初的菌血症事件後數周甚至數月發生。

問題二

TCCRB的細菌來源主要有哪些？

與透析導管相關的菌血症主要有兩個來源：

·從導管附近的皮膚遷移到血液中。隧道式導管中的滌綸套囊通常會引起纖維化的炎症反應，隨著時間的進展，這會形成阻止皮膚細菌沿著導管向內遷移的機械屏障。

·可能在導管內表面形成生物膜的病原微生物的直接侵襲。

問題三

哪些病原微生物與TCCRB強烈相關？

革蘭氏陽性生物是造成大多數TCCRB的原因。在大多數研究中，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌共占病例的40％至80％。金黃色葡萄球菌感染通常與顯著的發病率和死亡率相關。最近耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染也成為該人群中的重要病原體。

非葡萄球菌透析導管相關的菌血症的主要病原體包括腸球菌和革蘭氏陰性桿菌。人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性透析患者更容易發生多種微生物複合感染，比如革蘭氏陰性和真菌病原體。革蘭陰性菌占所有導管相關菌血症發作的30％至40％，並且10％至20％的病例為複合微生物。

問題四

導管感染的常見的臨床表現有哪些？

既然是感染，發熱和寒戰一般是少不了的，這是導管感染最敏感的臨床表現。在三項前瞻性臨床研究中發現，導管感染的血液透析患者如果出現發熱或寒戰，大約有60％至80％的患者血培養呈陽性。相比之下，插入部位（Insertion site）的膿性分泌物或出口部位（Exit-site）感染更具特異性但不太敏感。值得注意的是，大多數導管相關性菌血症是在沒有出口部位感染證據的情況下發生的。

問題五

導管感染比較嚴重的臨床表現有哪些？

不太常見的臨床表現包括血液動力學不穩定，精神狀態改變，導管功能障礙和一些敗血症跡象，例如體溫過低，酸中毒和低血壓。與血液感染有關的併發症，如化膿性血栓性靜脈炎，心內膜炎，化膿性關節炎，骨髓炎和/或膿腫，也可能是導管相關性菌血症存在的第一個線索。

隧道Cuff血液透析導管相關的菌血症（Part 2）

問題六

如何確診導管相關的菌血症？

導管引起的菌血症的明確診斷需要有以下情況中的一種：

· 來自導管和外周靜脈血細菌培養結果為同一種病原微生物，並且菌落計數或陽性時間的差異達到診斷標準。與外周靜脈血培養相比，導管血培養培養物中每毫升CFU的數量要高三倍。陽性時間的差異要求動脈或靜脈導管的血培養比外周血培養至少提前2小時轉為陽性。

· 從導管尖端和至少一次經皮血細菌培養中得到相同的病原體。

· 來自兩次外周抽取的血培養物中的相同生物的培養物並且沒有交替感染。

問題七

在血細菌培養結果出來之前，怎麼進行經驗治療？

在導管相關感染的透析患者中，我們建議採用以下方案進行經驗性全身抗菌治療：

· 使用萬古黴素進行革蘭氏陽性覆蓋，直到細菌培養結果可用。對於有萬古黴素過敏史的患者，達托黴素可替代萬古黴素。

· 使用慶大黴素或頭孢他啶進行廣譜革蘭氏陰性覆蓋。兩種藥劑的葯代動力學特性在每次透析後每周給葯三次。由於氨基糖苷類耳毒性風險很高（高達20％），一些醫生認為頭孢他啶是一種比慶大黴素更好的選擇。然而，有些更喜歡慶大黴素，因為在某些醫療機構中發現到頭孢他啶的耐葯菌株，而且當血培養返回時使用非氨基糖苷類的量比較少即毒性較小，所以應該可以作為比較好的替代藥物。

萬古黴素加慶大黴素或頭孢他啶的優點，包括了對革蘭氏陽性和革蘭氏陰性病原體的廣譜覆蓋以及終末期腎病（ESRD）患者的相對易用性。

問題八

如何應用萬古黴素？

靜脈注射萬古黴素，劑量為20 mg/kg，應在透析的最後60分鐘內作為負荷劑量給葯，然後在隨後的每次透析中的最後30至60分鐘內給予500 mg 。萬古黴素可以在住院患者的透析間期立即給葯。與低通量透析器相比，高通量透析最重要的就是調整萬古黴素劑量以減少治療失敗的風險。美國大多數透析中心使用高通量透析器。數據表明，對於接受高通量透析器透析的許多患者，每次透析治療後期給予的500mg維持劑量不足以達到治療性萬古黴素濃度。但是在每次血液透析的最後一小時內給予1g萬古黴素維持劑量，幾乎所有患者都會產生治療性萬古黴素濃度。在應用萬古黴素治療期間還是要測定萬古黴素的波谷濃度，以確保其達到治療濃度。

問題九

如何應用慶大黴素和頭孢他啶？

每次血液透析後，給予慶大黴素，劑量為1-2mg / kg。為防止劑量不足和耳毒性風險增加，劑量應基於理想體重而非實際體重。此外，一些醫生認為每劑量不超過100毫克。當萬古黴素和慶大黴素聯合使用時必須小心，因為有增加耳毒性的風險。這種風險不能忽視。

每次血液透析後應給予靜脈注射頭孢他啶 2g。

問題十

如果發現是白色念珠菌血症，應該如何處理？

如果是念珠菌血症 ，需要去除導管並使用適當的抗菌劑治療。

問題十一

什麼情況下需要立即拔除透析導管？

當懷疑和/或已經診斷為隧道Cuff血液透析導管相關的菌血症時，我們建議在下列情況下立即取出導管：

· 嚴重敗血症

· 血流動力學不穩定

· 轉移性感染的證據

· 有出口處或隧道感染的跡象，例如出口處有 膿性分泌物

· 如果在開始使用細菌敏感抗生素後48至72小 時內患者仍然持續發燒和/或菌血症

· 感染是由於難以治癒的病原體，如金黃色葡萄球菌，假單胞菌，念珠菌，其他真菌或多重耐藥性細菌病原體。

在移除隧道導管後，放置臨時的非隧道導管通常是短期透析通路的最佳替代選擇。一旦獲得具有陰性結果的血液培養物，可以插入新的隧道式透析導管。

這些問題僅適用於隧道Cuff的透析導管。在存在菌血症的情況下，應立即拔除所有非隧道Cuff的透析導管。

問題十二

什麼情況下我們應該在導絲引導下進行導管置換？

在進行有效的抗菌治療和發熱消退後兩到三天，把感染的Cuff導管在導絲引導下更換一個新的Cuff導管是合理的。對於符合以下標準的患者我們選擇更換Cuff導管：

· 抗生素治療48小時後無發熱

· 臨床穩定

· 沒有隧道感染的證據

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