不孕不育

不孕症是指人，動物或植物無法通過自然方式繁殖。它通常不是健康成年人的自然狀態，特別是在某些社會性物種（主要是單倍體二倍體昆蟲）中。

在人類中，不育症是在一年的性交後無法懷孕而沒有涉及男性和女性伴侶的避孕措施。[2]導致不孕的原因很多，包括醫療干預可以治療的一些原因。[3]從1997年開始的估計表明，全世界約有5％的異性戀夫婦在不育方面存在未解決的問題。然而，更多的夫婦至少在一年內經歷了非自願的無子女：估計範圍從12％到28％。[4]男性不育導致20-30％的不孕症，20-35％是由於女性不孕，25-40％是由於兩部分的綜合問題。[2] [5]在10-20％的病例中，沒有找到原因。[5]女性不育的最常見原因是排卵問題，這通常表現為月經稀疏或缺失。[6]男性不育最常見的原因是精液缺乏，精液質量被用作男性生育能力的替代指標。[7]

在排卵前和排卵期間，生育能力較強的女性會經歷一段自然的生育期，並且在月經周期的其餘時間內自然不能生育。生育意識方法用於通過跟蹤宮頸粘液或基礎體溫的變化來辨別何時發生這些變化。

目錄

1 定義

1.1 世界衛生組織

1.2 美國

1.3 英國

1.4 其他定義

1.5 原發性和繼發性不孕症

2 影響

2.1 心理

2.2 社會

3 原因

3.1 免疫性不孕症

3.2 性傳播感染

3.3 遺傳

3.4 其他原因

3.5 女性

3.6 男性

3.7 合併不孕症

3.8 不明原因的不孕症

4 診斷

5 治療

5.1 醫療

5.2 旅遊

5.3 幹細胞療法

6 流行病學

7 社會與文化

7.1 倫理

8 參考

定義

「人口統計學家傾向於將不育症定義為育齡婦女群體中的無子女」，而「流行病學定義是指」試圖「或」時間「懷孕，通常是在接受」懷孕概率「的婦女群體中[8]。目前，女性生育率通常在24歲達到高峰，30歲後降低，50歲以後很少發生妊娠。[9]女性在排卵後24小時內最為肥沃。[9]男性生育率通常在25歲時達到峰值，並在40歲後下降。[9]在不同的司法管轄區之間，要求被診斷為不孕症的夫婦通過（在此期間夫婦試圖懷孕）所需的時間不同。現有的不孕症定義缺乏統一性，使得各國之間流行率的比較或隨著時間的推移而出現問題。因此，估計各種來源引用的不孕症患病率的數據差別很大。[8]一對夫婦在一段時間後（通常是一段短暫的時間，但定義各不相同）嘗試生孩子的努力有時被認為是低生育力的，這意味著比一對典型的夫妻更少生育。不孕症和低生育力都被定義為在一段時間後（其長度變化）無法受孕，因此這兩個術語通常重疊。

世界衛生組織

世界衛生組織將不孕症定義如下：[10]

「不孕症」是一種生殖系統疾病，由12個月或更長時間的無保護性交後未能達到臨床妊娠所定義（並且沒有其他原因，如母乳餵養或產後閉經）。原發性不孕症是一對從未生過孩子的夫婦的不孕症。繼發性不孕症是在前一次懷孕後未能懷孕的。不孕症可能是由男性或女性感染引起的，但通常沒有明顯的潛在原因。」

美國

生殖內分泌學家，專門研究不孕症的醫生，美國經常使用的不孕症的一個定義是，考慮一對有資格接受治療的夫婦：

一名35歲以下的女性在12個月無避孕交往後未懷孕。12個月是世界衛生組織對妊娠時間（TTP）的參考下限。[7]

一名35歲以上的女性在六個月無避孕性交後未懷孕。

這些時間間隔似乎是相反的;這是一個公共政策勝過科學的領域。這個想法是，對於35歲以上的女性來說，每個月都很重要，如果再等6個月來證明醫療干預的必要性，問題可能會變得更糟。這樣做的必然結果是，根據定義，35歲以下的婦女不被懷孕的情況與35歲以上的婦女沒有同樣的緊迫性。

英國

在英國，之前的NICE指南將不育症定義為在沒有已知生殖病理學的情況下，在經常無保護性交兩年後未能懷孕。[11]更新的NICE指南不包括具體的定義，但建議「在沒有任何已知的不育原因的情況下，在未受保護的陰道性交1年後未懷孕的育齡婦女應進行進一步的臨床評估和調查和她的伴侶一起，如果這位女士超過36歲，可以提前轉介給專科醫生。「[12]

其他定義

研究人員通常在五年內對不孕症患病率進行人口統計學研究。[13]然而，對於任何定義都存在實際測量問題，因為很難測量連續暴露於多年的懷孕風險。

原發性和繼發性不孕症

原發性不孕症的定義是，對於想要孩子且已經在工會工作至少12個月的婦女，沒有活產，在此期間她們沒有使用任何避孕藥具。[14]世界衛生組織還補充說，「懷孕時自發流產，或懷孕導致仍然生育的孩子的婦女，如果沒有活產，將主要表現為不孕症」。[14]

繼發性不孕症的定義是，對於希望生育並且自上次活產至少已經工會至少12個月的婦女沒有活產，在此期間她們沒有使用任何避孕藥具。[14]

因此，區別在於這對夫婦是否懷孕導致了活產。

效果

心理

不孕症的後果是多方面的，可能包括社會影響和個人痛苦。儘管存在醫療保險和可負擔性方面的障礙，但IVF等輔助生殖技術的進步可以為許多可以接受治療的夫婦帶來希望。不孕症的醫學化無意中導致無視夫妻經歷的情緒反應，包括痛苦，失去控制，侮辱和成年期發展軌跡的中斷。[15]評估不孕症婦女的痛苦程度的主要挑戰之一是自我報告措施的準確性。女性可能會「假善」，以使她們看起來比他們更健康。在開始不孕症治療之前，女性也有可能感到充滿希望感/樂觀情緒，這是收集大多數痛苦評估的時候。一些早期研究得出的結論是，不孕婦女與生育期婦女相比，焦慮和抑鬱癥狀沒有任何顯著差異。患者進一步接受治療，他們表現出抑鬱和焦慮癥狀的次數越多。一次治療失敗的患者焦慮水平顯著升高，與沒有治療史的患者相比，兩次失敗的患者抑鬱程度更高。然而，也有研究表明，不孕女性抑鬱程度越低，她開始不孕症治療的可能性就越小，而且只有一個周期後她就越有可能輟學。研究人員還表明，儘管預後良好並且有足夠的資金支付治療費用，但停葯通常是出於心理原因。[16]

不孕症可能有心理影響。伴侶可能會更加焦慮，增加性功能障礙。[17]婚姻不和諧經常發生，特別是當他們承受著做出醫療決定的壓力時。試圖懷孕的女性患抑鬱症的幾率與患有心臟病或癌症的女性相似。[18]不孕不育的夫妻的情緒壓力和婚姻困難更大。[19]

有成年子女的老年人似乎活得更久。[20]為什麼會出現這種情況尚不清楚，可能部分取決於那些生孩子採取更健康的生活方式，兒童的支持或導致沒有孩子的情況的人。[20]

社會

在許多文化中，無法受孕是一種恥辱。在封閉的社會群體中，一定程度的拒絕（或被夫妻拒絕的感覺）可能會引起相當大的焦慮和失望。有些人通過積極迴避問題做出回應;中產階級男人最有可能以這種方式作出反應。[21]

在美國，一些針對不孕症的治療方法，包括診斷測試，手術和抑鬱症治療，都可以獲得家庭和醫療休假法案。有人建議將不孕症列為一種殘疾形式。[22]

原因

免疫性不孕症

抗精子抗體（ASA）被認為是大約10-30％的不孕夫婦的不孕症[23]。在男性和女性中，ASA產生針對精子上的表面抗原，其可干擾精子運動和通過雌性生殖道的運輸，抑制獲能和頂體反應，受精受損，對植入過程的影響以及生長和發育受損。胚胎導致女性抗精子抗體形成的因素是正常免疫調節機制的紊亂，感染，侵犯粘膜完整性，強姦和無保護的口腔或肛交。在男性中形成抗精子抗體的風險因素包括血睾屏障，創傷和手術，睾丸炎，精索靜脈曲張，感染，前列腺炎，睾丸癌，免疫抑制失敗和無保護的接受性肛門或與男性的口交。[23] ] [24]

性傳播感染

患有以下性傳播病原體的感染對生育能力有負面影響：沙眼衣原體和淋病奈瑟氏球菌。生殖道支原體感染與女性生殖道綜合征有一致的關聯。生殖器支原體感染與不孕的風險增加有關。[25] [26]

遺傳

主要文章：不孕症的遺傳學

任何伴侶的羅伯遜易位都可能導致複發性自然流產或完全不孕。

編碼類固醇生成因子-1（SF-1）的NR5A1基因的突變已經在一小部分具有非阻塞性男性因素不育症的男性中發現，其原因未知。研究一組315名男性的一項研究的結果揭示了SF-1鉸鏈區內的變化，並且在可育對照男性中沒有罕見的等位基因變異。受影響的個體表現出更嚴重的不孕症，如無精子症和嚴重的少精子症[27]。

其他原因

導致男性和女性不孕的因素有：

DNA損傷

DNA損傷降低了女性卵母細胞的生育能力，如吸煙，[28]其他異生素DNA損傷劑（如放射或化學療法）[29]或氧化性DNA損傷積累8-羥基脫氧鳥苷[30]

DNA損傷降低了男性精子的生育能力，這是由於氧化性DNA損傷，[31]吸煙，[28]其他異生素DNA損傷劑（如藥物或化療）[32]或其他DNA損傷劑，包括活性氧，發燒或睾丸溫度高。[33]與不育相關的受損DNA表現為熱或酸誘導變性的易感性增加[34]或TUNEL試驗可檢測到的雙鏈斷裂的存在[35]。

一般因素

糖尿病，[36] [37]甲狀腺疾病，[38]未確診和未治療的乳糜瀉，[39] [40] [41] [42]腎上腺疾病[43]

下丘腦 - 垂體因子

高泌乳素血症

垂體功能減退症

抗甲狀腺抗體的存在與不明原因不足的風險增加相關，優勢比為1.5和95％，置信區間為1.1-2.0。[44]

環境因素

毒素，如膠水，揮發性有機溶劑或有機硅，物理因子，化學粉塵和殺蟲劑。[45] [46]煙草吸煙者不孕不育的可能性比不吸煙者高60％。[47]

德國科學家報告說，一種叫做腺相關病毒的病毒可能在男性不育症中發揮作用[48]，儘管它不會有害。[49]由於內部瘢痕（輸卵管阻塞），衣原體和淋病等其他疾病也會導致不孕。[50] [51] [52]

消化習慣[53]

肥胖：最近肥胖流行病已成為嚴重問題，特別是在工業化國家。肥胖個體數量的增加可能部分是由於能量豐富的飲食以及體育鍛煉不足。除了其他潛在的健康風險之外，肥胖還會對男性和女性的生育能力產生重大影響。BMI（體重指數）可能是生育能力的一個重要因素，因為男性體重指數增加3個單位可能與不孕症有關。一些研究表明，BMI的增加與精子濃度降低，運動性降低和精子DNA損傷增加有關。肥胖與勃起功能障礙（ED）之間也存在關係。ED可能是雄激素轉化為雌二醇的結果。酶芳香酶負責這種轉化，主要存在於脂肪組織中。隨著脂肪組織量的增加，有更多的芳香酶可用於轉化雄激素，並且血清雌二醇水平增加。包括抑制素B和瘦蛋白在內的其他激素也可能受到肥胖症的影響。據報道，抑制素B水平隨著體重增加而降低，這導致支持細胞減少和精子產生。許多研究顯示，瘦素是一種與多種作用相關的激素，包括食慾控制，炎症和胰島素分泌減少。與非肥胖女性相比，肥胖女性的複發，早期流產率更高。

體重低：肥胖不是體重影響生育能力的唯一方式。體重不足的男性精子濃度往往低於正常體重指數。對於女性來說，體重不足和體脂含量極低會導致卵巢功能障礙和不孕，並且她們的早產風險更高。神經性厭食症等進食障礙也與極低的BMI有關。雖然相對不常見，飲食失調會對月經，生育能力以及孕產婦和胎兒的健康產生負面影響。

女性

更多信息：女性不孕症

不孕的以下原因可能只在女性身上發現。對於一個女性懷孕，某些事情必須發生：陰道性交必須發生在卵子從卵子中釋放出來的時候;生產卵子的系統必須以最佳水平運作;她的荷爾蒙必須平衡。[54]

對於女性來說，受精問題主要來自輸卵管或子宮的結構問題或釋放卵子的問題。不育可能是由於畸形，衣原體或疤痕組織等感染導致輸卵管堵塞引起的。例如，子宮內膜異位症可導致輸卵管內或卵巢周圍的子宮內膜組織生長。子宮內膜異位症通常在二十五歲左右的女性中更常見，特別是在推遲分娩時。[55]

女性不孕的另一個主要原因可能是無法排卵。蛋本身的畸形可能使受孕複雜化。例如，多囊卵巢綜合征是指卵子僅在卵巢內部分發育並且雄性激素過量。有些女性不育，因為她們的卵巢不會成熟並釋放卵子。在這種情況下，通過注射合成FSH或通過藥丸的Clomid（克羅米芬）可以刺激卵泡在卵巢中成熟。

影響女性受孕機會的其他因素包括超重或體重不足，[56]或年齡30歲以後女性生育能力下降。[57]

有時它可能是多種因素的組合，有時候從未建立明確的原因。

女性不孕的常見原因包括：

排卵問題（例如多囊卵巢綜合征，PCOS，女性由於無排卵性不孕而進入生育診所的主要原因。[58]）

輸卵管阻塞

由肺結核等感染引起的盆腔炎

與年齡有關的因素

子宮問題

既往輸卵管結紮

子宮內膜異位症

高齡產婦

免疫不孕症

男性

更多信息：男性不育症

男性不育的主要原因是精液質量低。在有生殖必需生殖器官生育的男性中，由於內分泌問題，藥物，輻射或感染引起的精子數量低，可導致不育。可能存在睾丸畸形，激素失衡或人體導管系統受阻。雖然其中許多可以通過手術或激素替代治療，但有些可能是無限期的。[59]與活的，但不動的精子相關的不育可能是由原發性纖毛運動障礙引起的。精子必須為受精卵提供DNA，中心粒和激活因子，以便胚胎髮育。任何這些精子結構中的缺陷都可能導致精液分析無法檢測到的不孕症。[60]抗精子抗體會導致免疫不孕。[23] [24]囊性纖維化可導致男性不育。

合併不孕症

在某些情況下，男性和女性都可能是不育或不能生育，這對夫婦的不孕症是由這些疾病的組合引起的。在其他情況下，懷疑病因是免疫學或遺傳學;可能每個伴侶都是獨立生育的，但如果沒有幫助，這對夫妻就無法在一起生活。

不明原因的不孕症

主要文章：不明原因的不孕症

在美國，多達20％的不孕夫婦患有不明原因的不孕症。[61]在這些情況下，可能存在異常但當前方法未檢測到異常。可能的問題可能是卵子沒有在受精的最佳時間釋放，它可能不會進入輸卵管，精子可能無法到達卵子，受精可能無法發生，受精卵的運輸可能受到干擾，或植入失敗。人們越來越認識到，卵子質量至關重要，高齡產婦的卵子正常和成功受精的能力下降。此外，葉酸途徑基因的多態性可能是一些不明原因不孕婦女生育併發症的原因之一。[62]然而，越來越多的證據表明，精子中的表觀遺傳修飾可能是部分原因。[63] [64]

診斷

主要文章：生育測試

如果兩個伴侶都年輕健康，並且一直試圖懷孕一年沒有成功，那麼去看醫生或女性健康護理從業者（WHNP）可以幫助突出早期而不是更晚的潛在醫療問題。醫生或WHNP也可以建議改變生活方式，以增加受孕機會。[65]

35歲以上的女性應該在六個月後看醫生或WHNP，因為生育測試可能需要一些時間才能完成，年齡可能會影響在這種情況下開放的治療方案。

醫生或WHNP會記錄病史並進行體檢。他們還可以對兩個伴侶進行一些基本測試，看看是否有可以確定的原因是沒有懷孕。如有必要，他們會將患者轉診至生育診所或當地醫院進行更專業的檢查。這些測試的結果有助於確定最佳的生育治療。

治療

另見：男性不育症§激素療法

治療取決於不孕的原因，但可能包括諮詢，生育治療，包括體外受精。根據ESHRE的建議，鼓勵每年估計活產率為40％或更高的夫婦繼續爭取自發懷孕。[66]不孕症的治療方法可分為醫學或補充和替代治療。一些方法可以與其他方法一起使用。用於女性和男性的藥物[67]包括克羅米芬檸檬酸鹽，人絕經期促性腺激素（hMG），卵泡刺激素（FSH），人絨毛膜促性腺激素（hCG），促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物，芳香酶抑製劑和二甲雙胍。

醫療

不孕症的醫學治療通常涉及使用生育藥物，醫療器械，手術或以下的組合。如果精子具有良好的質量並且女性的生殖結構的機制良好（專利輸卵管，沒有粘連或瘢痕形成），則可以使用誘導排卵的過程。醫生或WHNP也可能建議使用受孕帽子宮頸帽，患者在家中使用將精子置於帽內並將受孕裝置放在子宮頸上，或宮內人工授精（IUI），醫生或WHNP介紹精子在排卵期間通過導管進入子宮。在這些方法中，受精發生在體內。

如果保守的醫學治療未能達到足月妊娠，醫生或WHNP可能會建議患者接受體外受精（IVF）。IVF和相關技術（ICSI，ZIFT，GIFT）被稱為輔助生殖技術（ART）技術。

ART技術通常從刺激卵巢開始增加產蛋量開始。在刺激之後，醫生通過手術從卵巢中提取一個或多個卵，並在實驗室環境中將它們與精子結合，目的是產生一個或多個胚胎。受精發生在體外，受精卵重新插入婦女的生殖道，稱為胚胎移植。

其他醫療技術例如是管成形術，輔助孵化和植入前遺傳學診斷。

體外受精

IVF是最常用的ART。它已被證明有助於克服不孕癥狀，如管堵塞或受損，子宮內膜異位症，反覆IUI失敗，不明原因的不孕症，卵巢儲備不良，精子數量差或甚至無精子數。

卵胞漿內單精子注射

ICSI技術用於精液質量差，精子數量低或在之前的IVF周期中受精嘗試失敗的情況。該技術涉及將直接注射到成熟卵子中的單個健康精子注射。然後將受精胚胎轉移到子宮中。

旅遊

主要文章：生育旅遊

生育旅遊是前往另一個國家進行生育治療的做法。[68]它可以被視為一種醫療旅遊形式。生育旅遊的主要原因是對本國尋求程序的法律規定，或更低的價格。體外受精和供體授精是涉及的主要程序。

幹細胞療法

如今，有幾種與幹細胞療法相關的治療方法（仍在實驗中）。這是一個新的機會，不僅適用於缺乏配子的伴侶，也適用於同性戀者和想要生育後代的單身人士。從理論上講，通過這種療法，我們可以在體外獲得人工配子。對於女性和男性，有不同的研究。[69]

精原幹細胞移植：它發生在曲細精管中。通過這種治療，患者體驗精子發生，因此，如果他願意，它有機會生育後代。它專門針對癌症患者，由於他們接受性腺毒性治療，其精子被破壞。[70]

Ovaric幹細胞：人們認為女性從一開始就擁有有限數量的卵泡。儘管如此，科學家已經發現了這些幹細胞，這些幹細胞可能在出生後的條件下產生新的oocites。顯然只有0,014％（這可能是為什麼直到現在才被發現）的解釋。關於它們的存在仍然存在一些爭議，但如果發現是真的，這可能意味著對不孕症的新療法。[71]

幹細胞療法真的很新，一切都還在調查中。然而，它可能是治療多種疾病（包括不孕症）的未來。這些研究需要一段時間才能為診所和患者提供定期服務。

流行病學

不孕症的患病率取決於定義，即不能懷孕的時間跨度。

自20世紀80年代以來，不孕率增加了4％，主要是由於年齡增加導致的生育問題。[72]

生育問題影響到英國七分之一的夫妻。大多數情侶（約84％）經常性交（即每兩到三天）並且不使用避孕措施在一年內懷孕。試圖懷孕的100對夫婦中約有92對在兩年內就這樣做了。[引證需要]

隨著年齡的增長，女性的生育能力會下降。對於35歲的女性，經過三年的嘗試，大約94％經常無保護性交的女性會懷孕。然而，對於38歲的女性，只有約77％。年齡對男性生育能力的影響不太明顯。[引證需要]

在英國接受體外受精（IVF）治療的人群中，大約有一半的生育問題是由於男性的問題導致的，而大約一半是由於女性的問題造成的。然而，大約五分之一的不孕症病例沒有明確的診斷原因。[73]

在英國，男性因素不孕症占不孕夫婦的25％，而25％仍然無法解釋。50％是女性原因，25％是由於無排卵和25％輸卵管問題/其他原因。[74]

在瑞典，大約10％的想要孩子的夫婦是不育的。[75]在這些病例的大約三分之一中，男性是因素，三分之一是女性是因素，而在剩下的三分之一中，不育症是兩個部分的因素的產物。

社會與文化

也許除了科幻小說中的不育之外，描繪輔助生殖技術情感鬥爭的電影和其他小說在2000年代後期首先出現了上升，儘管這些技術已經存在了數十年。[76]然而，以某種方式通過個人經驗與之相關的人數不斷增長，各種各樣的考驗和鬥爭都是巨大的。[76]

Pixar"s Up包含對延長生命蒙太奇的不孕症的描述，持續電影的前幾分鐘。[77]

其他個別例子涉及輔助生殖技術的個別子粒子

倫理

有一些與不孕症及其治療相關的倫理問題。

對於一些夫妻來說，高成本治療是無法實現的。

關於是否應要求健康保險公司（例如在美國）進行不孕症治療的辯論。

分配可在其他地方使用的醫療資源

胚胎在體外受精而不是在體內轉移的法律地位。（另見懷孕初期的爭議）。

Pro-life反對破壞未在體內轉移的胚胎。

由於多胎妊娠，早產和一系列健康問題之間的聯繫，體外受精和其他生育治療導致多胎分娩增加，引發道德分析。

宗教領袖對生育治療的看法;例如，羅馬天主教會將不孕症視為採用或使用自然療法（藥物，手術或周期製圖）的呼籲，成員必須拒絕輔助生殖技術。

由Y染色體上的DNA缺陷引起的不育症從父親傳給兒子。如果自然選擇是防止Y染色體上隨機突變的主要糾錯機制，那麼精子異常（特別是ICSI）男性的生育治療只會將潛在問題推遲到下一代男性。

許多國家都有處理生育治療方面的道德和社會問題的特殊框架。

其中最著名的是HFEA--英國的生育治療和胚胎研究監管機構。這是在Mary Warnock在20世紀80年代由一個詳細的調查委員會於1991年8月1日成立的

歐洲聯盟其他國家採用了與HFEA類似的模式。根據歐盟組織和細胞指令，每個國家都有自己的機構負責檢查和許可生育治療[78]

監管機構也在加拿大[79]和澳大利亞維多利亞州[80]中找到。

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