少年動脈化神經靜脈皮瓣修復尺側動脈和神經長缺損1例報告並文獻複習

概要

有證據表明神經皮瓣優於神經移植物以彌合長神經缺損。此外，動脈化神經靜脈瓣（ANVF）在此背景下具有超過傳統神經皮瓣的多種潛在優勢。本文描述了一例用動脈化神經靜脈皮瓣重建尺動脈和神經長缺損的病例，並對該主題進行了文獻綜述。一名16歲男孩右前臂遠端三分之一內側受傷刺傷。最初在患者被診斷患有屈肌腱肌和尺動脈段的另一個機構中觀察和治療患者。結紮動脈並縫合肌肉。四個月後，患者被轉介到作者的機構，抱怨尺神經損傷，以及手部疼痛和冷不耐受。體格檢查和輔助檢查支持尺動脈和神經完整切片的診斷。手術顯示尺骨動脈間隙8厘米，尺神經缺損5厘米。這些間隙通過包含腓腸神經和較小隱靜脈的ANVF流過。術後過程很順利。術後兩年，根據醫學研究委員會量表，患者在所有先前癱瘓的肌肉中恢復了正常的營養和M5強度。熱成像顯示右側尺骨血管區域有良好的灌注。ANVF可能是重建長尺神經和動脈缺損的快速，安全和有效的選擇。

縮略語

ANV法特氏化神經靜脈瓣 CNFF常規神經瓣

1.引言

上肢的血管和神經損傷相對頻繁（Jabaley，2006; Rosberg等，2005; Rosberg，2004; Slutzky，2006; Trehan，Model，＆Lee，2016）。然而，周圍神經修復後的功能結果遠非完美，特別是對於晚期修復或長神經缺損的情況（Dahlin，2006; Slutzky，2006; Trehan等，2016）。反過來，這往往導致受影響者永久和顯著的社會和經濟貶值（Broback等，1978; Dahlin，2006; Rosberg，2004; Rosberg等，2005）。

有越來越多的實驗和臨床證據表明神經皮瓣優於神經移植物以彌合長神經缺損（Trehan等，2016; Wood，Johnson，＆Myckatyn，2015）。事實上，與神經移植相比，神經皮瓣自神經轉移時起具有自身的血液供應，與神經移植相比，不太容易發生中心壞死，纖維化和組織學紊亂，神經移植最初依賴於擴散，隨後依賴於新生血管的生存（Desouches） et al。，2005; Sinis et al。，2009; Taylor＆Pan，2014; Terzis，Skoulis，＆Soucacos，1995; Trehan et al。，2016）。

大多數文獻提到「常規神經皮瓣」（CNF），也就是指在給定的動脈和靜脈蒂上帶蒂的神經節段。然而，CNF需要進行費力的解剖，有時因局部解剖學限制而無法抬高（Hong＆Taylor，2006）。為了規避這些局限性，1984年，Townsend和Taylor（1984）提出了一種新的方法來轉移僅在其伴隨靜脈上蒂的神經節段。在這些神經皮瓣中，至少有一條靜脈連接到受體部位的動脈，而至少一條其他靜脈排出皮瓣的靜脈血。這些皮瓣被命名為「動脈化神經靜脈皮瓣」（ANVF）（Townsend＆Taylor，1984）。然而，從那時起，在病例報告或小病例系列中，ANVF僅在臨床上報告了幾次（Casal等，2016）。

在本文中，作者描述了一個病例報告，其中使用ANVF對具有良好功能結果的十幾歲男孩進行複合長動脈和神經缺損的延遲重建。此外，作者對用於重建類似缺陷的ANVF的使用進行了文獻綜述。

2.案例報告

一名16歲的右撇子葡萄牙青少年在右前臂遠端三分之一的內側受到玻璃損傷，當時患者無意中被推向學校的窗戶。最初在患者被診斷患有屈肌腱肌和尺動脈段的另一個機構中觀察和治療患者。結紮動脈，用水平3/0Vicryl褥式縫合縫合肌肉。

四個月後，患者被送到作者的機構進行矯形和重建外科門診的觀察。患者抱怨右側尺神經區域的感覺減退和感覺異常。此外，患者在受影響的手中提到勞累性疼痛以及冷不耐受。體格檢查顯示尺側爪，伴有尺神經的內在手部肌肉癱瘓和消瘦（圖1）.1）。艾倫的測試顯示，當按壓手腕水平的橈動脈時，手部灌注不良。電神經病學與前臂遠端的慢性尺神經斷裂一致。

圖1

照片顯示術前外觀。A，右前臂遠端三分之一內側的瘢痕可見（箭頭）對應於損傷部位。B，手的比較顯示右手內在肌肉明顯萎縮，特別是在手掌內側區域。C，由於尺神經提供的內在肌肉萎縮，尺骨爪明顯

止血帶控制下病變的手術探查，顯示尺神經和動脈的中斷（圖（圖2A）.2A）。在使用手術放大環清除纖維組織並移除近端殘端的神經瘤後，尺骨動脈有8cm的間隙和尺神經的5cm缺損（圖22A）。

圖2

手術的照片。比例尺= 1厘米; Pr，近端; Lat，側面; An，前部。1，尺動脈的近端殘端; 2，尺動脈遠端殘端; 3，尺神經的近端殘端; 4，尺神經遠端殘端; 5，屈肌腓骨肌。將黃色血管環放置在腓腸神經的兩個末端分支周圍。將藍色血管環放置在較小的隱靜脈周圍。A，去除纖維組織和近端殘端神經瘤後尺骨神經血管束的術中觀察; B，解剖後原位小隱靜脈/腓腸神經靜脈皮瓣的觀察; C，在插入缺損之前的小隱靜脈/腓腸神經靜脈瓣的詳細離體觀察; D，在插入皮瓣並進行神經和血管吻合術後觀察動脈化的神經靜脈瓣

這些間隙通過從左下腿抬起的ANVF流動橋接（圖（圖2B）.2B）。該皮瓣由腓腸神經和較小的隱靜脈組成（圖（圖2C）.2C）。皮瓣包括腓腸神經的兩個分支，用於根據其前臂遠端水平的內部地形解剖結構重建尺神經（圖（圖2D2D和3））。假設運動部件位於內側，而感覺組件位於神經的外側（Davidge＆Boyd，2015; Wood等，2015）。尺骨動脈裂孔由瓣內包含的小隱靜脈的倒置段重建。因此，血流在ANVF是順向性的。在手術顯微鏡下用中斷的9/0尼龍針跡進行血管和神經吻合術。

在皮瓣的供體區域，在肌肉筋膜中形成一個小窗口後，將腓腸神經的近端殘端用6/0尼龍縫合線縫合到腓腸肌外側腹部。手術傷口在解剖層中閉合。手術時間為242分鐘。

手術後，患者的手腕被夾板固定15天，以防止最大程度的延長，從而對血管和神經修復造成過度緊張。允許患者在手術後立即走動並自由使用患者的手指。患者在手術後3天出院回家。術後，患者接受了為期一年的強化理療。患者定期在門診就診2年。手術後五個月，可以在手腕水平觀察到Tinel徵兆。由尺神經支配的內在肌肉在術後8個月開始顯示自主收縮。患者在手術後6個月內將尺寸方面的敏感性提高。根據醫學研究委員會量表，在最後一次隨訪時，患者恢復了所有先前癱瘓肌肉的正常營養和M5強度，即肌肉力量與對側觀察到的肌肉力量沒有差異（圖4A，C） ，d）.4A，C，d）。此外，根據這個量表，他的感覺恢復是在尺神經區域內的S3，即表面皮膚疼痛和觸覺敏感性的恢復而沒有過度反應（Wang，Sunitha，＆Chung，2013）。在最後一次手術後兩年，小魚際區域的兩點辨別力在第五指的手掌方面為5和7mm。此時，患者在供體區域出現相對不明顯的瘢痕，並且沒有肢體水腫（圖44E）。

圖4

手術後2年內接受者和供體區的外觀。A，上肢遠端方面的前視圖未顯示手部肌肉萎縮的跡象。B，前臂和手前部的紅外熱成像顯示右手尺側的良好灌注。C，前臂和手的後視圖顯示右手沒有尺骨爪，以及良好的手指外展。D，雙手的後視圖顯示足夠的手指內收。E，小腿和足部的後視圖在供體區域顯示相對不明顯的瘢痕（箭頭），以及沒有肢體水腫

自上次手術以來，患者在受影響的手中否認了冷不耐受或勞累疲勞。手術後兩年，用位於手上方25厘米處的FLIRE6相機進行上肢的熱成像檢查（Sheena，Jennison，Hardwicke，＆Titley，2013）。該檢查顯示整個包括右側尺骨血管區域的良好灌注的對稱模式（圖（圖44A））。

在最後一次手術後兩年，腦電圖確認了尺神經區域的神經再支配。

3.討論

奇怪的是，儘管可能有利，但在文獻中很少提及使用ANVF重建神經缺損（表1）（Casal等，2016）。Townsend和Taylor（1984）在1984年開創了這一領域的一篇開創性論文，描述了13例下肢屍體解剖，一隻比較神經移植物和ANVF的軸突伸長的灰狗的組織學研究，以及七例臨床病例。在該系列中，使用ANVF成功地重建了上肢和兩個面神經損傷的五個組合的神經和動脈缺陷（Townsend＆Taylor，1984）。第二年，顧等人。描述了14例臨床病例，其中使用ANVF重建了與血管損傷相關的長度超過10cm的上肢神經缺損（Gu，Wu，Zheng，Li，＆Xu，1985）。這些患者中的大多數都表現出良好的結果，儘管ANVF存在兩種血管血栓形成，並且在長期病變的患者中有兩例缺乏神經恢復（Gu等，1985）。自1989年以來，有多篇論文描述了使用與皮膚槳相關的ANVF同時重建神經和皮膚缺陷（Casal等，2016; Gu，Zhang，Chen，Yan，＆Cheng，1989; Hussmann，Bahr，Steinau， ＆Vaubel，1996; Rose，1989）。在同一年，羅斯等人。提出了一系列由內側腓神經和足背動脈組織製作的14個ANVF，它們有效地用於橋接與顯著局部纖維化相關的指神經缺損（Rose，Kowalski，＆Norris，1989）。

表格1

報告非常規灌注皮瓣的研究摘要，包括用於重建目的的神經

n，每個系列中的患者數量;M，男; F，女; AVF，動脈化靜脈皮瓣。

缺損部位和皮瓣供體部位：F，前臂; L，腿;Ft，英尺; HN，頭頸部; HF，手和手指; T，大腿。

缺陷起源：B，燒傷及其後遺症;I，感染; CM，先天性畸形; SC，瘢痕攣縮; Tr，創傷;Tu，腫瘤;O，其他人。

皮瓣組成：nv，神經和靜脈; s，皮膚及其附屬物和皮下組織; sb，皮膚和骨骼; sc，皮膚和軟骨;sne，皮膚和神經; st，皮膚和肌腱; stnb，皮膚，肌腱，神經和骨骼。

併發症：AR，吻合術修訂; FTN，全層壞死;I，感染; MN，邊緣壞死; SpN，淺表壞死。

從那時起，已發表多篇論文，描述幾乎所有解剖學區域中ANVF的使用。其中最大的一系列描述了使用幾個ANVFs來同時重建上肢的複合血管和神經缺損，或者在臂水平近側發生，或向遠側在手指水平（哈斯曼，巴爾，羅素，Steinau，＆Vaubel， 2003; Woo等，2007; Yan等，2012）。在ANVFs的組合物多種變型進行了介紹，包括腱（Karacalar＆奧茲坎，1994; Woo等人，2007。），深筋膜（Liu等人，2014。），骨（哈斯曼等人，1996; Patradul，Ngarmukos ，Parkpian，＆Kitidumrongsook，1999），和/或指甲複合物（Patradul等，1999）。然而，只有少數作者報道過使用類似於本文所述的ANVF來重建前臂水平的動脈和神經缺損（Bullocks，Naik，Lee，＆Hollier，2006; Casal等，2016; Townsend＆Taylor，1984; Woo等，2007）。此外，所有這些重建都是在成年人中進行的。因此，就作者所能確定的而言，這是ANVF用於重建兒科患者複合長神經和動脈缺損的第一份報告。證明這一點的一個原因可能是大多數國家兒童和青少年的血管和神經損傷越來越少（Ciaramitaro等，2010; Lad，Nathan，Schubert，＆Boakye，2010）。此外，這些病變通常與其他結構的損傷相關，即外皮系統，強制伴隨肌肉和/或皮瓣的皮瓣重建伴隨的組織損傷。最後，由於對生理學的理解不完全，ANVF通常不是大多數外科醫生的第一個重建選擇（Casal等，2016; Trehan等，2016）。

與CNF相比，ANVF作為該患者使用的一種，具有顯著的優點，即由於淺表靜脈與淺表神經的持續接近而易於抬高和定製（Taylor＆Pan，2014; Trehan等，2016） 。此外，在這種情況下使用的ANVF的結構也允許同時重建尺骨動脈和神經（圖3）.3）。包括腓腸神經的兩個末端分支使得能夠以軀體方式重建尺神經。眾所周知，在前臂的遠端方面，尺神經由位於尺骨背側皮膚分支和橈放置的手掌感覺組件之間的運動分支組成（Davidge＆Boyd，2015）。這種地形神經重建可能在患者提出的完全恢復中發揮了重要作用。這與通常在尺神經重建中觀察到的不良結果形成鮮明對比，即使在上肢的遠端部分也是如此（Barrios，Amillo，de Pablos，＆Canadell，1990; Meek，Coert，＆Robinson，2005; Taylor＆Pan，2014; ; Trehan等，2016）。然而，作者必須承認，導致良好功能結果的因素之一是患者的年齡（Trehan等，2016）。

圖3

用於橋接長動脈和神經缺損的小隱靜脈/腓腸神經靜脈瓣的組成和血管結構的示意圖。箭頭表示血流方向。1，尺動脈的近端節段; 2，尺動脈遠端; 3，小隱靜脈處於倒置位置，用於橋接血管間隙; 4，尺神經的近端殘端; 5，尺神經遠端殘端; 6，腓腸神經索用於尺神經的軀體重建

手術後5個月，患者手腕水平呈現正面的Tinnel徵象。粗略地，這對應於1.3mm /天的平均軸突生長（即，最快的軸突在約150天內延伸約200mm）。該值類似於在患者年齡的神經移植物和常規神經皮瓣的理想條件下通常報道的值（Boyd＆Fox，2015; Sulaiman＆Gordon，2013; Wilbourn，2015）。事實上，據估計，在最佳修復條件下，軸突生長可以以每天1-3毫米的速度發生（Boyd＆Fox，2015; Sulaiman＆Gordon，2013; Wilbourn，2015）。

與其他作者所描述的相似，在該患者中未觀察到顯著的供體部位發病率。

CNF通常被認為優於神經移植物，用於重建長而粗的神經缺損，特別是在相對缺血的區域，例如放療後，廣泛創傷後的強烈纖維化或在先前深度燒傷的特定情況下（D"Arpa等， 2015; Taylor＆Pan，2014; Trehan等，2016; Wood等，2015）。然而，ANVF在這些情況下的效用仍然基於稀缺的實驗數據，軼事案例報告和小案例系列。本案例報告中獲得的良好結果為使用ANVF重建青少年長神經缺損提供了支持。儘管如此，還需要進一步的實驗和臨床研究來證實或駁回這些發現。

總體而言，該病例報告表明，動脈化腓腸神經/小隱神經靜脈瓣可能是一種快速，安全，有效的選擇，可以重建青少年前臂的長尺神經和動脈缺損。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！