武漢協和腎移植手術再創新「低」?1.3公斤夭折早產兒捐腎助患者重生

「取腎」後，協和醫院腎移植團隊為「小兒腎臟」進行修剪。 攝影：金時星

近日，一位特殊的患者張女士（化姓）來武漢協和醫院複查。大約1年前，她在協和腎移植團隊的幫助下，接受了1.3公斤小兒雙供腎移植手術。據悉，1.3公斤體重小兒供腎是目前全球報道的最小體重供體。這例腎移植手術的成功，意味著我國器官移植不斷突破供體最小體重的限制，大大拓展了供腎來源。

1.3公斤嬰兒小腎臟「住進」成人體內

今年47歲的張女士家住江西省都昌縣，去年上半年，她被診斷出尿毒症，需要進行長期的血液透析治療。「尋找到合適的腎源並接受腎移植我才能活下來。」張女士表示。幸運的是，通過「中國人體器官分配與共享系統」，她獲得了相匹配的供體，但卻是體重僅有1.3公斤的小兒腎臟供體。

「嬰兒腎臟這麼小，移植到成人體內管用嗎？」面對張女士的疑惑，協和腎移植團隊王振迪教授解釋，腎臟移植到成人體內後，有一個生長過程。因為嬰兒腎臟尚在發育階段，剛開始植入成人體內，它的功能可能不夠，需要時間來發育、代償。但是經過實際觀察，小兒供腎後在成人體內會「加速發育」，一般2-3年時間便能長成成人腎臟大小。在初始階段，經過身體檢查，如有需要可以進行短期透析來排毒。

「實際上，小兒供腎移植給成人受者後，還需要對腎臟的生長速度加以控制，切忌拔苗助長。如果生長速度過快，可能會導致出血，血尿蛋白尿，甚至移植腎破裂。」王振迪教授強調，初始植入的「小腎臟」功能只相當於成人的1/12，但「小腎臟」會快速生長，1年左右就相當於正常人1/2的功能。

2018年7月，經過「取腎-修腎-植入」3個環節，張女士成功接受了僅有3-4厘米長的「小腎臟」。經過1年再來複查時，這來之不易的「小腎臟」一顆長成6.9厘米，另一顆長成7.6厘米，接近成人腎臟（約10厘米左右）大小。

經過「取腎-修腎-植入」3個環節，協和醫院泌尿外科王振迪教授團隊成功為張女士植入僅有3-4厘米長的「小腎臟」 攝影：金時星

小兒供腎手術難點在哪兒？什麼保證手術成功？

「是什麼保證小兒供腎的成功？」王振迪教授表示，近年來，武漢協和醫院腎移植團隊在擴大供腎來源方面作了深入探索，其中對於極低體重小兒供體的腎臟利用，不論是在手術方式還是術後管理上均積累了大量經驗。

王振迪教授解釋，小兒供腎移植之所以困難，一是因為腎臟體積小，其血管、輸尿管纖細，導致手術困難，且術後容易發生栓塞、漏尿等併發症；二是因血壓等內環境的劇烈改變，導致術後管理困難；三是低體重小兒供腎因為發育尚未完善，除了與受者體內環境不太匹配外，對排斥反應、藥物毒性等耐受程度也與成人供腎有差別，而且供者體重越小，移植腎功能恢復越緩慢。因此，成功施行低體重小兒供腎移植，面臨的挑戰來自多方面因素。

「移植時，小兒腎臟的血管口徑對不上怎麼辦？」王振迪教授表示，在「取腎」下來進行「修腎」時，會將腎臟的重要組織，包括動脈、靜脈、輸尿管等暴露出來，以利於吻合。新生兒腹主動脈的口徑相當於正常成人腎動脈的口徑。因此，和成人供腎不同，小兒供腎移植時，是用供者口徑較大的腹主動脈、下腔靜脈與受者吻合的。「相當於搭了個橋。」王振迪教授強調。

對協和醫院腎移植團隊來說，張女士的手術無疑是一個不小的挑戰。首先，在手術方式上，團隊獨創了新的手術方式，目前已成熟穩定，鮮有外科併發症發生；其次，在圍手術期管理上，與大多數施行小兒供腎的腎移植機構不同，協和醫院腎移植團隊不常規使用抗凝或者抗血小板藥物，減少了出血併發症。他們根據臨床經驗，反覆探索，提出了術後血壓的控制標準。

「術前、圍手術期、術後整個流程的系統管理非常關鍵。」王振迪教授介紹，因為供體和受者體重、血壓等指標存在巨大差異，避免高灌注損傷，貫穿整個流程。因此，術前應選擇血壓合適的受者，圍手術期要盡量擴大靜脈流出道，術後則要嚴格控制血壓，出院後也必須嚴密觀察蛋白尿、血尿情況。

腎移植手術再創新「低」給尿毒症患者帶來新生希望

「1.3公斤是目前世界上報道的最小體重供體。」王振迪教授告訴記者，繼2015年完成最低體重（2.3公斤）供腎成人腎移植後，供體體重再創新「低」，不斷突破極限。

據悉，2015年12月，協和醫院腎移植團隊進行了醫院首例小兒供腎移植，供體體重只有2.3公斤。如今，當時只有29歲的患者，功能完全正常，工作生活完全正常。而在近4年時間裡，協和醫院團隊已完成類似手術30例，其中2.5公斤以下小兒供腎移植6例。

王振迪教授表示，一般而言，成人腎臟作為供體移植，一個成人患者只需一顆腎臟便能滿足身體基本的代償需求。但是，「小兒供腎」不同，因為體積小，小兒腎臟通常為「雙腎」移植給一個受者。移植成功後，通過2-3年的發育，腎臟長成正常人大小後，便相當於植入兩顆腎，有更好的代償功能。

據了解，目前制約腎移植髮展的主要瓶頸是供腎來源的短缺，極低體重小兒供腎的開展和推廣有助於緩解這種壓力，給予更多尿毒症患者以新生的希望。

背景資料：

根據有關資料，我國尿毒症患者從2011年的27.60萬人增長到2016年的50.10萬人，我國尿毒症患者數量持續上升。而常規的血液透析治療效果有限，尤其是長期血液透析治療後，患者會出現一系列複雜的併發症。進行腎臟移植，是挽救患者生命，提高患者生命質量的最後手段。雖然近年來國家大力推行公民器官捐獻，但供腎數量仍遠遠不能滿足龐大的尿毒症人群需求。近年來，武漢協和醫院腎移植團隊在擴大供腎來源方面做了深入探索，其中對於極低體重小兒供體的腎臟利用，不論是在手術方式還是術後管理上均積累了大量經驗。繼2015年完成最低體重（2.3kg）供腎成人腎移植後，供體體重再創新低，不斷突破極限。

國外5kg以下小兒供腎一般很少作為移植來源。據文獻檢索，1.3kg是目前世界上報道的最小體重供體。小兒供腎移植之所以困難，一是因為腎臟體積小，其血管、輸尿管纖細，導致手術困難，且術後容易發生栓塞、漏尿等併發症；二是因血壓等內環境的劇烈改變，導致術後管理困難；三是低體重小兒供腎因為發育尚未完善，除了與受者體重內環境不太匹配外，對排斥反應、藥物毒性等耐受程度也與成人供腎有差別，而且供者體重越小，移植腎功能恢復越緩慢。因此成功施行低體重小兒供腎移植，面臨的挑戰是來自於多方面的，不僅僅限於手術本身。

對協和醫院腎移植團隊來說，這兩例手術也無疑是一個不小的挑戰。

首先在手術方式上，團隊在嘗試、總結、吸收國內外同類手術的經驗教訓後，獨創了新的手術方式，目前已成熟穩定，鮮有外科併發症發生。

其次，在圍手術期管理上，與大多數施行小兒供腎的腎移植機構不同，協和醫院腎移植團隊不常規使用抗凝或者抗血小板藥物，減少了出血併發症。他們根據臨床經驗，反覆探索，提出了術後血壓的控制標準，同時，在術後護理和管理上，也摸索出了一套行之有效的方法，如，延遲下床概念，要求病人延長靜卧至14天。

據王振迪教授介紹，如同其他類型腎移植一樣，小兒供腎移植受者術前、圍手術期、術後的全程管理非常有必要，也有其特殊性。因為供/受者體重和血壓等指標的巨大差異，如何避免高灌注損傷，貫穿管理全程。術前選擇血壓合適的受者，圍手術期盡量擴大靜脈流出道，術後嚴格控制血壓，出院後嚴密觀察蛋白尿、血尿情況。

目前，協和醫院腎移植團隊正在總結成功經驗，努力將其推廣至更大範圍，造福更多病人。

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