複雜的區域性疼痛綜合征｜腦卒中偏癱患者肩手綜合征的疼痛康復

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文 | 郭凱雯 張康 張思遠

概述

複雜區域疼痛綜合征（Complex regional pain syndrome，CRPS）I型和II型是神經性疼痛疾病，其發展為對創傷性病變或神經損傷的誇大反應，通常影響四肢，或作為中風，脊柱病變等遠期預後過程的後果。

中風後上肢的CRPS被稱為肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）。SHS的發病和嚴重程度似乎與卒中的病因，運動缺陷的嚴重程度和恢復、痙攣和感覺障礙有關。另一個重要的病因是盂肱關節半脫位。

該疾病的病理生理學尚不清楚。據推測，局部神經源性炎症是CRPS初始階段存在的水腫，血管舒張的基礎，導致髓質興奮性增加（中樞致敏）。另一個重要因素是中樞神經系統的重組，特別是影響了初級軀體感覺皮層。交感神經的核心作用目前存在疑問。

中風後CRPS的診斷似乎比其他病理情況更複雜，癱瘓的上臂經常出現疼痛，水腫，熱量和觸覺改變以及輕度營養不良的皮膚。治療可以是非藥理學的，藥理學的，心理療法，局部麻醉，神經調節和交感神經切除術。

在任何情況下，幾乎沒有證據支持通常用於治療或預防CRPS-SHS的干預措施的有效性。有效治療的關鍵無疑在於一個專業的多學科團隊，團隊通過協調和激勵，並通過個性化治療來治療疾病。

肩手綜合征又稱反射性交感神經營養不良綜合征，是腦血管病偏癱常見的併發症之一，常於腦血管意外發病後1-3個月內發生。患者主要表現為肩關節及手部腫痛、活動受限或伴有皮色改變。一般分為III期，I期肩手綜合征患者持續約3-6個月，此時如果沒有及時發現並採取有效治療，會很快轉入II期、III期，一旦進入III期，將無法控制病情，可能落下終身殘疾。

• 為什麼偏癱患者會出現肩手綜合征呢？

一般認為其發生機制是腦血管病後皮質和皮質下部或傳導束受損，引起血管運動神經麻痹，導致局部水腫；一種突然的機械性原因引起原發性水腫或創傷後繼發性水腫，而肌肉泵的作用減弱，不能消除水腫，水腫、疼痛、關節活動受限及交感神經系統的作用隨後形成惡性循環促成肩手綜合征的發生。

• 肩手綜合征表現

肩手綜合征主要表現為患者患側肘、肩、手指疼痛，手指僵硬、多汗、皮膚顏色以及溫度受到影響而改變，患者的關節活動也受到阻礙。

• I期：急性期，肩部疼痛、活動受限，常伴指、腕關節的疼痛；手指大多保持輕度屈曲位，且屈曲的可動範圍受限；手部腫脹、皮膚潮紅、皮膚溫度增高等血管運動性改變；腕關節活動尤其是屈曲時疼痛加重。

• II期：營養障礙期，肩手部疼痛、腫脹、活動受限癥狀持續或加重然後逐漸減輕，手及上肢皮膚菲薄、皮膚溫度降低；手部小肌肉明顯萎縮,手掌筋膜肥厚。

• III期：肩手部疼痛減輕或消失，手部血管運動性改變消失，而肌肉萎縮明顯，形成攣縮畸形；但不典型的形式也可只表現為其中的某一期或受累的肢體遠端或近端的某一部分。

診斷

• 肩部靜止或活動時出現疼痛；

• 手和腕部水腫；

• 手部血管舒縮功能改變（皮膚表面變紅，皮溫升高）

• 腕、掌指關節、指間關節觸痛。

上述肩和手的癥狀全部出現為臨床確定的肩手綜合征,若僅有手部癥狀而肩部不受累或僅出現手部腫脹伴掌指關節和/或腕部觸痛為臨床可能的肩手綜合征。

疼痛的產生

目前，腦卒中後SHS的疼痛機制尚未明確，主要涉及區域性神經(組織)炎症假說和中樞的異常感覺整合等。研究發現，肩手綜合徵發生後。腦幹網狀結構下行抑制系統對軀幹投射系各水平均有抑制作用。神經損傷後這種緊張性抑制作用減弱，長時期疼痛使軀體感覺系統對疼痛敏感性升高，而脊髓中P物質釋放可致前角細胞長時間去極化。皮質電位變化均可使SHS影響患肢乃至健肢運動功能恢復。

針對疼痛引起的病理改變，我們在設計手法康復時，一方面維持正常的關節活動度，另一方面，所有運動均在不引起疼痛的前提下進行。

療效評定標準

• 《腦卒中的康複評定和治療》療效評定

  治癒：關節疼痛消失，主動、被動活動達正常範圍，無痛感，水腫消失，無手的肌肉萎縮。

  顯效：關節疼痛減輕，關節活動輕度受限，水腫基本消失，手的小肌肉萎縮不明顯。

  有效：關節疼痛稍好轉，關節活動受限明顯，仍有水腫，手的小肌肉萎縮不明顯。

  無效：患者體征、癥狀沒有明顯的改善，手部肌肉的萎縮現象逐漸加重，關節活動受到很明顯的限制。

• 標準化（量化）評估採用休息狀態視覺模擬評分(resting state visual analogue scale，R—VAS)和被動運動視覺模擬評分(passive movement state visual analogue scale，P—VAS)評定患者上肢的疼痛感受；

• 骨掃描

卒中後複雜區域疼痛綜合征的三期骨掃描結果被解釋為正常，排除CRPS和複雜區域疼痛綜合征（CRPS）。箭頭指的是受影響的一側。

• 超聲檢查和干預

在卒中後CRPS的臨床診斷後也進行超聲檢查。通過使用5至12 MHz（Voluson i; GE，WI）線性陣列換能器進行超聲研究，以評估腕部疼痛和腫脹。

要求患者前臂內旋，手腕腱鞘的橫截面面積（CSA）在尺骨莖突遠端水平測量，並直接由沿回聲邊界連續跟蹤計算。使用無菌技術將1mL的40mg曲安西龍注射到腱鞘中。

康復治療目標

減輕疼痛和水腫促進患者上肢功能、手功能、手指功能、日常生活活動能力（ADL）的康復

治療計劃

• 體位擺放

無論患者處於何種體位，均要注意良肢的正確擺放，避免長時間手下垂，避免腕部屈曲，減輕及消除患者手部的腫脹。保證患者每天 24 小時腕關節背屈，手指伸直並外展。如果患者患手腫脹明顯，可採用上翹夾板使腕關節保持背屈位，以利於靜脈迴流。

坐位時，其上肢要置於前面的桌子上，保持腕關節背屈。當患者坐輪椅在醫院內活動時，應在輪椅上放一桌板，或保證患者的手不懸垂在一邊。仰卧位時，患者患側肩胛骨下方要墊上枕頭，患側的下肢也要墊上枕頭，掌心向上，呈伸展狀；患者的患側上肢也要伸直有支撐，保持掌心向前伸位；患側卧位時，患者的患側上肢要伸直、掌心向健側、肩胛骨要前伸。

早期應適當應用肩弔帶，以防肩關節脫位，並應防止肩關節的過度牽拉。

• 壓迫性向心纏繞、肌肉效貼

對腫脹的手指可採用向心性壓迫纏繞法，通常是用直徑 1-2mm 的線由遠端向近端纏繞手指，纏繞開始於指甲處，並作一小環，然後快速有力地纏繞至指跟部不能纏繞為止，纏完後治療師立即從指端繩環處迅速拉開纏繞的線繩。從拇指開始，每個手指都纏一遍，最後纏繞手掌。該方法簡便安全。

減輕肩部疼痛貼法：採用X 型貼布(自然拉力)；擺位為站立位，患肩自然下垂， 內旋位，屈肘90度，前臂旋前，用健手托住患手；中部錨固定於肩部疼痛點，尾向兩端延展

減輕手部水腫促進腕伸肌群收縮的貼法：採用爪型貼布(自然 拉力)；擺位為坐位或仰卧位，手臂旋前放於治療床上，手腕懸於床緣，腕自然屈曲位；錨在肱骨外上髁， 沿腕伸肌群延展，尾從手背延展繞過指間。以上貼扎一次持續3天，2次之間休息1日，持續3周，共進行6次貼扎。

• 運動治療

一旦生命體征穩定，立即開始進行床上適當的被動和主動運動，尤其是肩關節外展、外旋和腕、指關節屈伸。鏡像運動被認為是一種有效的治療方法。

（1）主動運動

治療中儘可能讓患者做主動運動，即使手完全癱瘓，也應結合有主動功能的肌肉進行鍛煉。例如讓患者仰卧或者坐位，上肢保持上舉，但上舉應維持不超過90度的範圍，往往能刺激伸肘肌活動。肌肉收縮為減輕水腫提供了良好的泵的作用。

任何可以刺激患肢功能恢復的活動，特別是抓握活動，都可以應用，如在治療師幫助下擰毛巾，抓握木棒再放鬆。在疼痛和水腫消除之前，不要做伸肘負重練習，這些活動可促進綜合征的發生。應避免任何能誘發疼痛的活動和體位。

（2）被動運動

小心地進行肩關節的被動運動可以防止出現肩痛，手和手指的被動活動也應該非常輕揉，不應引起疼痛。在手水腫時，治療量要適當控制，治療師應在患者仰卧位，上肢上舉有利於靜脈迴流的情況下進行活動。水腫減退，疼痛減輕後關節活動度會很快恢復

• 作業治療

根據患者功能障礙的程度、性質以及範圍，進行功能性作業訓練，比如：磨砂板、木釘盤、套彩牌、功率自行車、滾筒等等。

• 物理治療

（1）冰療冰與水按 2：1 混合後放入容器內，將患者的手浸泡 3 次，兩次浸泡之間有短暫的間隔，治療師的手一起浸入，以確定浸泡的耐受時間。該方法可以消腫、止痛、緩解痙攣，但應注意避免凍傷和血壓升高。

（2）冷水-溫水交替浸泡法

可有效促進血管收縮以及微擴，改善交感神經的緊張性。取50度的溫水一盆，另外10度左右的冷水一盆，先將患手放在溫水裡浸泡10-15 min，拿出來放在冷水裡浸泡10min，照此方法，每天早晚各一次。

（3）物理因子療法

經皮神經電刺激、光療、超聲波療法、溫熱磁場治療、電反饋治療、氣壓治療，以及早起矯形器等等，都具有良好的治療效果。

經皮神經電刺激的應用

（4）TENS是一種經典、無創的鎮痛方式

作用機制：TENS可促進中樞神經系統內源性鎮痛物質的釋放，發揮鎮痛作用，同時長時間的刺激引起的肌肉擠壓使得血液循環加快，局部水腫減輕，致痛物質也隨血流被帶走。

治療方法：將貼片置於疼痛部位，強度為20Hz左右。

• 藥物治療

（1）類固醇激素和非甾體類抗炎葯；

（2）鈣通道拮抗劑；

（3）興奮性谷氨酸（NMDA）受體拮抗劑和γ-氨基丁酸（GABA）受體興奮劑；

（4）其他還有α-神經節阻滯劑、抗驚厥藥物、神經安定藥物、降鈣素等。

• 中醫療法

（1）中藥熏洗：將藥物直接作用於患部，熱能使皮膚腠理疏鬆，藥物更加有效地通過皮膚黏膜吸收，深入肌表腠理、臟腑、通過藥物和溫熱雙重作用，達到活血化瘀、調和氣血、通脈止痛的療效，並避免內服藥物對胃腸的刺激。

（2）針灸療法：疏通經絡，調理氣血，減少患肢水腫和疼痛。根據患者病情需要，在毫針針刺基礎上靈活採用溫針、電針、火針、穴位注射等方法。

• 神經阻滯及手術方法

交感神經封閉和切除被認為是目前治療肩手綜合征最有效的方法之一。交感神經阻滯方法包括星狀神經節阻滯和外周交感神經阻滯，常用藥物有0.2%利多卡因和布比卡因混合液，胍乙啶、利血平也有良好療效。

經交感神經阻滯等非手術治療效果不佳者可考慮交感神經切除術，包括藥物性切除（主要用6%碳酸和50%乙醇促使神經變性，中斷交感神經衝動）和手術切除。

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